Čir na želucu – koji su simptomi i uzroci nastanka?

Simptomi peptičkog ulkusa

Ulkusi želuca i dvanaesnika (zajedničkim imenom peptički ulkus) najčešće se ne mogu razlikovati isključivo na temelju anamneze i kliničke slike, iako bi neki klinički znakovi mogli biti sugestivni. Najčešći simptom oba ulkusa želuca i dvanaesnika je epigastrična bol. Ona se odlikuje žarenjem ili peckanjem te se uobičajeno javlja nakon jela; ubrzo nakon jela kod ulkusa želuca, odnosno 2-3 sata poslije jela kod ulkusa dvanaesnika.

Kod nekompliciranog peptičkog ulkusa, klinički simptomi nisu u potpunosti specifični. "Alarmantni simptomi" koji opravdavaju brzu gastroenterološku obradu su krvarenje, anemija, rana sitost, neobjašnjiv gubitak težine, progresivno bolno ili otežano gutanje, ponavljajuće povraćanje te pozitivna obiteljska anamneza raka probavnog sustava. Kod perforiranog peptičkog ulkusa obično se javlja nagla, iznenadna i žestoka bol u trbuhu.

Utvrđivanje prisutnosti ulkusa želuca i dvanaesnika

U većine bolesnika s nekompliciranim peptičkim ulkusom, rutinske laboratorijske pretrage obično nisu od pomoći te nisu u prvom dijagnostičkom planu; umjesto toga, potvrda peptičkog ulkusa ovisi o endoskopskim i drugim slikovnim metodama. Testiranje na infekciju bakterijom Helicobacter pylori važno je u svih bolesnika s peptičkim ulkusom. Biopsija pri endoskopiji, odnosno brzi ureaza test, predstavljaju dobre dijagnostičke metode za dokaz infekcije. Od neinvazivnih testova, ispitivanje antigena bakterije Helicobacter pylori u stolici je točnije od dokaza protutijela ELISA testom, ali i jeftinije od urea izdisajnog testa.

Gastroskopija (ezofagogastroduodenoskopija - EGD) jest metoda izbora vizualiziranja peptičkog ulkusa, te vrlo uspješna metoda kojom se može utvrditi prisutnost i stupanj aktivnog krvarenja iz ulkusa, kao i pokušati zaustaviti krvarenje izravnim mjerama. Razinu gastrina natašte u serumu treba odrediti u određenim slučajevima sumnje na Zollinger-Ellisonov sindrom.
 
Indikacije za hitne operacije peptičkog ulkusa uključuju perforaciju ulkusa želuca i dvanaesnika te neuspjeh u postizanju endoskopske hemostaze, odnosno pojava ponavljajućeg krvarenja usprkos endoskopskim pokušajima postizanja hemostaze (tako mnogi zagovaraju operaciju nakon dva neuspješna endoskopska pokušaja zaustavljanja krvarenja).

Kako nastaje peptički ulkus?

Peptički ulkus je poremećaj arhitekture sluznice želuca ili dvanaesnika koji prodire kroz mišićni sloj stijenke želuca. Epitelne stanica želuca i dvanaesnika izlučuju sluz u odgovoru na epitelni nadražaj te putem kolinergičke stimulacije. Površinski dio želučane i duodenalne sluznice prekriven je slojem gela koji je otporan na kiselinu i pepsin. Ostale stanice želuca i dvanaesnika luče bikarbonate koji pomažu u puferiranju kiseline koja se nalazi u neposrednoj blizini sluznice. Prostaglandini tipa E imaju važnu zaštitnu ulogu u homeostazi sluznične barijere, prvenstveno jer povećavaju proizvodnju bikarbonata i mukoznog površnog sloja.

U slučaju oštećenje epitelne stanice kiselinom i pepsinom aktiviraju se dodatni mehanizmi za smanjenje ozljede epitelne stanice. Ionske pumpe u staničnoj membrani reguliraju pad unutarstaničnog pH uklanjanjem viška vodikovih iona. Kroz proces restitucije, zdrave stanice migriraju na površno mjestu ozljede. Sluznični krvotok uklanja kiselinu koja difundira preko ozlijeđene sluznice i dovodi bikarbonate na površinu epitelnih stanica. U obrambene mehanizme dakle ubrajamo uske međustanične veze, sluz, sluznični krvotok, staničnu restituciju i obnovu epitela.

U normalnim uvjetima homestaze postoji fiziološka ravnoteža i između izlučivanja želučane kiseline i gastroduodenalne sluznične barijere. Kada se poremeti ravnoteža između agresivnih čimbenika i obrambenih mehanizama, neki agresivni čimbenici kao što su nesteroidni antireumatici, infekt bakterijom Helicobacter pylori, alkohol, žučne soli, kiselina i pepsini mogu mijenjati sluznični obrambeni sustav dopuštajući povratak vodikovih iona u stanicu i time dovesti do ozljede epitelnih stanica te pojave peptičkog ulkusa. Dodatno, pacijenti sa želučanim ulkusom nose rizik od razvoja želučane maligne alteracije.

Uloga bakterije Helicobacter pylori

Gram-negativna spiroheta Helicobacter pylori prvi je put povezana s upalom želučane sluznice (tj. gastritisom) još 1983. godine. Od tada, daljnjim proučavanjem Helicobacter pylori  je svrstan u trijas glavnih uzročnih čimbenika (uz želučanu kiselinu i pepsin) koji doprinose stvaranju ulkusa želuca i dvanaesnika. Helicobacter pylori ima jedinstvena mikrobiološka obilježja kao što je proizvodnja enzima ureaze, što joj omogućuje da time alkalizira svoje mikrookruženje i godinama preživi u "neprijateljskoj" kiseloj sredini želuca, gdje uzrokuje upalu sluznice, a kod nekih pojedinaca i pojavu peptičkog ulkusa.

Upala želučane sluznice obično se pojavljuje kada Helicobacter pylori kolonizira sluznicu želuca. Uzročna povezanost između Helicobacter pylori-pozitivnog gastritisa i ulkusa dvanaesnika dobro je poznata u odraslih i iz pedijatrijske literature. U bolesnika zaraženih s bakterijom Helicobacter pylori izmjerene su visoke razine gastrina i pepsinogena, kao i smanjene razina somatostatina, a povećana je i izloženost sluznice želuca (i napose dvanaesnika) kiselini. Nadalje, dobro su opisani čimbenici virulencije koje proizvodi Helicobacter pylori; ureaza, katalaza, vakuolizirajući citotoksin i lipopolisaharidi.

Većina bolesnika s ulkusom dvanaesnika imaju smanjeno lučenje bikarbonata, do čega također dovodi infekt bakterijom Helicobacter pylori. Iskorjenjivanje ove bakterije rezultira ponovnim porastom lučenja bikarbonata. Kombinacija povećanog lučenja želučane kiseline i smanjenog izlučivanja bikarbonata u dvanaesniku smanjuje pH dvanaesnika, što potiče razvoj želučanog metaplaziranja (pojave želučanog epitela u prvom dijelu dvanaesnika). Infekcija regije želučane metaplazije bakterijom Helicobacter pylori izaziva upalu sluznice dvanaesnika, duodenitis i smanjuje otpornost na kiselinu, čime predisponira pojavu peptičkog ulkusa dvanaesnika. Kolonizacija dvanaesnika s Helicobacter pylori predstavlja vrlo značajan prediktor kasnijeg razvoja ulkusa dvanaesnika.

Danas je poznato kako 70% bolesnika s peptičkim ulkusom želuca te oko 94% pacijenata s peptičkim ulkusom dvanaesnika ima infekciju ovom bakterijom, stoga se ona s pravom smatra jednim od glavnih etioloških čimbenika. Infekcija s bakterijom Helicobacter pylori ima određenu etiološku poveznicu s razvojem karcinoma tumora želuca, a povezana je i s rjeđim tumorom želuca koji se naziva MALT limfomom. Sukladno tome je Svjetska zdravstvena organizacija 1994. godine smjestila Helicobacter pylori u prvu skupinu karcinogena.

Utjecaj lijekova i životnog stila na razvoj bolesti

Čest uzrok peptičkog ulkusa je pretjerana upotreba nesteroidnih antireumatika. Ovi lijekovi kompromitiraju zaštitnu barijeru sluznice, čineći je osjetljivijom na ozljede. Oko 30% odrasle populacije koja uzima nesteroidne antireumatike trpi negativne učinke tih lijekova na probavni sustav. Čimbenici povezani s povećanim rizikom razvoja ulkusa dvanaesnika kod pacijenta koji koriste nesteroidne antireumatike su anamneza ranijeg ulkusa želuca, starija životna dob, ženski spola, visoka doza lijekova ili kombinacije različitih nesteroidnih antireumatika, njihova dugotrajna upotreba, istodobna primjene antikoagulansa i teški komorbiditet.

Dokaz da je duhan čimbenik rizika za razvoj ulkusa dvanaesnika nije uvjerljiv. Pušenje može ubrzati pražnjenje želuca, ali i smanjiti proizvodnju bikarbonata u gušterači. Međutim, pušenje uz prisutnu infekciju bakterijom Helicobacter pylori može povećati rizik od ponovne pojave peptičkog ulkusa. Pušenje je ipak štetno za želučanu sluznicu, a infiltracija ove bakterije je gušća u želučanom antrumu pušača.

Stresni uvjeti koji mogu uzrokovati peptički ulkus su opekline, traume središnjeg živčanog sustava, operacije i ozbiljna klinička stanja. Ozbiljna sustavna bolest, sepsa, hipotenzija, zatajenje dišnog sustava, više traumatskih ozljeda – sve navedeno povećava rizik razvoja sekundarnih (tzv. stres) ulceracija. Cushing ulkusi želuca i dvanesnika se javljaju kod povišenog intrakranijalnog tlaka kod tumora ili ozljede mozga te se obično radi o dubokim čirevima sklonim perforaciji. Opsežne opekline povezane su s razvojem Curling ulkusa.

Fiziološki čimbenici i genetika

Osim povećane želučane i duodenalni kiselosti viđene kod nekih bolesnika s ulkusom dvanaesnika, prisutno je i ubrzano pražnjenje želuca. To ubrzanje dovodi do opterećenja velikom količinom kiseline koja se dostavlja u bulbus dvanaesterca, gdje se viđa otprilike 95% duodenalnih ulkusa. Zakiseljavanje dvanaesnika dovodi do želučane metaplazije, što može stvoriti okruženje koje je vrlo pogodno za kolonizaciju bakterijom Helicobacter pylori. Sezonske promjene i klimatski ekstremi također mogu utjecati na sluznicu želuca te izazvati oštećenje sluznice želuca i njegove funkcijske barijere.

Više od 20% pacijenata sa peptičkim ulkusom dvanaesnika ima pozitivnu obiteljsku anamnezu, a slabe veze uočene su između pojave ulkusa dvanaesnika i krvne grupe 0. Nadalje, bolesnici koji ne izlučuju AB0 antigene u slini i želučanom sokovima imaju veći rizik pojave ulkusa dvanaesnika. Razlog za ove očigledne genetske okolnosti je još uvijek nejasan.