Bolest zglobova - reumatoidni artritis

Tko obolijeva od reumatoidnog artritisa?

Nije u potpunosti jasno zašto jedna osoba oboli od reumatoidnog artritisa a druga ne. Čimbenici rizika za nastanak reumatoidnog artritisa svakako uključuju pušenje cigareta i pretilost, te različite infekcije (upala desni i potpornog tkiva zuba bakterijom Porphyromonas gingivalis, te infekcije različitim virusima).

Oboljeli od reumatoidnog artritisa imaju povišen rizik za razvoj srčanožilnih bolesti poput angine pektoris, srčanog infarkta te bolesti perifernih krvnih žila zbog rizika ubrzane ateroskleroze.

Broj novodijagnosticiranih bolesnika tijekom jedne godine iznosi oko 40 na 100 000 stanovnika dok ukupan broj oboljelih obuhvaća oko 1% populacije tj. svaki stoti stanovnik boluje od reumatoidnog artritisa. 

Klinička slika reumatoidnog artritisa

Tipična klinička slika reumatoidnog artritisa uključuje oticanje i bolove perifernih (krajnjih) zglobova šaka i stopala, no bolešću mogu biti zahvaćeni i ostali zglobovi tijela (koljena, laktovi, ramena, kukovi,...).

Bolest započinje autoimunom reakcijom na razini zglobne ovojnice koja se inače sastoji od jednog sloja stanica (sinovija) te napreduje kako upalni proces postaje izraženiji. Kronični upalni proces nastaje zbog nekontrolirane proizvodnje različitih upalnih stanica i njihovog umnožavanja te proizvodnje različitih upalnih molekula koje se nazivaju proupalni citokini. Trajna proizvodnja upalnih stanica i upalnih citokina potiče daljnje bujanje stanica sinovije i stvaranje izljeva u zglobu, oštećenja hrskavice te u kasnoj fazi i oštećenja koštanih struktura zgloba – pojavu erozija. Neliječena bolest dovodi do trajnih deformacija zglobova i gubitka funkcije šaka i stopala te ostalih zahvaćenih zglobova.

Dijagnostička obrada reumatoidnog artritisa

Nakon pojave prvih simptoma do javljanja liječniku često zna proteći dosta vremena, pogotovo ako inicijalni simptomi nisu jako izraženi. Najčešće se radi o nespecifičnim zglobnim tegobama, bolovima u zglobovima (artralgijama) migrirajućeg tijeka. Pridruženi simptomi mogu biti i opći konstitucionalni simptomi poput umora, malaksalost, subfebriliteta i gubitka apetita. Tek kada zglobovi postanu otečeni, crveni i bolni (sinovitis, artritis) tada se lakše postavlja sumnja na upalni reumatizam. Tipična prezentacija reumatoidnog artritisa zahvaća simetrično desnu i lijevu šaku i to ručne zglobove i metakarpofalangealne zglobove te male zglobove stopala. U krvnim, laboratorijskim pretragama koji se mogu odrediti u lokalnoj ambulanti bilježe se povišeni parametri akutne upale (C-reaktivni protein i sedimentacija eritrocita) uz određene nespecifične druge testove (normocitna anemija i sl.). Od specifičnih testova za reumatoidni artritis koji se prvenstveno određuju u bolničkim (ili specijaliziranim) laboratorijima izdvajaju se reumatoidni faktor (RF) i specifičnija protutijela na ciklički citrulinirani protein (anti-CCP). Klasična radiološka obrada šaka i stopala (Roentgen) je bitna radi utvrđivanja agresivnosti bolesti (postojanja oštećenja kostiju – erozija) prilikom postavljanja dijagnoze. Od ostalih radioloških metoda značajnu ulogu igra ultrazvuk s Dopplerskim signalom kojim se utvrđuje upalna aktivnost u zglobovima te nešto manje dostupna i skuplja metoda - magnetska rezonancija (MR). Periodično praćenje rutinskih laboratorijskih nalaza (parametri akutne upala, krvna slika, biokemijski nalazi jetre i bubrega) ključni su za utvrđivanje stupnja bolesti te učinkovitosti propisane terapije. RF i anti-CCP nije potrebno ponavljati tijekom procesa liječenja, jer se niti u značajnom poboljšanju stanja bolesti ne očekuje njihova negativizacija.

Medikamentozna terapija

Terapija lijekovima temelj je liječenja svakog bolesnika s reumatoidnim artritisom. U liječenju se koriste različiti lijekovi ovisno o stupnju aktivnosti bolesti, dobi i spolu bolesnika, kontraindikacijama te želji samog bolesnika. Prema novim saznanjima liječenje reumatoidnog artritisa treba biti agresivnije u ranoj fazi bolesti tako da se spriječi nastanak deformacija i trajnog oštećenja hrskavica, zglobova i kostiju. 

Na raspolaganju postoje različiti lijekovi – analgetici, nesteroidni antireumatici, glukokortikoidi (steroidi), lijekovi koji mijenjaju tijek bolesti (metotreksat, sulfasalazin, leflunomid, klorokin/hidroksiklorokin), te modernija skupina lijekova koja obuhvaća tzv. pametne lijekove – biološka terapija (primjena u venu ili u potkožnim injekcijama) i male ciljane molekule (koje se uzimaju na usta).

Prema većini smjernica ključni lijek za liječenje reumatoidnog artritisa ipak ostaje metotreksat, lijek koji ima imunosupresivno djelovanje i primjenjuje se jedan puta tjedno u obliku tableta ili potkožnih injekcija uz nadoknadu folne kiseline. 

Terapija lijekovima se "kroji" individualno nakon uvida u stupanj agresivnosti reumatoidnog artritisa te u dogovoru bolesnika s njegovim liječnikom-ordinarijusom.

Fizikalna terapija

Fizikalna terapija igra ključnu ulogu u liječenju reumatoidnog artritisa uz napomenu da je preporuka da se ciljana fizikalna terapija provodi tek nakon što se lijekovima smiri sustavna upala. Na taj način postiže se povoljan učinak na zglobne i mekotkivne strukture. Program fizikalne terapije određuje specijalist fizikalne medicine nakon uvida u nalaze obrade i radioloških snimki bolesnika. Osim ambulantne fizikalne terapije i stacionarna rehabilitacija doprinosu smirivanju zglobnih simptoma.

Redovite kontrole

Učinak liječenja utvrđuje se prilikom redovitih kontrolnih reumatoloških posjeta i to u razgovoru s bolesnikom, uvidom u laboratorijske nalaze te prilikom kompletnog pregleda cijelog tijela uz brojanje bolnih i otečenih zglobova. Aktivnost bolesti se može izračunati indeksima aktivnosti bolesti a najpoznatiji indeks je DAS28 ("Disease activity score").

Cilj terapije lijekovima uz kombinaciju s fizikalnom terapijom je niska aktivnost bolesti (DAS28 ispod 3.2) ili remisija (odsustvo simptoma bolesti uz vrijednost DAS28 ispod 2.6).

Zaključak

Neliječen reumatoidni artritis dovodi do trajnih oštećenja hrskavica i kostiju zglobova (erozije) te posljedično do gubitka funkcije zglobova i smanjene kvalitete života i invalidnosti. Na vrijeme započeto liječenje upalne reumatske bolesti sprečava pojavu trajnih i nepopravljivih promjena. Trenutačno na raspolaganju postoji velik broj klasičnih, temeljnih antireumatika te modernih, pametnih lijekova za liječenje upalne reumatske bolesti. Redovito uzimanje propisane terapije lijekovima i redovito provođenje fizikalne terapije te usvajanja zdravog stila života (prestanak pušenja i redukcija prekomjerne tjelesne težine) zaustavlja deformitete zglobova i omogućava normalan život.