Simptomi, dijagnoza i liječenje reumatoidnog artritisa

Kako nastaje reumatoidni artritis?

Primarni proces započinje u sinoviji (membrani koja obavija zglob) koja zbog stalne upale zadeblja (tada je nazivamo panus) i koja je bogata enzimima i drugim tvarima koje razaraju zglobnu hrskavicu i kost te dovode do nepopravljivih promjena zgloba. Kao posljedica se javlja nestabilnost zglobova koja vodi u progresivni razvoj deformacija tipičnih za reumatoidni artritis.

Bolest se može pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi, a najčešće se viđa između 20-te i 40-te godine. Bolest je tri puta češća kod žena.

Koji su simptomi reumatoidnog artritisa?

Reumatoidni artritis kod više od 80% bolesnika počinje postupno, općim simptomima poput umora, malaksalosti, gubitka tjelesne težine, kao i lagano povišene temperature.

Nakon nekoliko tjedana do mjeseci počinju karakteristični simptomi vezani za zglobove: bol, oteklina i ukočenost. Najprije se javlja bol u zglobovima koja sve dulje traje i sve je intenzivnija. Ukočenost zglobova je najizraženija u jutarnjim satima, u početku je kraćeg trajanja, a poslije sve dulja i traje do nekoliko sati. Upravo je ta jutarnja ukočenost karakteristična za reumatoidni artritis.

Otekline zglobova su vretenastog izgleda a nastaju zbog izljeva u zglobu ili zadebljane zglobne membrane.

Najtipičnije lokalizacije artritisa su ručni zglobovi te mali zglobovi šaka i stopala, premda je česta i zahvaćenost koljena, gležnjeva, laktova te ramena. Treba naglasiti da svi zglobovi mogu biti zahvaćeni upalom (kao npr. mali zglobovi između slušnih koščica ili zglobovi grkljana) pa se to može očitovati nagluhošću odnosno promuklošću.

Za bolest je tipična simetričnost zahvaćanja zglobova premda tegobe mogu biti intenzivnije na jednoj strani. Kako bolest napreduje dolazi do razaranje hrskavice i kosti ispod hrskavice te zglobovi gube svoju gibljivost i pokretljivost, nastaju karakteristične deformacije za reumatoidni artritis, što smanjuje i radnu sposobnost.

Reumatoidni artritis izvan zglobova

Obzirom da je reumatoidni artritis sustavna upalna bolest, može se očitovati i brojnim vanzglobnim promjenama na koži, plućima, poplućnici, srcu, ili krvnim žilama. Na koži se mogu naći tzv. reumatoidni čvorići najčešće u području laktova ili na bilo kojem mjestu izloženom vanjskom pritisku. Na koži mogu nastati ulkusi (rane) zbog nedovoljne ishrane kože koja nastaje zbog upale krvnih žila koje krvlju opskrbljuju kožu.

Nadalje, na plućima se bolest može očitovati intersticijskom fibrozom pluća, pleuritisom (upalom poplućnice) što se očituje nestašicom zraka i kašljem. Srce također može biti zahvaćeno upalom, a očituje se poremećajem rada srca, otežanim disanjem, pritiskom u prsima. Često se javlja tzv. suho oko (nedostatak suza) ili upala oka - episkleritis. Mogu biti zahvaćeni i živci.

Najčešća hematološka promjena je pojava blage anemije koja korelira s upalnom aktivnosti bolesti.

Dijagnoza reumatoidnog artritisa - koje pretrage se mogu napraviti?

Postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa nije jednostavno jer mnoga druga stanja mogu nalikovati na ovajporemećaj. Osim toga, nakon prve pojave tegoba rezultati laboratorijskih  pretraga mogu biti normalni još mjesecima.

U laboratorijskim nalazima ubrzana je sedimentacija eritrocita, povišene su vrijednosti C reaktivnog proteina (CRP), često se razvija i anemija tzv. anemija zbog kronične bolesti. Kod bolesnika s aktivnim reumatoidnim artritisom često je povišen i broj trombocita.  

Oko 70% bolesnika ima pozitivan reuma faktor (pozitivni su Waaler Roseov test i Latex test). Kod velikog broja bolesnika pozitivna su anticitrulinska protutijela (tzv. anti CCP protutijela) koja imaju veliku dijagnostičku vrijednost.

Klasične radiološke snimke zakvačenih zglobova (npr. šaka i stopala) su pretraga kojima utvrđujemo, a kasnije i pratimo promjene na zglobovima te procjenjujemo napredovanje bolesti. U ranoj fazi bolesti, dok su promjene nevidljive „običnom“  rtg pretragom, magnetskom rezonancijom (MR) mogu se uočiti vrlo rane promjene koje govore u prilog artritisa. Osim toga, ta tehnika pomaže i u razumijevanju mehanizma bolesti. Međutim, nedostupnost i cijena pretrage glavni su ograničavajući faktori u njezinoj primjeni.

Ultrazvučni pregled primjenjujemo na početku i tijekom praćenja bolesti, a ciljanim pregledom mogu se otkriti rane promjene tipične za reumatoidni artritis.

Ponekad se primjenjuje i scintigrafija skeleta u ranoj dijagnostičkoj obradi kojom se registrira eventualno nakupljanje radioizotopa u zglobovima zahvaćenim upalom.

Kako se liječi reumatoidni artritis ?

Cilj liječenja reumatoidnog artritisa je klinička remisija ili barem slaba aktivnost bolesti.

Klinička remisija se u kliničkoj praksi definira odsutnošću upaljenih zglobova i urednom vrijednosti CRP-a.

Rano postavljanje dijagnoze i rana primjena lijekova je od neprocjenjive važnosti. Lijekovima se postiže kontrola upalnog procesa i smirivanje bolesti. Ako se bolest ne liječi dolazi do progresivnog razaranja kostiju, nastanka deformiteta zglobova uz potpuni gubitak funkcije.

„Zlatni standard“ u liječenju reumatoidnog artritisa danas predstavlja metotreksat, imunosupresiv koji se daje u tjednim dozama. U početku, u svrhu smirivanja upale, primjenjuju se i niske doze kortikosteroida. Od ostalih lijekova iz skupine tzv. temeljnih lijekova uspješno se primjenjuju lijekovi poput sulfasalazina, leflunomida, antimalarika.

Primjenjuju se i nesteroidni antireumatici (NSAR) koji primarno smanjuju bol ali imaju i određeni protuupalni učinak. Danas na tržištu postoje i NSAR s manje nuspojava na probavni sustav, uz očuvanu jednaku protuupalnu djelotvornost – tzv. koksibi ili COX2-inhibitori.

Ako tijekom određenog vremena dosljednom primjenom lijekova koji modificiraju tijek bolesti (metotreksata, leflunomida, salazopirina) nismo postigli zadovoljavajući učinak, tada primjenjujemo biološke lijekove koji su usmjereni na citokine ili njihove receptore odnosno stanice imunološkog sustava koje sudjeluju u upali. Danas se u liječenju reumatoidnog artritisa primjenjuje nekoliko različitih bioloških lijekova s različitim mehanizmom djelovanja (inhibitori TNF-α, inhibitori interleukina-6, protutijela usmjerena na molekulu CD20, inhibitori kostimulacije limfocita T). Prije primjene bioloških lijekova treba isključiti moguće infekcije (tuberkulozu, hepatitis). Uz to, tijekom primjene biološke terapije potrebne su česte kontrole bolesnika kojima se prati učinkovitost primijenjenog lijeka, kao i moguće nuspojave.

U liječenju važno mjesto zauzima kineziterapija (medicinske vježbe) i metode fizikalne terapije kojima je cilj očuvanje funkcionalne sposobnosti bolesnika.

Kirurško liječenje reumatoidnog artritisa može biti preventivno u ranoj fazi bolesti, ali i metoda izbora u kasnijoj fazi (npr. ugradnja zamjenskih umjetnih zglobova na mjesto razorenih i bolešću uništenih zglobova).

Prognoza i tijek reumatoidnog artritisa

Prognoza i tijek reumatoidnog artritisa su varijabilni. Već na samom početku bolesti neophodna je edukacija bolesnika i članova obitelji o prirodi bolesti, terapijskim opcijama, alarmantnim kliničkim simptomima i režimu života.

Važno je što ranije prepoznavanje i dijagnosticiranje reumatoidnog artritisa,  kao i početak što ranije diferentne terapije i što uspješnija kontrola bolesti. Cilj je što brže postizanje remisije i što dulje očuvanje funkcionalne sposobnosti bolesnika.