Kako se dijagnosticira multipla skleroza?

Paraklinički pokazatelji multiple skleroze

Premda je danas poznata činjenica da u razvoju multiple skleroze sudjeluju genetski, okolišni i imunološki čimbenici, dijagnoza multiple skleroze temelji se na karakterističnim kliničkim simptomima i tri ključna paraklinička pokazatelja: 

• nalaz magnetske rezonancije, mozga, vratne i prsne kralježnične moždine (središnjeg živčanog sustava)
• nalaz oligoklonalnih traka u likvoru
• vidni evocirani potencijali (VEP), uz upitan značaj ostalih multimodalnih evociranih potencijala (BAER, VEMP, SSEP) 

Nalaz MR-a uz karakteristične kliničke simptome ima najistaknutije mjesto u:

• dijagnozi kliničkog izoliranog sindroma (CIS)/MS-a
• početku liječenja CIS-a/MS-a ,
• prognozi bolesti
• praćenju razvoja bolesti
• praćenju učinkovitosti liječenja MS-a
• diferencijalnoj dijagnozi multiple skleroze prema drugim demijelinizacijskim bolestima (npr. neuromyelitis optica spectrum disorders (NMOSD), idiopatski transverzalni mijelitis, akutni diseminirajući encefalomijelitis (ADEM), vaskulitisi i dr.)

Značaj magnetske rezonancije

U kliničkoj praksi značaj magnetske rezonancije (MR) potvrđuje se u činjenici da rano i točno postavljanje dijagnoze CIS-a omogućuje početak liječenja već u toj fazi bolesti, što dugoročno dovodi do značajno bolje prognoze multiple skleroze. U ranoj fazi multiple skleroze MR ima i prognostički značaj u budućem razvoju bolesti. Pokazalo se da 50 do 80 % bolesnika s CIS-om nema samo upalno demijelinizacijsko oštećenje koje je uzrokovalo kliničku manifestaciju bolesti, već postoje i „tiha“, asimptomatska upalna demijelinizacijska oštećenja ili plakovi koji ne uzrokuju kliničke simptome. Primjerice, na MR-u bolesnika s demijelinizacijskim oštećenjem vidnog živca koji se klinički manifestira kao optički neuritis najčešće postoje i druga demijelinizacijska oštećenja koja ne uzrokuju kliničke simptome. Danas je poznato da su lokalizacija i broj takvih lezija na MR-u značajni za prognozu prijelaza CIS-a u definitivan relapsno-remitirajući MS (RRMS).

Brojnost i lokalizacija demijelinizacijskih lezija koje se detektiraju MR-om kod bolesnika s CIS/MS-om ukazuje na težinu oštećenja središnjeg živčanog sustava i ima važnu ulogu u određivanju optimalnog liječenja individualnog bolesnika. Vrlo važnu ulogu u tom smislu ima MR nalaz demijelinizacijskih plakova u kralježničkoj moždini, ne samo u jednostavnijem dijagnosticiranju MS-a, već i u prognozi brže konverzije CIS-a u definitivan oblik RRMS-a.

Kod bolesnika s MS-om koji primaju terapiju radi liječenja odnosno prevencije daljnjeg razvoja bolesti, praćenje MR-om važno je u detekciji razvoja novih demijelinizacijskih oštećenja ili razvoja oštećenja koje se boje (imbibiraju) kontrastom, jer to pokazuje nedostatnu učinkovitost terapije multiple skleroze. Praćenje MR-om značajno je osobito zbog činjenice da MS često pokazuje subklinički razvoj, dakle bolest se razvija bez kliničkih simptoma te se može detektirati samo praćenjem MR-om.

Mjerne snimke na MR-u

MR kod bolesnika s CIS-om i MS-om pokazuje tipičan izgled i lokalizaciju demijelinizacijskih plakova, što najčešće omogućuje diferencijalnu dijagnozu prema drugim demijelinizacijskim bolestima središnjeg živčanog sustava. Na MR-u bolesnika s MS-om prikazuju se multiple, ovalne hiperintenzivne žarišne lezije, koje se prikazuju u T2 mjernim snimkama i FLAIR-u (fluid-attenuated inversion recovery). FLAIR predstavlja sekvence MR-a gdje je likvor taman, što omoguće bolju vidljivost plakova u odnosu na T2 mjerne snimke, osim u moždanom deblu gdje su demijelinizacijska oštećenja u T2 mjernim snimkama bolje vidljiva nego u FLAIR-u. 

U multiploj sklerozi posebno su važne T1 mjerne snimke jer se na temelju prikaza hipointenzivnih oštećenja, tzv. “black holes”, procjenjuje stupanj tkivnog oštećenja na mjestu demijelinizacijskih plakova. U procjeni težine i prognoze multiple skleroze kod liječenih i neliječenih bolesnika važna je primjena kontrasta (gadolinij). Lezije koje se imbibiraju gadolinijem (Gd+ lezije) znak su oštećenja krvno-moždane brane, koja omogućuje prijelaz kontrasta u demijelinizacijska oštećenja, a jednako tako i novih imunosnih stanica u SŽS, koje će stvoriti nova oštećenja. Gomilanje novih oštećenja u MR-u SŽS-a i/ili lezija koje se imbibiraju gadolinijem (Gd+) označuju recentnu aktivnost bolesti. 

Tipična područja demijelinizacijskih plakova u MR-u su:

• periventrikularno područje (uz moždane komore) (Slika 1), okomito na svezu između moždanih hemisfera (corpus callosum) (Slika 2),
• jukstakortikalna oštećenja na granici bijele i sive tvari moždane kore, lezije u moždanom deblu i u svezama malog mozga (pedunkularna demijelinizacijska oštećenja) (Slika 3)
• lezije u hemisferama malog mozga (Slika 4)
• lezija u kralježničnoj moždini (vratnom i/ili prsnom dijelu) sagitalna T2 mjerna snimka s karakterističnom ekscentričnom pozicijom plaka. Mogu se naći i veća oštećenja ali ne prelaze dva segmenta kralježnične moždine (Slika 5)

Radiološki izolirani sindrom (RIS)

MR je izrazito važan i u dijagnostici novog entiteta uvedenog 2009. godine: radiološki izoliranog sindroma (RIS), kojeg karakteriziraju za MS karakteristična demijelinizacijska oštećenja bez kliničkih simptoma karakterističnih za multiplu sklerozu. RIS se prema nekim autorima smatra pretkliničkim oblikom multiple skleroze. U RIS-u je neurološki nalaz također u potpunosti uredan. Demijelinizacijska oštećenja osim tipične lokalizacije i morfologije mogu pokazivati i postkontrastnu imbibiciju. 

RIS se dijagnosticira slučajno, najčešće u osoba koje učine MR mozga zbog glavobolje. Tijekom praćenja od 5 godina, većina bolesnika s RIS-om razvije nove lezije na MR-u, a otprilike trećina razvije kliničke simptome karakteristične za MS. Prediktori konverzije iz RIS-a u CIS jesu:

• lezije u vratnoj kralježnici
• prisustvo infratentorijskih lezija
• veći broj supratentorijskih lezija
• produžene latencije na vidnim evociranim potencijalima (VEP)
• mlađa životna dob
• oligoklonalne trake u likvoru
• lezije koje se imbibiraju kontrastom

Likvor

Likvor je sljedeći paraklinički pokazatelj značajan za dijagnozu MS-a. Glavni element u dijagnozi MS-a je porast indeksa imunoglobulina G (IgG) ili značajno specifičnijih oligoklonalnih traka, koje predstavljaju znakove povećane humoralne imunosti s likvorskom (intratekalnom) produkcijom imunoglobulina. Povećanje oligoklonalnih traka u likvoru smatra se trajnim u bolesnika s MS-om.  Prisutne su kod oko 90 % bolesnika s relapsno-remitirajućim oblikom MS-a, osobito kod bolesnika s dugotrajnijom bolešću. Imaju i prognostički značaj u CIS-u gdje se prisutnost oligoklonalnih IgG vrpci u likvoru smatra dvostrukim rizikom prijelaza u MS. 

Nalaz porasta indeksa IgG-a, a kasnije specifičnijih oligoklonalnih traka u likvoru, do uvođenja MR-a u dijagnostiku multiple skleroze, bio je vrlo važan dijagnostički parametar dijagnosticiranja MS-a. Međutim, uvođenjem MR-a kao superiornog parametra u dijagnozi MS-a, smanjila se važnost likvorske dijagnostike jer ne pridonosi točnosti dijagnoze. Likvorska dijagnostika bila je i dalje važna u nekim diferencijalnodijagnostičkim dilemama prema drugim bolestima koje uzrokuju demijelinizacijska oštećenja središnjeg živčanog sustava (vaskulitisi, sarkoidoza, Behcetova bolest i dr.). U novim, revidiranim, kliničkim kriterijima od 2017. godine, nalaz oligoklonalnih traka u likvoru postaje ponovno značajan.

Evocirani potencijali

Evocirani potencijali (EP) mjere električnu aktivnost mozga koja nastaje nakon podraživanja specifičnih osjetnih putova. Ispitivanje se provodi postavljanjem mjernih elektroda na skalp ili na ekstremitete, nakon čega slijedi podraživanje svjetlom (vidni evocirani potencijali - VEP), zvukom (slušni evocirani potencijali moždanog debla - BAER), elektromagnetskim podraživanjem koje proizvodi prolazni stimulus karakteriziran kutnom ili linearnom akceleracijom (vestibularni miogeni potencijali - VEMP), osjetnim podražajem živca medijanusa na ruci ili tibijalnog živca na nozi (somatosenzorni evocirani potencijali – SSEP). Takvim se mjerenjem može utvrditi usporenje električnog provođenja uzrokovano demijelinizacijskim oštećenjem senzornih živca, čak i kada se osobno ne zamjećuju niti se mogu utvrditi neurološkim pregledom.

U dijagnostičkim kriterijima MS-a koriste se samo vidni evocirani potencijali. Nalaz produljene latencije u provođenju osjetnog podražaja omogućuje zaključak o demijelinizacijskom oštećenju vidnog živca (koji nije periferni živac već je dio središnjeg živčanog sustava) i kada se ono ne manifestira optičkim neuritisom.