Salmonela i simptomi salmoneloze

Salmonella – bakterijski rod s mnoštvom lica

Bakterijski rod Salmonella spada u obitelj enterobakterija (Enterobacteriaceae), pa se shodno tome radi o Gram-negativnim štapićastim bakterijama koje mogu živjeti u probavnom sustavu životinja i ljudi. Dvije su glavne vrste karakteristične za ovaj rod – Salmonella bongori i Salmonella enterica – a potonja se sukladno fenotipskom profilu može dodatno podijeliti na šest podvrsta. Ipak, nazivlje salmonela je vrlo složeno te je kod njihove klasifikacije najznačajnija podjela prema serotipovima (to su mikroorganizmi sa zajedničkim antigenim obilježjima na površini stanice), što se razlikuje od većine ostalih bakterijskih uzročnika kod kojih nam je važna identifikacija do razine vrste.

Tako samo najvažnija vrsta Salmonella enterica ima više od 2600 različitih serotipova od kojih su najpoznatiji serotipovi Enteritidis, Typhi, Paratyphi, Typhimurium i Choleraesuis. Ono što je karakteristično za sve njih jest prisutnost brojnih čimbenika virulencije koji su kodirani iz tzv. "otoka patogenosti" prisutnih u genetskom materijalu bakterije. To je razlog zbog čega povjesničari smatraju da je ovaj bakterijski rod bio odgovoran za tzv. atensku kugu u posljednjem stadiju Peloponeskog rata. Ipak, kad se danas priča o salmonelozama, uglavnom se misli na tzv. netifusne salmoneloze (dakle one koje nisu uzrokovane serotipom Salmonella Typhi koji dovodi do razvoja trbušnog tifusa), budući da je trbušni tifus u Hrvatskoj i zapadnim zemljama iznimno rijedak.

Epidemiologija i način prijenosa salmonele

Najčešći put zaraze salmonelama jest konzumacija zaražene (tj. zagađene ili kontaminirane) hrane, koja često nema nikakav neuobičajen izgled ili miris. Upravo zbog toga nepridržavanje higijenskih postulata tijekom kuhanja (napose u velikim kuhinjama i restoranima) ili neadekvatna termička obrada hrane mogu dovesti do značajnih epidemija salmoneloza. Namirnice koje nose najviše rizika su sirovo meso (poglavito perad), jaja i mliječni proizvodi (posebice kolači koji se prave od tih namirnica), no zabilježene su i epidemije salmoneloza podrijetlom iz voća, povrća i pekarskih proizvoda.

Ipak, unatoč poznavanju raznolikosti vehikula koji mogu prenijeti salmonele, netifusne salmoneloze su danas mnogo češće nego prije (što se vidi i iz učestalih novinskih naslova), pa tako po učestalosti čak premašuju šigeloze. Uz kampilobakterioze, salmoneloze su najčešće bakterijske crijevne infekcije ljudi u razvijenom svijetu. Velika većina salmonela parazitira u životinjskim crijevima, a česti nositelji ove bakterije su domaća perad, svinje, goveda i miševi (premda su salmonele nađene i u drugih sisavaca, ptica, pa čak i nižih kralježaka). Ono što je važno naglasiti jest da je do 5 posto svih salmoneloza u čovjeka povezano s izloženošću egzotičnim kućnim ljubimcima, i to u prvom redu reptilima.

Mjesto ulaska bakterija u čovjeka jest gastrointestinalni trakt, pa tako govorimo o feko-oralnom putu prijenosa infekcije. S obzirom daje za razvoj bolesti u većini slučajeva potrebna velika infektivna doza salmonela, izvor infekcije je nerijetko hrana koja stoji i koja pruža pogodan milje za dijeljenje salmonela. S druge strane, infekciju može prenijeti (te kontaminirati hranu) i oboljela osoba ili pak kliconoša, za što je ponekad dovoljan i izravni kontakt (ponajviše u rodilištima ili domovima za starije osobe). Predisponirajući čimbenici su smanjenje kiselosti želuca, primjena antibiotika, nedavna operacija na crijevima, upalna bolest crijeva, kao i defekt stanične imunosti.

Klinička prezentacija salmoneloze

Netifusne salmonele mogu uzrokovati četiri različite kliničke prezentacije: gastroenteritis, lokaliziranu izvancrijevnu infekciju, bakterijemiju te asimptomatsko kliconoštvo. Zaraza se češće javlja u djece mlađe od pet godina, u odraslih osoba između 20 i 30 godina života, kao i u pacijenata starijih od 70 godina života. Svaki pojedini serotip salmonele može dovesti do svih oblika bolesti, no određeni serotipovi se češće povezuju s određenim kliničkim slikama. Ono što je olakotna okolnost jest da se mahom radi o samoograničavajućoj bolesti bez dugotrajnog kliconoštva nakon preboljele infekcije.

Po završetku perioda inkubacije koji obično traje između 6 i 48 sati, u slučajevima gastroenteritisa (što je najčešći klinički oblik kojeg je teško razlikovati od drugih crijevnih infekcija) dolazi do nagle pojave mučnine, bolova u trbuhu, proljeva i povraćanja. U većini slučajeva se u stolici ne nalaze primjese krvi, a proljev prolazi spontano nakon 3 do 5 dana. Ipak, s obzirom da dehidracija vrlo često prati salmonelozni gastroenteritis, valja na vrijeme reagirati kako bi se izbjegle eventualne komplikacije (a u najgorim slučajevima i smrtni ishod).

Iako kod životinja salmonele često imaju hematogenu fazu te se lako šire u skoro sva tkiva, kod čovjeka se ona uglavnom zadržava u probavnom traktu. Ipak, u 5-10% osoba s bakterijemijom (dakle prelaskom bakterija u krv) dolazi do pojave apscesa u trbušnoj šupljini i jetri, pijelonefritisa, upale zglobova te gnojnog meningitisa. Također, sklonost zahvaćanja krvnih žila može dovesti do smrtnog ishoda (posebice u imunokompromitiranih osoba), zbog čega je dijagnosticiranje ove infekcije u ranom stadiju od ključne važnosti. Što se tiče kliconoštva, ono se definira kao prisutnost salmonela u stolici i/ili urinu u periodu duljem od godine dana, što se viđa u manje od 1% svih oboljelih.

Dijagnostika i liječenje

Kod svih pacijenata s epidemiološki karakterističnom anamnezom te gastroenteritisom uz povišenu tjelesnu temperaturu i proljeve valja posumnjati da se radi o salmonelozi. Prisutnost salmonela se najčešće dokazuje u mikrobiološkom laboratoriju kultivacijom stolice (tzv. koprokulturom), kao i dokazom u hemokulturi, urinu ili drugim uzorcima ako se sumnja na prošireni oblik bolesti. Antigena tipizacija ili fagotipizacija koristi se kako bi se pokušalo dokazati o kojem se točno serotipu bakterije radi, što je ključan korak u praćenju epidemije.

Liječenje salmoneloza je u prvom redu simptomatsko – dakle potrebno je nadoknaditi izgubljenu tekućinu te ispraviti eventualni elektrolitski disbalans uz uvođenje dijetalne prehrane. Antibiotici ne samo da ne skraćuju trajanje bolesti, nego bi se trebali izbjegavati jer se povezuju s povećanim rizikom od recidiva bolesti, kliconoštvom i različitim nuspojavama. Naravno, ako je riječ o životno ugrožavajućim kliničkim prezentacijama bolesti, tada je važno uvesti antimikrobnu terapiju sukladno laboratorijskoj osjetljivosti uzročnika (budući da se posljednjih godina viđa porast rezistencije salmonela).

Glavni koraci u prevenciji salmoneloza

Kako bi se spriječilo širenje zaraze salmonelama, od iznimne važnosti je prijavljivanje bolesnika te adekvatno praćenje kontaktnih kliconoša, kao i njegovanje osobne higijene i kulture prehrane. Možda najvažniji korak u prevenciji salmoneloza jest pravilna termička obrada svih prehrambenih namirnica, čak i kad se radi o primarno zagađenoj hrani (poput sirove piletine). Treba obratiti pažnju na pranje ruku nakon rada sa sirovim namirnicama, a pripremljena gotova jela se ne smiju stavljati u posuđe koje je korišteno za rad sa sirovim namirnicama. Voće i povrće valja temeljito oprati, posebice ono koje se jede sirovo. Osim toga, valja paziti da se kućni ljubimci što manje zadržavaju u kuhinji gdje se priprema hrana.

Od sveobuhvatnijih mjera je od velike važnosti veterinarski nadzor nad mesnim proizvodima, životinjskom hranom i klaonicama. Provodi se i edukacija te zdravstveni pregled svih onih koji su uključeni u promet i proizvodnju namirnica (što je u Republici Hrvatskoj posebno definirano Zakonom o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti). Sva grupna oboljenja sa slikom febrilnog gastroenteritisa je potrebno prijaviti nadležnoj epidemiološkoj ispostavi. Iako se primjenom navedenih sanitarno-higijenskih postupaka salmonele ne mogu u potpunosti ukloniti, značajno se smanjuje rizik od zaraze, a istovremeno se osigurava proizvodnja zdravstveno ispravnih namirnica.

Zaključak

Netifusne salmoneloze su u suvremenom svijetu još uvijek vrlo učestale i značajne bolesti. Glavni razlog je velika rasprostranjenost ovog bakterijskog roda u životinjama i hrani koja se redovito konzumira. Stoga je ovu bolest uvijek potrebno isključiti, a ako se i dokaže, primjenu antibiotika valja izbjegavati (izuzev kad je riječ o proširenoj infekciji). Uvijek valja imati na umu sva pravila prevencije kako bi se infekcija izbjegla.