Liječenje vodenih kozica

Vodene kozice

Vodene kozice ili varičele izrazito su zarazna bolest specifična za dječju dob, uzrokovana primarnom infekcijom varicella-zoster virusom (VZV) iz porodice herpesvirusa. Karakterizira je svrbež (pruritus) te veliki broj mjehurića po koži koji pucaju, suše se i pretvaraju u kraste. Virus se nakon preboljelih vodenih kozica zadržava u osjetilnim živcima leđne moždine, gdje može mirovati godinama i kasnije tijekom života dovesti do razvoja herpesa zostera. Dijagnoza bolesti temelji se na pravilnoj anamnezi i kliničkoj slici, stoga laboratorijske pretrage nisu neophodne. Premda se o patogenezi i svim manifestacijama bolesti puno toga zna, glavni problem često nastaje pri odabiru adekvatnih terapijskih mjera, stoga svakako valja obratiti pažnju kod pristupa inficiranoj osobi.

Opći principi lokalne terapije

Budući da za vodene kozice u biti ne postoji lijek, terapija se uglavnom temelji na ublažavanju simptoma dok se imunosni sustav ne riješi virusa iz tijela. Kao mjera prevencije od oboljelih se zahtjeva da ostanu kod kuće u periodu dok su zarazni za druge. Stanje se uglavnom popravlja samo od sebe unutar dva tjedna, no to je razdoblje kad pacijenti moraju jako obratiti pažnju na osobnu higijenu, što podrazumijeva učestalo rezanje noktiju te korištenje rukavica kako bi se spriječilo češanje i smanjila mogućnost razvoja sekundarne infekcije. Ponekad osip uzrokovan virusom varicella-zoster perzistira na koži čitavih mjesec dana, premda infektivni stadij ne traje dulje od jednog ili dva tjedna. Boravak na hladnom pomaže pri ublažavanju svrbeža, dok ga vrućina i znoj pogoršavaju.

U svrhu olakšavanja simptoma uglavnom se koriste kreme, losioni i drugi preparati protiv svrbeža (koji se ne bi smjeli nanositi na lice ili blizu očiju). Kupke od hipermangana (kalijevog permanganata) tradicionalno zauzimaju važno mjesto u svrhu dezinfekcije zahvaćenih područja, a rade se na način da se hipermangan dodaje u vodu dok tako pripremljena otopina ne poprimi blijedoružičastu boju. Ipak, takve hipermanganske kupke neće dovesti do značajnog ublažavanja svrbeža, već za to najbolje rješenje još uvijek predstavlja tekući puder s anestezinom. Još jedan zanimljiv i znanstveno proučavan način otklanjanja svrbeža jest primjena zobene kaše. Kašu se zamota u pamučnu tkaninu koja se potom stavi u vodu namijenjenu kupanju zaražene osobe (treba imati na umu da će se voda zamutiti jer kaša otpušta svoje sastojke koji ublažavaju svrab).

U posljednje vrijeme se u svijetu i Hrvatskoj sve više koristi kalaminski losion. Njegov glavni sastojak je cinkov oksid s dodatkom 0,5-postotnog željeznog oksida, a osim antipruritičnog učinka (tj. protiv svrbeža) ima i blago antiseptičko djelovanje. Premda su istraživanja koja će dati konačne odgovore o njegovoj učinkovitosti još uvijek u tijeku, radi se o preparatu s odličnim sigurnosnim profilom koji se može koristiti i kod opeklina, ekcema, uboda insekata i drugih vrsta osipa.

Od prirodnih sredstava koriste se preparati od indijskog drva nim (Azadirachta indica), no nedostaju dokazi o farmakokinetici i djelotvornosti takvih pripravaka. Isto tako, ekstrakt višegodišnje biljne vrste Lysimachia mauritiana obećava u nekim istraživanjima kao moguće sredstvo liječenja, no potrebno je provesti dodatna istraživanja te adekvatne kliničke studije.

Specifičnosti liječenja djece

Oralna primjena aciklovira unutar 24 sata od pojave osipa smanjuje trajanje simptoma za jedan dan, no nema nikakvog učinka na razvoj komplikacija. Zbog toga se njegovo korištenje kod imunokompetentne djece (dakle, inače zdrave djece koja ne uzimaju lijekove i ne boluju od neke bolesti ili sindroma koji bi za posljedicu mogli imati slabljenje imuniteta) u dobi između jednog mjeseca i 12 godina trenutno ne preporučuje. Isto vrijedi i za druge antiviralne lijekove, premda se mogućnost korištenja lijekova iz te skupine za navedenu dob nalazi u službenom odobrenju Američke agencije za hranu i lijekove.

S obzirom da se uzimanje acetilsalicilne kiseline za vrijeme virusne bolesti, posebice vodenih kozica, dovodi u vezu s rizikom od nastanka Reyeovog sindroma, za snižavanje tjelesne temperature preporučuje se koristiti paracetamol (Plicet). Reyeov ili Reyov sindrom predstavlja rijedak, ali životno opasan poremećaj koji dovodi do upale mozga i brzog nakupljanja masti u jetri. Osim vodenih kozica u njegovu nastanku ulogu mogu imati i  virusi gripe A ili B, no ono što je im je zajedničko jest da uzimanje acetilsalicilne kiseline tijekom infekcije povećava rizik nastanka tog sindroma do 35 puta. Na Reyeov sindrom se može posumnjati kod djeteta zaraženog ovim virusima koje intenzivno povraća i pokazuje simptome edema mozga bez očitog razloga. Isto tako, Američka pedijatrijska akademija savjetuje izbjegavanje primjene ibuprofena kod vodenih kozica zbog povezanosti s opasnim sekundarnim bakterijskim infekcijama kože.

Specifičnosti liječenja odraslih

Infekcija u inače zdravih odraslih osoba se obično manifestira težom kliničkom slikom, a čak može biti i smrtonosna. Za tinejdžere i odrasle osobe stoga se generalno preporučuje liječenje antivirusnim lijekovima (aciklovirom ili valaciklovirom), no s terapijom se mora započeti unutar 24 do 48 sati od početka pojave osipa kako bi ona bila učinkovita. Lijekove bi svakako trebale uzimati osobe oslabljenog imuniteta, kao i oni skloniji razvoju komplikacija, što uključuje i trudnice. Treba imati na umu da ti antivirusni lijekovi ne ubijaju virus nego sprječavaju njegovo daljnje umnožavanje. U medicinskoj literaturi je dostupno nekoliko studija slučajeva o učinkovitosti nukleozidnog analoga sorivudina u terapiji primarnih vodenih kozica kod odraslih, no do danas nisu provedena veća klinička istraživanja koja bi opravdala njegovu uporabu za ovu indikaciju.

Lijekovi za ublažavanje simptoma su u principu jednaki za odrasle kao i za djecu, a pri jakom svrbežu se mogu uzeti antihistaminici. Od lijekova za suzbijanje boli se također preporučuje paracetamol, a savjetuje se i povećati unos tekućine što pokazuje dobar efekt kod sprječavanja dehidracije, ali i suzbijanja glavobolje. Odraslim osobama u kontaktu s virusom često se savjetuje uzimanje hiperimunog varicella-zoster imunoglobulina, koji bi također trebale primiti osobe na kemoterapiji, pacijenti nakon transplantacije organa, s AIDS-om, leukemijom, limfomima, ali i novorođenčad čije su majke razvile kliničku sliku vodenih kozica u danima prije ili netom nakon porođaja.

Određena istraživanja su ukazala na mogućnost korištenja vidarabina i interferona-alfa u liječenju primarne infekcije varicella-zoster virusom kod imunokompromitiranih domaćina. Navedeno je važno zbog toga što postoji rastući rizik od sojeva virusa rezistentnih na aciklovir (napose u osoba oboljelih od HIV-a), što onda posljedično predstavlja terapijski problem. Kod potonjeg u obzir dolazi i primjena foskarneta, no svakako je u takvim slučajevima potreban integrirani timski pristup radi odluke o optimalnom doziranju i trajanju liječenja svim lijekovima za koje trentuno nemamo dostupne rezultate randomiziranih kliničkih studija.

Zaključak

Premda je cjepivo protiv vodenih kozica registrirano u Hrvatskoj i preporuča se za djecu u dobi između 12 i 18 mjeseci starosti, u Hrvatskoj se ono još uvijek rijetko primjenjuje. Stoga je od iznimne važnosti provoditi njegu i terapijske mjere na pravilan način. Pojavi li se u djeteta s akutnom infekcijom ili dva tjedna nakon nje povraćanje, nemir i agresivnost, svakako je potrebno što prije otići liječniku. Davanje antibiotika nema nikakvog opravdanja izuzev u slučajevima sekundarne infekcije i gnojenja mjehurića, što je iznimno rijetka pojava. Isto tako, antiseptike se savjetuje koristiti samo u slučajevima kad se kožne promjene inficiraju. Povratak djeteta u školu ili vrtić moguć je tek nakon prestanka izbijanja novih mjehurića, tj. nakon pretvaranja svih preostalih mjehurića u kraste. Treba naglasiti kako je oporavak u djece predškolske i mlađe školske dobi u principu brz i rijetko kad se iz škole ili vrtića izostaje dulje od 2 tjedna.