Besplatni newsletter

Svakodnevno biramo najzanimljivije za vas i šaljemo. Prijavite se!

Ozljede i oštećenja

Uganuće gležnja

Objavljeno 25.03.2010.
Doc. dr. sc. Ivan Bojanić, dr. med., specijalist ortoped
Iako nakon uganuća gležnja možemo imati čitav raspon ozljeđivanja i to od neznatne ozljede ligamenata zgloba pa sve do kompliciranih unutarzglobnih prijeloma, ipak je najčešće riječ o ozljedi ligamenata i to najčešće o ozljedi lateralnog ligamentarnog kompleksa gležnja. S obzirom na jačinu ozljede i posljedičnu ozljedu sveza lateralnog kompleksa gležnja razlikujemo tri stupnja ozljede, a to su istegnuće, djelomično puknuće te potpuno puknuće (lat. ruptura) sveze.
Uganuće gležnja

Anatomske osobitosti

Gležanjski zglob jest zglob koji povezuje donje krajeve goljenične i lisne kosti gležanjskom kosti i prenosi težinu čitava tijela na zglobove i svodove stopala.

Gležanjski zglob (lat. articulatio talocruralis) jest zglob koji povezuje donje krajeve goljenične (lat. tibia) i lisne kosti (lat. fibula) s gležanjskom kosti (lat. talus) i prenosi težinu čitava tijela na zglobove i svodove stopala. S medijalne strane gležnja razapeta je medijalna pobočna sveza (lat. lig. collaterale mediale ili lig. deltoideum) koja je nalik na grčko slovo delta (Δ). Vrh se veže na vršak goljenične kosti, a fibrozne se niti lepezasto šire do gležanjske, petne (lat. calcaneus) i čunaste kosti (lat. os naviculare). Lateralnu stranu zgloba pojačava lateralna pobočna sveza (lat. lig. collaterale laterale) koja ima tri dijela: prednju i stražnju talofibularnu svezu te kalkaneofibularnu svezu. Prednja talofibularna sveza (lat. lig. talofibulare anterius) postavljena je vodoravno od prednjeg ruba lisne kosti do vanjske strane vrata gležanjske kosti, kalkaneofibularna sveza (lat. lig. calcaneofibulare) ide s vrška lisne kosti do vanjske strane petne kosti, dok stražnja talofibularna sveza (lat. lig. talofibulare posterius) polazi sa stražnjeg ruba lisne kosti i veže se na vanjsku kvržicu stražnjeg nastavka gležanjske kosti.

Uzroci nastanka

Mehanizam nastanka ozljede ligamenata lateralnog kompleksa jest inverzija stopala (zavrtanje stopala prema unutra) uz napomenu da je gležanj u tom trenutku najčešće u položaju plantarne fleksije (to je položaj koji zauzimamo prilikom stajanja na prstima). Do te situacije dolazi kada sportaš prilikom doskoka doskoči na vanjski rub stopala ili na nogu drugog igrača ili pak pri nagloj promjeni smjera tijekom trčanja, dok u svakodnevnom životu najčešće dolazi do te situacije prilikom silaska s veće visine, primjerice kada se promaši stuba prilikom silaska. Pri tome se obično ozljedi prednja talofibularna sveza, dok u težim slučajevima budu ozlijeđene i druge sveze.

Podložnost ozljedi

Ozljeda lateralnog ligamentarnog kompleksa gležnja jest najčešća sportska ozljeda, koja čini i do 25% svih sportskih ozljeda. No, do te ozljede dolazi i pri svakodnevnim aktivnostima pa ne treba čuditi podatak da se u SAD-u svakodnevno zbog te ozljede javlja oko 23 000 ljudi liječniku. Istraživanje provedeno u skandinavskim državama potvrđuje tako veliku incidenciju i prema tom izvješću između 7 i 10% bolesnika pregledanih u hitnom prijemu dolazi upravo radi uganuća gležnja.

Simptomi

Istegnuće jest najblaži stupanj ozljede pri čemu je uvijek riječ o istegnuću prednje talofibularne sveze. Ozljeđenik se žali na blagu bol na pritisak i to najčešće na polazištu sveze na lisnoj kosti, a javlja i blažu bolnost prilikom kako aktivnih tako i pasivnih pokreta gležnja. Može potpuno opteretiti stopalo prilikom hoda uz pojavu samo blaže bolnosti. Prisutna je manja oteklina gležnja.

Drugi stupanj ozljede karakterizira puknuće prednje talofibularne sveze te djelomično puknuće kalkaneofibularne sveze. Ozljeđenik se žali na bol u mirovanju te na njeno izrazito pojačanje pri izvođenju kako aktivnih tako i pasivnih pokreta. Ta bol znatnije onemogućuje normalan hod. Prisutna je veća oteklina zgloba uz vidljive ekhimoze i hematom.

Treći stupanj ozljede karakterizira potpuno puknuće prednje talofibularne sveze i kalkaneofibularne sveze, a katkad je prisutno i djelomično puknuće stražnje talofibularne sveze kao i zglobne čahure. Bol je tako snažna da onemogućuje hod, a izrazito se pojačava i pri samom pokušaju pokreta zgloba. Valja istaknuti značajno ograničenje pokretljivosti zgloba zbog velike otekline zgloba i hematoma.

Samopomoć

Treba primijeniti postupak uobičajen za zbrinjavanje akutnih sportskih ozljeda, a njega je najlakše upamtiti prema mnemotehničkoj izvedenici - RICE.

Valja potražiti liječničku pomoć. Do dolaska liječniku samopomoć valja biti usmjerena na smanjivanje boli i otekline te zaštiti gležnja od daljnjeg ozljeđivanja. U tu svrhu treba primijeniti postupak uobičajen za zbrinjavanje akutnih sportskih ozljeda, a njega je najlakše upamtiti prema mnemotehničkoj izvedenici - RICE (engl. R: rest - odmor, pošteda; I: ice - led, hlađenje; C: compression - kompresija; E: elevation - elevacija, podizanje). Hlađenje se primjenjuje s ciljem smanjivanja reakcije tkiva na traumu pri čemu je osobito koristan i važan učinak hlađenja na smanjivanje otekline i sprečavanje formiranja hematoma. Osim toga, hlađenjem se i ublažava bol. Led se uvijek primjenjuje preko sloja suhe tkanine (gaze, ručnika ili sl.) i to ne duže od desetak minuta.Važno je naglasiti da se hlađenje mora ponavljati svaka dva do tri sata tijekom dana (ne za vrijeme sna) i to tijekom 72 sata od ozljeđivanja.

Osnovni cilj kompresije jest proširiti hematom na veću površinu čime se poboljšavaju uvjeti resorpcije. Kompresija se najčešće čini elastičnim zavojem pri čemu valja voditi računa da se zavoj omota od korijena prstiju stopala do iznad sredine potkoljenice, da pritisak zavoja bude ravnomjeran te da pritisak ne ometa cirkulaciju. Elevacija, tj. postavljanje ozlijeđenog ekstremiteta za otprilike 10 do 25 cm iznad razine srca uz napomenu da ekstremitet treba biti postavljen na čvrsti oslonac, ima za cilj olakšati vensku i limfnu drenažu i time omogućiti smanjenje otekline te resorpciju hematoma.

Dijagnostika i liječenje

Već tijekom inicijalne etape liječenja ozljeđenika valja uputiti da provodi vježbe za održavanje pokretljivosti zgloba, a od velike je važnosti i potreba za što ranijim započinjanjem opterećivanja ozlijeđene noge i to isprva uz pomoć podlaktičnih štaka.

Na početku pregleda liječnik uvijek pridaje značajnu pozornost bolesnikovu iskazu o nastanku ozljede, a potom kliničkim pregledom procjenjuje slijedeći princip pravila koji se nazivaju "Ottawa ankle rules" je li potrebno načiniti rendgensku snimku gležnja i/ili stopala. Pri kliničkom pregledu zbog toga palpira i lisnu i goljeničnu kost i to osobito pomno stražnji rub te vršak, kao i osnovicu V. kosti donožja te čunastu kost stopala. Nakon toga liječnik testovima procjenjuje je li prilikom ozljeđivanja došlo i do ozljede vezivnog spoja goljenične i lisne kosti (lat. syndesmosis tibiofibularis) ili čak do posebnog tipa prijeloma gornjeg kraja fibule koji se naziva "Maisonneuve fracture".

Na kraju pregleda liječnik ispituje stabilnost gležnja s dva testa - testom prednje ladice kojim procjenjuje integritet prednje talofibularne sveze te tzv. "talar tilt testom" koji se naziva i "inversion stress test" i kojim procjenjuje integritet kalkaneofibularne sveze. Valja istaknuti da točnosti procjene jačine ozljede pridonosi i ponovni pregled ozljeđenika i to tri do pet dana nakon prvog pregleda.

Danas je osnova liječenja ligamentarne ozljede gležnja tzv. funkcionalno liječenje i smatra se da u liječenju nema mjesta dugotrajnoj imobilizaciji zgloba. Naime, imobilizacija može rezultirati ograničenjem pokretljivosti (kontrakturom zgloba), atrofijom mišića potkoljenice i stopala te gubitkom propriocepcije. Ipak valja istaknuti potrebu činjenja longete od sadre ili plastičnih materijala svim bolesnicima odmah nakon ozljede i to radi sprečavanja tendencije bolnog i otečenog gležnja da postavi stopalo u ispruženi položaj i to tako da bude još i blago uvrnuto prema unutra, a taj položaj ne samo da postavlja već ozlijeđene ligamente u loš položaj za cijeljenje nego značajno usporava dobivanje punog opsega pokreta.

Nakon prvih 72 sata tijekom kojih se ta longeta može nositi čitavo vrijeme ona se tijekom daljnjeg liječenja koristi samo tijekom noći. Naime, nakon tog vremena se zglob tijekom dana zaštićuje ortozom koja omogućuje kretnje stopalom prema gore i dolje, ali ne i u stranu čime se daje poticaj i poboljšava proces cijeljenja ligamenata. Najbolje rezultate daje nošenje ortoze ispunjene zrakom ili gelom, a takav princip liječenja se može provesti i ako ozljeđenik nosi ortozu za gležanj na vezivanje.

Već tijekom inicijalne etape liječenja ozljeđenika valja uputiti da provodi vježbe za održavanje pokretljivosti zgloba, a od velike je važnosti i potreba za što ranijim započinjanjem opterećivanja ozlijeđene noge i to isprva uz pomoć podlaktičnih štaka.

Cilj druge etape liječenja, koja u pravilu započinje oko tjedan dana nakon ozljede i koja obično traje oko tri tjedna jest dobivanje punog opsega pokreta te započinjanje provođenja vježbi jačanja mišića aktivnih stabilizatora zgloba od kojih su najvažniji peronealni mišići te započinjanje provođenja vježbi propriocepcije na balansnoj dasci i to isprva obavezno na obje noge.

Tijekom treće etape, koja obično traje oko tri tjedna prelazi se s izvođenja izometričkih vježbi snaženja muskulature na dinamičke vježbe snaženja prilikom kojih se najčešće čine vježbe s elastičnom gumom za vježbanje. Osim toga, tijekom ove etape čine se vježbe podizanja na prste te izmjeničnog hodanja na prstima i petama. Vježbe propriocepcije se započinju činiti samo na ozlijeđenoj nozi i to s vremenom i zatvorenih očiju. Naravno da trajanje i druge i treće etape može biti i nešto kraće jer ovisi u prvom redu o stupnju ozljede, odnosno ukoliko nema jače boli kada se dobije pun opseg kretnji tada se može brže napredovati tijekom druge i treće etape liječenja.

Zadnja etapa funkcionalnog liječenja započinje s trčanjem i potom se prelazi na specifični sportski trening, a savjetuje se nošenje ortoze za gležanj na vezivanje tijekom tog razdoblja.

Povratak radnim i sportskim aktivnostima

Povratak radnim i sportskim aktivnostima nakon prvog stupnja ozljede obično je vrlo brz, tj. dozvoljava se čim nestane bol i oteklina, a to je najčešće za desetak do petnaest dana od trenutka ozljeđivanja. No, ipak se savjetuje tijekom trčanja s promjenama smjera i tijekom bavljenja kontaktnim sportom nošenje ortoze za gležanj na vezivanje tijekom idućih šest do osam tjedana. Nakon ozljede drugog i trećeg stupnja taj je povratak znatno duži i potrebno je u pravilu šest do osam tjedana do povratka radnim i sportskim aktivnostima. Osim toga, prilikom povratka sportskim aktivnostima isprva se dozvoljava samo pravocrtno trčanje uz obavezno nošenje ortoze za gležanj na vezivanje. Nakon toga se postupno pojačava aktivnost tako da se prvo dozvoljavaju promjene smjera tijekom trčanja, a tek nakon toga i kontaktni sport uz napomenu da je i sve to vrijeme potrebno nošenje ortoze za gležanj na vezivanje.

Potrebno istaknuti

Kirurško liječenje je danas rezervirano samo za bolesnike koji nakon provedenog liječenja imaju tegobe. Ukoliko je osnovna tegoba bol tada se savjetuje detaljna dijagnostička obrada i to u prvom redu magnetska rezonanca zbog mogućeg koštano-hrskavičnog oštećenja gležanjske kosti, a ukoliko se uz bol javljaju i povremene otekline uz ograničenje pokretljivosti tada treba sumnjati na tzv. anterolateralni sinovijalni sindrom sraza (engl. anterolateral impingement of the ankle). U oba slučaja od pomoći je artroskopija gležnja. No, s druge strane ukoliko je osnovna tegoba osjet nestabilnosti u zglobu ili pak ponavljajuće ozljede tada se savjetuje jedan od brojnih kirurških zahvata kojim se pojačavaju i/ili rekonstruiraju ligamenti lateralnog kompleksa. Danas se najviše rabi Broströmova metoda nakon koje je potrebna rehabilitacija između 4 i 6 mjeseci do ponovnog započinjanja sportske aktivnosti.

Sve članke vezane uz ovu temu pronađite ovdje

Brzi priručnik bolesti

Odaberite grupu bolesti ili pretražite po ključnoj riječi

Priručnik bolesti sastavljen je kako biste se brzo informirali o bolesti koja vas zanima. Određene bolesti posebno su obrađene u okviru skupine na Mapi tijela kojoj pripadaju te ih svakako potražite.