Mastektomija

Uvod

Sretna okolnost je da se napretkom medicine i razvijenom sviješću o bolesti među ljudima zloćudni karcinom dojke otkriva u vrlo ranim fazama, kada je moguće postići izlječenje bolesti bilo operacijom, zračenjem ili kemoterapijom, odnosno kombinacijom tih načina liječenja.

Veliku ulogu u ranom otkrivanju bolesti ima redoviti, barem jednom tjedno izvedeni, samopregled dojki, jer svaka žena redovitim opipavanjem dojki može primijetiti nešto neobično i razriješiti sumnju liječničkim pregledom. Također su važni redoviti godišnji pregledi dojke mamografijom ili ultrazvukom. Na žalost, zbog pomanjkanja opreme čekanja su jako duga, a kod te bolesti vrlo je važno odmah reagirati.

Ali što poslije?

Naša javnost je u zadnjih nekoliko godina informirana o važnosti samopregleda dojki, redovitih periodičkih mamografskih pregleda, te važnosti ranog otkrivanja i mogućnosti uspješnog liječenja. Na žalost puno manje su mastektomirane žene informirane o potrebi obaveznog provođenja fizikalne terapije nakon operacije. Nakon pronađene sumnjive promjene, potrebno je hitno reagirati i provesti neophodnu dijagnostiku, a u slučaju potvrđene sumnje u što skorijem roku odstranjenje tumora: radi se kvadrantektomija (parcijalna mastektomija - odstranjenje tumora), parcijalna mastektomija (odstranjuje se i dio limfnih čvorova u pazuhu), modificirana radikalna mastektomija (odstranjuje se cijela dojka i limfni čvorovi u pazuhu), te klasična metoda radikalne mastektomije po Halstedu (odstranjuje se cijela dojka, široki pojas kože oko mjesta tumora, veliki i mali prsni mišić, te limfni čvorovi u pazuhu).

O tome koja će se metoda odstranjenja tumora provesti, kao i daljnje liječenje zračenjem i kemoterapijom ovisi o vrsti i proširenosti tumora. Nakon operacije potrebno je redovito dugotrajno praćenje bolesnice kroz sve organske sustave gdje bi se moglo javiti širenje bolesti (metastaze). Limfni čvorovi u pazuhu iste strane se odstranjuju jer su to putovi širenja tumora. Posljedica je zastoj u protoku limfne tekućine ruke na zahvaćenoj strani i nakon kraćeg ili duljeg vremena dolazi do oticanja ruke uz jake bolove i smanjenje funkcije.

Javljaju se i neke druge promjene. Bolesnice često imaju bolove u vratnoj kralješnici, bolove i ograničenje pokretljivosti ramena na operiranoj strani, a zbog odstranjenja dojke mijenja se i statika i držanje trupa, te se mogu javiti i bolovi duž kralješnice. Nije tako rijetka niti radikulopatija nakon mastektomije, odnosno bol duž interkostalnog živca koja se javlja nakon odstranjenja dojke u istoj visini međurebrenog prostora.

Bolesnice osjećaju intenzivnu bol, žarenje ili trnce duž međurebrenog prostora od sprijeda ispod dojke do straga ispod lopatice. Bolovi su nekad vrlo jaki, te žene imaju osjećaj stezanja u prsima i otežanog disanja. Iako je kod zloćudnih tumora potreban veliki oprez s primjenom fizikalnih procedura i neke procedure se ne smiju primijeniti, s onim što je dozvoljeno koristiti možemo vrlo uspješno pomoći bolesnicama i značajno im olakšati tegobe.

Fizikalna terapija

Najvažnije je da se s fizikalnom terapijom započne odmah poslije izlaska iz operacijske sale pravilnim pozicioniranjem ruke, a zatim što je ranije moguće (ovisi o brzini cijeljenja rane) s vježbama kojima ćemo održati pokretljivost ramenog zgloba operirane strane, jer tu najčešće dolazi do problema: dolazi do skvrčavanja zglobne čahure ramenog zgloba uslijed poštede od pokretanja istostrane ruke, što može dovesti do ozbiljne kontrakture ili ukočenja zgloba. Jednom nastalo ukočenje ramenog zgloba zahtijeva dugotrajnu i ponekad neugodnu rehabilitaciju (razgibavanje ukočenog zgloba je vrlo bolno). Zanimljivo je da mnoge žene nisu ni svjesne intenziteta tog ograničenja - obično navode da se teže počešljaju ili ne mogu zakopčati grudnjak na do tad uobičajeni način, a pregledom se ustanovi redukcija opsega pokreta na pokretljivosti, pa i manje.

Bol tijekom vježbi u ramenom zglobu se očekuje, ali ako se javlja bol u području reza s vježbama treba prekinuti. Bolesnice je potrebno educirati i u provođenju vježbi snaženja mišića ruke, vježbi disanja, vježbi za autodrenažu ruke (za smanjenje oticanja ruke), kao i za vježbe opsega pokreta za vratnu kralješnicu. Korisno je vježbe provoditi pred ogledalom da se može uspoređivati pokretljivost sa zdravom stranom. Nakon saniranja operativne rane i ev. opekotina na koži nakon zračenja dozvoljena je i hidrogimnastika, ali ne u termalnoj vodi zbog mogućeg jačeg oticanja već otečene ruke.

Određene procedure elektroterapije kao što je TENS mogu se bez ograničenja primjenjivati na bolno mjesto vratne kralješnice, ramena ili duž boli u međurebrenom prostoru. U kasnijoj fazi korisna je i masaža napete vratne muskulature. Kako se bolesnice često žale na osjećaj žarenja u području operativnog reza, ako je rez potpuno zarastao, korisno je masirati to područje vitaminskom kremom u koju je dodano par kapi anestezina, kremama za smanjenje ožiljaka, te kremama s dodatkom aloe vere.

Vrlo je važna limfna drenaža zahvaćene ruke koja se radi ručno i aparatom. Za ručnu limfnu drenažu potreban je iskusan fizioterapeut koji je završio dodatnu edukaciju - tečaj za izvođenje takve vrste drenaže. Drenaža aparatom izvodi se limfomatom, odnosno aparatom za intermitentnu pneumatsku kompresiju. Ta terapija je izuzetno ugodna, a izvodi se navlačenjem posebnog rukava, podijeljenog u više odjeljaka, na zahvaćenu ruku. Odjeljci se naizmjenično pune i prazne zrakom, što dovodi do laganog potiskivanja suvišne tekućine iz otečene ruke prema trupu.

Najbolji rezultati postižu se kombinacijom limfomata i ručne drenaže. Na žalost, kod nekih bolesnica ruka može biti zadebljana 2-3 puta, pa rezultati neće biti znatnije vidljivi, ali smanjenje opsega otečene ruke već i za 0,5-1 cm bolesnica doživljava kao značajno smanjenje bola i napetosti u ruci, te joj to olakšava svakodnevne aktivnosti. Limfna drenaža neće dovesti do izlječenja edema ruke, ali će smanjiti svakodnevne tegobe i olakšati život.

Limfna drenaža korisna je i kod mastektomiranih žena kojima ruka ne otiče. Zahvaćenu ruku potrebno je odteretiti, teret nošen u ruci operirane strane ne bi smio biti teži od 1-2 kg, te izbjegavati ponavljajuće monotone pokrete kao što je glačanje, pletenje i slično.

Oporavak u Hrvatskoj

Bolesnice osim grudnjaka i proteze na mjestu odstranjene dojke, na teret HZZO-a imaju pravo i na dva elastično-kompresivna terapijska rukava godišnje. Moja preporuka je da rukav uvijek bude s rukavicom do prstiju. Rukav vrši kompresiju na ruku i smanjuje oticanje na komprimiranom području, ali ponekad tada dođe do jačeg oticanja dijela šake ispod rukava, na području od ručnog zgloba do prstiju. Rukav je potrebno nositi danju, a noću se skida. Pri prvoj primjeni rukava nakon operacije bolesnica se mora postepeno priviknuti na rukav, te ga prvo vrijeme nositi kraće vrijeme 1-2 h dnevno, a zatim postepeno produžiti vrijeme nošenja dok se ne postigne cijeli dan.

Na žalost neke bolesnice ne podnose rukave, razvija se crvenilo i svrbež na ruci, pa ne mogu koristiti to pomagalo koje ipak malo olakšava tegobe. Ponekad bolesnice imaju otpor prema hidrogimnastici i "otkrivanju" pred drugim ljudima u kupaćem kostimu. Na sreću, danas postoje i lijepi prikladni kupaći kostimi za žene s operiranom dojkom, koje imaju predviđeni pretinac u koji se ulaže proteza dojke. Tako bolesnice mogu ići na plivanje i hidrogimnastiku bez straha da će biti upadljive ili da će biti vidljivo da su operirale dojku, što ima veliku psihološku važnost. Razne kuće za ortopedska pomagala proizvode i veći broj vrlo lijepih grudnjaka za mastektomirane žene koji se izgledom ne razlikuju od onih prije operacije, a cijenom ne odskaču od kvalitetnih običnih grudnjaka.

Svi ovi postupci fizikalne medicine provode se u mnogim rehabilitacijskim centrima u Hrvatskoj, pa se informirajte kod svog liječnika opće prakse. Kompletan postupak provodi se u Zagrebu (Klinika za tumore), Splitu, Bizovačkim toplicama, te u mnogim regionalnim ambulantama za fizikalnu medicinu. U našoj zemlji unazad nekoliko godina radi se i tzv. plastika na mjestu odstranjenje dojke, gdje se nova dojka formira od masnog tkiva uzetog s trbušne stijenke.

Slične tegobe javljaju se nakon bilo koje operacije na dojci, mogu se javiti i nakon operacije dobroćudne izrasline ili ciste na dojci, te nakon odstranjena tvorbi iz pazuha (obično upaljene žlijezde znojnice, ili lipoma - dobroćudnog tumora masnog tkiva). U tom slučaju javljaju se i kod muškaraca. Ponekad su bolesnice u nedoumici što je i kada zapravo dozvoljeno činiti rukom operirane strane.

Tijekom boravka u bolnici dozvoljene su aktivnosti koje opterećuju ruku do 0,5 kg:

• ulijevanje vode u čašu
  
• rukovanje
  
• šminkanje
  
• podizanje telefonske slušalice
  
• okretanje stranica knjige ili novina
  
• pranje ruke i lica
  

Prva 2 tjedna nakon izlaska iz bolnice dozvoljeno je četkati kosu i sušiti je sušilom, obrisati prašinu, kuhati, složiti rublje. Nakon mjesec dana dozvoljene su aktivnosti s opterećenjem do 1,5 kg: vješanje odjeće u ormar, držanje za držač u sredstvima javnog prijevoza, pospremanje kreveta te vožnja automobila na kratke relacije. Nakon dva mjeseca po izlasku iz bolnice dozvoljene su i teže aktivnosti sve dok ne izazivaju nelagodu: podignuti dijete, nositi torbu preko ramena, baviti se lakšim sportom.

Svakako treba izbjegavati nošenje bilo kakvog tereta težeg od 2 kg osim na vrlo kratke relacije (npr. u domaćinstvu). Da bi se spriječile komplikacije (budući da je edematozna ruka sklona lakšem ozljeđivanju kod nekih banalnih radnji i infekcijama), potrebno je posvetiti pažnju izbjegavanju ozljeđivanja ruke: u tu ruku se ne primaju injekcije, cjepivo, niti vadi krv, oprez s tretiranjem kožice noktiju, redovita zaštita gumenim rukavicama pri vrtnim radovima i pranju suđa. Njegujte kožu ruke kremama, koristite preparate za odbijanje insekata, te električni brijač za depiliranje pazuha. Mjerite krvni tlak na zdravoj ruci, ne nosite tijesnu odjeću sa stezajućim trakama, sat ili nakit koji steže, te tijesan grudnjak.

Čuvajte se opeklina: prestanite pušiti ili barem ne držite upaljenu cigaretu u bolesnoj ruci, oprez sa sunčanjem, te izbjegavajte koristiti tu ruku za stavljanje hrane u pećnicu. U slučaju da se javi nenadani otok, crvenilo, bol ili pojačana osjetljivost ruke, svaki znak upale, ako posjekotina, opekotina ili ubod insekta ne cijele uobičajenom brzinom, odmah se javite liječniku.

Sve je to vrlo važno da bi bolesnice i nakon operacije živjele punim i kvalitetnim životom, jer na svu sreću karcinom dojke je bolest koju je danas moguće pobijediti.