Liječenje muške neplodnosti

Kako postaviti dijagnozu?

Inicijalna evaluacija muškog partnera neplodnog para uključuje kompletnu medicinsku i reproduktivnu povijesti bolesti, fizikalni pregled te analizu ejakulata, tj. spermiogram. Na temelju osnovne procjene moguće je dijagnostiku proširiti na dodatni spermiogram, ultrazvučni pregled mokraćno-spolnog sustava, endokrino testiranje, postejakulatornu analizu urina, kao i specijalizirane testove sjemena i genetsku analizu.

Primarno je nužna detaljna provjera povijesti bolesti s posebnim osvrtom na spolne i reproduktivne smetnje, razvojna oštećenja, medicinske i kirurške intervencije, kao i okolišne utjecaje i lijekove. Kod fizikalnog pregleda potrebno je procijeniti opću konstituciju, sekundarne spolne karakteristike te eventualne znakove hipogonadizma i ginekomastije. Urogenitalni pregled uključuje pregled penisa i lokacije ušća mokraćne cijevi, procjenu konzistencije i veličine testisa, pregled pasjemenika i spermatičnog tračka, utvrđivanje varikokele te digitorektalni pregled prostate.

Nadalje, hormonskom obradom evaluira se odnos hipotalamusa, hipofize i testisa. Inicijalno se procjenjuje serumski FSH i testosteron. U slučaju niskih vrijednosti testosterona potrebno je ponovno određivanje slobodnog i kompletnog testosterona, kao i serumskog LH i prolaktina.

Mala količina ili odsutnost ejakulata može upućivati na retrogradnu ejakulaciju. Da bi se ista isključila provodi se analiza urina nakon ejakulacije. U dijagnostici su dostupne i slikovne metode. Ultrazvučni pregled skrotuma koristi se u procjeni varikokele i abnormalnosti testisa. Transrektalni ultrazvuk (TRUS) može pomoći pri detekciji opstrukcije sjemenih mjehurića ili njihovog nedovoljnog razvoja.

Važnost spermiograma

Spermiogram je ključna pretraga u procjeni muške neplodnosti. Uključuje analizu ejakulata koji se daje nakon 3-5 dana seksualne apstinencije. U uzorku se procjenjuje volumen ejakulata, vrijeme likvefakcije i pH vrijednost. Mikroskopski se mjeri koncentracija spermija, njihov ukupan broj, morfologija i pokretljivost. Također se procjenjuje razina leukocita i fruktoze. Miješana antiglobulinska reakcija (MAR) koristi se u detekciji antispermatičnih protutijela povezanih s imunološkom neplodnošću. U slučaju da analiza otkrije smanjen broj spermija stanje se naziva oligospermijom. Umanjena pokretljivost spermija se naziva astenospermijom, a abnormalnosti u morfologiji spermija teratospermijom. Ako su opisani poremećaji prisutni zajedno radi se o sindromu oligoastenoteratospermije (OAT). Potpuna odsutnost spermija u ejakulatu naziva se azospermijom. U slučaju da je spermiogram uredan, jedan test je dovoljan u procjeni statusa. Ako su rezultati abnormalni u barem dva spermiograma, nužna je dodatna androloška procjena. U tablici su prikazani normalni parametri analize ejakulata.

U slučaju potrebe za opsežnijom procjenom muške neplodnosti koriste se određene specijalizirane pretrage. Dijagnostičke metode kojima se procjenjuje funkcionalna sposobnost spermija su postkoitalni test i test penetracije spermija. Kromosomska analiza također ima svoje mjesto u procjeni neplodnosti. Biopsija testisa se izvodi u pacijenata sa azospermijom kako bi se isključila opstrukcija kao uzrok, a koristi se i za dobivanje uzorka sjemena. Rjeđe korištene slikovne pretrage su vazografija, kojom se procjenjuje prohodnost sjemenovoda, te venografija, koja je rezervirana za utvrđivanje i eventualnu embolizaciju varikokele.

Terapijske mogućnosti u liječenju neplodnosti

Liječenje muške neplodnosti ovisi o etiološkom faktoru. Svrha dijagnostike jest identificirati reverzibilne uzroke neplodnosti te iste i tretirati. U slučaju izolacije bakterija u uzorku ejakulata ili brisa uretre nužna je antibiotska terapija. Hormonska terapija rezervirana je za stanja poput hipogonadotropnog hipogonadizma - u takvim slučajevima je indicirana primjena testosterona. Pacijenti sa sekundarnim hipogonadizmom mogu reagirati pozitivno na terapiju humanim korionskim gonadotropinom. Također je moguća primjena humanog rekombinantnog FSH. Hiperprolaktinemija se reducira primjenom agonista dopamina, a antiestrogeni povisuju razinu hormona LHRH, što stimulira endogenu sekreciju gonadotropina.

Vitamin E može unaprijediti funkciju spermija i uspješnost fertilizacije in vitro, tako da reducira oksidativni stres koji uzrokuje oštećenje DNA spermija i umanjuje njihovu pokretljivost. Kombinacije hormona i antioksidansa mogu unaprijediti pokretljivost i broj spermija. Smatra se i da cink i folna kiselina mogu povećati koncentraciju spermija. U slučaju erektilne disfunkcije liječenje se provodi oralnom terapijom, intrauretralnim i intrakavernoznim preparatima, kao i vakuumskim napravama i protezama.

Varikokela se korigira operativno. Kirurški tretman je indiciran i za korekciju opstrukcija u genitalnom traktu, koje se prezentiraju opstruktivnom azospermijom ili težom oligospermijom. Opstrukucije sjemenovoda se rješavaju mikrokirurškim reanastomozama (tzv. vazovazostomija). Opstrukcija ejakulatornog kanala zahtjeva trasuretralnu resekciju. Biopsija testisa primjenjuje se kod idiopatske neplodnosti, kao i za izolaciju spermija iz bioptiranog uzorka testisa (TESA). Preostali manje invazivni zahvati za dobivanje spermija su perkutana ekstrakcija sjemena iz pasjemenika (PESA) i mikrokirurška ekstrakcija (MESA). Tako dobiveni uzorci se zamrznu za daljnju uporabu i pokušaj ostvarenja trudnoće putem različitih metoda potpomognute oplodnje.

Zaključak

Pri dijagnostici i liječenju neplodnosti nužan je multidisciplinarni pristup u koji su uključeni urolozi, androlozi, ginekolozi, endokrinolozi i genetičari. Spermiogram je ključna pretraga u procjeni muške neplodnosti, a liječenje ovisi o etiologiji samog poremećaja.