Rani znaci bolesti obično su blagi te oboljela osoba najčešće u početku ne traži medicinsku pomoć ni mišljenje specijalista, a sami simptomi dođu i prođu. Ponekad tek nakon drugog ili nekog od sljedećih napadaja liječnik od bolesnika saznaje da je on i ranije imao tipične početne simptome ove bolesti koji su spontano nestali nakon nekoliko dana.

Početni simptomi multiple skleroze često su dvostruki vid (dvoslike), miješanje crvene i zelene boje ili čak potpun gubitak vida na jednom oku, parestezije (utrnulosti) ili motorička slabost ekstremiteta, trupa ili jedne strane lica, poremećaji ravnoteže i vrtoglavice, otežana kontrola mokrenja i stolice, a mogući su i poremećaji koordinacije pokreta, tremor, poremećaj govora, ukočenost mišića, pa čak i mentalni poremećaji. Jedan bolesnik nikad nema sve simptome, a neki se simptomi pojavljuju češće u ranoj fazi bolesti, dok se otežano kretanje, povećan tonus mišića u nogama, smetnje mokrenja i nestabilan hod i stajanje češće javljaju u kasnijoj fazi bolesti.

Bolest obuhvaća različite dijelove središnjeg živčanog sustava te su njezini simptomi raznoliki. Za postavljanje dijagnoze multiple skleroze važni su samo oni klinički simptomi koji traju 24 do 48 sati ili dulje.

Poremećaji vida
Optički neuritis: zamagljen vid, bol u oku, gubitak vida za boje, potpun ili djelomičan gubitak vida.
Dvoslike: dvostruki vid na jedno ili oba oka.
Nistagmus: nevoljni trzaji, poigravanje, odnosno treperenje očnih jabučica u određenim smjerovima.
Internuklearna oftalmoplegija: nekoordinirani pokreti očnih jabučica, ograničenje pokreta očnih jabučica u pojedinim smjerovima, zbog čega nastaju dvoslike i nistagmus.

Motorički poremećaji
Pareza: mišićna slabost jednog od udova (monopareza), slabost nogu (parapareza), slabost jedne strane tijela (hemipareza), slabost sva četiri uda (tetrapareza).
Plegija: potpun gubitak mišićne snage, mišićna slabost jednog od udova (monoplegija), slabost nogu (paraplegija), slabost jedne strane tijela (hemiplegija), slabost sva četiri uda (tetraplegija).
Spastičnost: ograničenost pokreta u zahvaćenoj ruci ili nozi zbog ukočenosti. Mišićni spazam: nevoljan, bolni grč mišića.
Dizartrija: nerazgovjetan govor, zbog organskih poremećaja u stvaranju glasova.

Senzorni poremećaji
Parestezije: trnci, mravinjanje.
Lhermittov znak: osjećaj prolaska "struje" niz kralježnicu pri savijanju glave. Neuralgija, neuropatski bol: bol u obliku probadanja ili pečenja bez nekog drugog poznatog uzroka, može biti lokaliziran na licu, trupu ili u ekstremitetima.
Dizestezija ili anestezija: potpun ili djelomičan gubitak različitih modaliteta osjeta (toplina, vibracija, bol, položaj u prostoru).

Poremećaji koordinacije trupa i ekstremiteta
Ataksija: nemogućnost održavanja ravnoteže; "rušenje" i zanošenje pri hodu
Intencijski tremor: drhtanje ruku pri pokretanju; drhtanje je najjače kad je cilj na dohvat ruku.
Dizmetrija: poremećaj koordinacije udova ‒ nemogućnost kontrole preciznosti pokreta tijela, pri čemu osoba promaši željeni cilj.
Vrtoglavica: osjećaj rotacije praćen mučninom, ponekad nagonom na povraćanje.

Smetnje funkcije sfinktera i seksualnih funkcija
Urgentna inkontinencija mokrenja i stolice: jak i neodgodiv nagon za mokrenjem ili defekacijom – nemogućnost voljnog zadržavanja mokraće ili stolice.
Retencija: nemogućnost spontanog i potpunog pražnjenja mokraćnog mjehura.
Zatvor (opstipacija): neredovitost stolice uz osjećaj nadutosti u trbuhu.
Inkontinencija stolice: jak i neodgodiv nagon za defekacijom – nemogućnost voljnog zadržavanja stolice.
Impotencija: oštećenje seksualnih funkcija, poremećaj erektilne funkcije, ejakulacije, u žena smanjenje seksualne želje (libida) i izostanak orgazma.

Kognitivni poremećaji
Kognitivni poremećaji javljaju se u oko 40-85% bolesnika s multiplom sklerozom, najčešće u kasnijim fazama bolesti, no ovisno o lokalizaciji demijelinizacijskih oštećenja, mogu se javiti i već na samom početku.
Najčešće se javljaju smetnje pažnje, pamćenja i koncentracije te smetnje govora, obično u vidu otežanog izgovaranja pojedinih riječi, odabira pravih riječi, kao i miješani poremećaji, što sve zajedno otežava govornu razmjenu informacija. Kako bi se održale kognitivne funkcije, iznimno je bitno svakodnevno vježbati, primjerice učiti strane jezike, nove pjesme, igrati posebne računalne igre koje povećavaju kognitivne sposobnosti, održavati prijateljske i rodbinske veze.

U većine bolesnika simptomi se pojavljuju povremeno, a s progresijom bolesti može se mijenjati njihova jakost i trajanje. Prva pojava simptoma bolesti naziva se klinički izolirani sindrom (CIS).

Klinički izolirani sindrom nije zasebna bolest nego pojedinačni simptom koji upućuje na mogući budući razvoj multiple skleroze.
Multipla skleroza se razvija u 80% bolesnika s CIS-om koje je potrebno početi liječiti u najranijoj fazi bolesti. Tada je najučinkovitije sprječavanje napredovanja.

Multipla skleroza je bolest koja može imati benigni tijek s rijetkim relapsima bolesti ili sporim napredovanjem bolesti, odnosno maligni tijek s vrlo teškom kliničkom slikom od početka.

Prema načinu pojavljivanja simptoma bolest može biti:

• relapsno-remitentna multipla skleroza (RRMS)
• sekundarno progresivna multipla skleroza (SPMS)
• primarno progresivna multipla skleroza (PPMS)
• progresivno-relapsna multipla skleroza (PRMS)

Najčešći je oblik bolesti, u otprilike 85% slučajeva, relapsno-remitentna multipla skleroza (RRMS).

U većine bolesnika (85%) bolest započinje u relapsirajuće-remitirajućem obliku. U tih osoba pojavljuju se faze pogoršanja, odnosno akutni napadaji (tzv. šubovi, mahovi, egzacerbacije, relapsi) za vrijeme kojih se javljaju novi simptomi ili se već postojeći pogoršaju.
Egzacerbacije nastupaju u vremenu od nekoliko dana ili jednog do dva tjedna, traju između jednog i tri mjeseca i praćene su remisijama, razdobljima povlačenja bolesti, u kojima se stanje bolesnika vraća na ono koje je postojalo prije pogoršanja bolesti, ili može zaostati određeno manje oštećenje.
Između egzacerbacija bolesti nema napredovanja bolesti. Razmak između dvije egzacerbacije bolesti može trajati samo nekoliko mjeseci, no najčešće je to jednu do dvije godine, a mogu se očekivati i znatno dulja razdoblja.

U 70-80% oboljelih prvi napadaj povlači se bez vidljivih posljedica. Drugi napadaj dolazi u nepredvidivom roku; u otprilike 25% oboljelih stanje se pogoršava godinu dana nakon početka bolesti, a u 5% bolesnika mnogo kasnije – nakon deset i više godina. Egzacerbacije su češće u prvim godinama bolesti, one općenito traju dulje od početnog napadaja, s tendencijom da se njihovo trajanje s vremenom i produlji. Broj egzacerbacija ne utječe na stupanj invalidnosti. Poremećaji funkcije osjeta i moždanih živaca, uključujući vidni živac, povlače se brže od motoričkih smetnji.

U sekundarno progresivnoj multiploj sklerozi (SPMS) nakon faza pogoršanja ne slijedi potpun oporavak, već su s vremenom oštećenja sve veća, postoji kontinuirana progresija bolesti s kratkim razdobljima poboljšanja ili stabilizacije. Progresija je brža što je bolest započela kasnije i što je kraće razdoblje između prve dvije egzacerbacije bolesti.

U rijetkim slučajevima postoji stalna progresija oštećenja s gubitkom određenih funkcija i sposobnosti, pa govorimo o primarno progresivnoj multiploj sklerozi (PPMS).

U progresivno-relapsirajućoj multiploj sklerozi (PRMS) bolest se progresivno pogoršava od samog početka, uz pojavu akutnih pogoršanja, s ili bez oporavka na stupanj prije pogoršanja bolesti ili relapsa.

Nije jednostavno predvidjeti progresiju multiple skleroze, tim više što s vremenom jedan tip bolesti može prijeći u drugi. Tako u više od 50% bolesnika relapsno-remitentni tip bolesti unutar deset godina prelazi u sekundarno progresivnu multiplu sklerozu (SPMS). Tijek bolesti prvih nekoliko godina najbolji je vodič i bolesniku i liječniku za pretpostavljanje daljnjeg tijeka bolesti.

Koji čimbenici utječu na tijek bolesti
Postoji niz teorija o tome što utječe na tijek multiple skleroze. Pušenje je jedan od čimbenika za kojeg se zna da znatnije mijenja tijek multiple skleroze. Svakodnevno pušenje može uzrokovati osjećaj nedostatka kisika, nepravilno kucanje srca, povećanu sklonost infekcijama dišnih puteva – sve to može pogoršati dosadašnje zdravstveno stanje.

Uživanje alkohola uzrokuje lošu koordinaciju, smetnje ravnoteže i isprekidani govor, a mijenja i proces mišljenja i ponašanje. Iako ne postoje dokazi da uzimanje alkoholnih pića pogoršava bolest, činjenica je da su njezini simptomi, u cjelini gledano, teži kad im se pridoda djelovanje alkohola. Sposobnost provodljivosti električnih impulsa aksonima ovisi, među ostalim, i o tjelesnoj temperaturi. Povišenje temperature uzrokuje pogoršanje, a sniženje poboljšanje simptoma.

Toplina ne pogoršava simptome trajno. Mnogi bolesnici primijetili su da im vruće i vlažno vrijeme, topla kupka ili vrućica privremeno pogoršavaju simptome. U oko 60% bolesnika oboljelih od multiple skleroze toplina može uzrokovati privremeno pogoršanje mnogih simptoma. Kod bolesnika s optičkim neuritisom nakon izlaganja povišenoj temperaturi javlja se Uthoffov znak, odnosno pogoršanje smetnji vida. Zbog toga se bolesnicima preporučuje da izbjegavaju najveće vrućine tijekom dana te da se kupaju u mlakoj vodi. Mnogi su bolesnici primijetili da hlađenje ledom, ledenim pićima ili hladnim oblozima ublažuje simptome. Klimatizacijski uređaji mogu biti važan dio opreme koji će bolesnicima s multiplom sklerozom olakšati svakodnevni život.

Uz primarne fizičke simptome bolesti, u dvije trećine oboljelih od multiple skleroze javljaju se i psihički poremećaji. No psihički poremećaji rijetko mogu biti inicijalni simptom u tzv. encefalitičnom tipu bolesti.

Najčešće se javljaju promjene raspoloženja kao dio emocionalne reakcije na fizičku bolest, promjene osobnosti i kognitivni poremećaji.
Psihički poremećaji mogu se javiti i kao nuspojava terapije kortikosteroidima ili mogu biti posljedica demijelinizacijskih lezija u specifičnim regijama mozga. Tako demijelinizacijske lezije lokalizirane u čeonim režnjevima mozga mogu dovesti do demencije, promjena karakternih osobina i afektivnih promjena, a promjene lokalizirane u sljepoočnim režnjevima mogu biti uzrok depresije.

Promjene raspoloženja
Oko dvije trećine bolesnika ima promjene raspoloženja u obliku prolaznih smetnji, anksioznosti ili razdražljivosti, a u oko jedne trećine tih bolesnika smetnje prelaze u tzv. veliki depresivni poremećaj. Promjene raspoloženja obično se javljaju u fazama pogoršanja bolesti te u bolesnika s kroničnim progresivnim oblikom multiple skleroze, ali nisu uvijek u korelaciji s težinom kliničke slike i stupnja invalidnosti.

Depresija je najčešći oblik psihičkog poremećaja, više je zastupljena u muškaraca, obično se javlja unutar prvih 5 godina od postavljanja dijagnoze.

U liječenju depresije koristi se standardna terapija antidepresivima uz oprez zbog nuspojava koje mogu prikriti simptome osnovne bolesti i mogućih interakcija s lijekovima kao što su triciklički antidepresivi i kortikosteroidi. Uz farmakoterapiju ključnu ulogu ima psihoterapija.
Bipolarni poremećaj javlja se znatno rjeđe, ali ipak prema nekim istraživanja češće u oboljelih od multiple skleroze nego u općoj populaciji. Ponekad može prethoditi pojavi neuroloških simptoma. Jedna od teorija je o mogućoj zajedničkoj genskoj povezanosti tih dviju bolesti. Također se klinička slika manije može javiti kao nuspojava kortikosteroidne terapije, a postoje i dokazi da je ona vezana uz organsku disfunkciju određenih regija mozga. U liječenju ovog poremećaja koristi se terapija preparatima litija.

Euforija, patološki smijeh i plač se smatraju primarno neurološkim poremećajima jer su vezani uz određene strukturalne abnormalnosti mozga kao što je proširenje moždanih komora. Patološki smijeh i plač povezuju se s lezijama u području moždanog debla. Promjene u čeonim režnjevima dovode do promjene karakternih osobina, kao što su impulzivnost, nesposobnost adekvatnog rasuđivanja ili gubitak socijalne inhibicije. Ovakve promjene obično su veći problem za članove obitelji nego za samog bolesnika. U liječenju se koriste male doze amitriptilina, levodope ili tricikličkih antidepresiva.

Psihotični poremećaji rijetki su u oboljelih od multiple skleroze te je učestalost jednaka općoj populaciji. Studije na manjem broju ispitanika pokazale su češće lezije u temporalnim režnjevima.
Kognitivna disfunkcija dio je kliničke slike obično u kasnijim stadijima bolesti, vezuje se uz atrofiju corpusa callosuma. U procjeni stupnja kognitivnih oštećenja koristimo se raznim neuropsihologijskim testovima. Osobito je važna kontrola rizičnih čimbenika koji se inače povezuju s kognitivnim oštećenjem, kao što je hipertenzija, hiperlipidemija, uživanje alkohola ili pušenje.

Razlikujemo tri vrste liječenja:

• liječenje akutne egzacerbacije bolesti ili relapsa
• liječenje imunomodulacijskom terapijom
  • liječenje klinički izoliranog sindroma multiple skleroze
  • liječenje relapsno-remitirajućeg oblika multiple skleroze
  • liječenje sekundarno progresivnog oblika multiple skleroze
  • liječenje primarno progresivnog oblika multiple skleroze
• liječenje simptoma
  • neurorehabilitacijom
  • medikamentozno simptomatsko liječenje

Liječenje relapsa multiple skleroze
Pojava novonastalog objektivnog neurološkog deficita ili relapsa u bolesnika s multiplom sklerozom zahtijeva liječenje akutne egzacerbacije bolesti. U takvim slučajevima primjenjuju se kortikosteroidi u dozama od 500 do 1000 mg u infuziji. Najčešće se primjenjuje metilpredizolon koji kao i ostali kortikosteroidi djeluje protuupalno i imunosupresijski te antiproliferacijski, odnosno sprječava aktivaciju i proliferaciju imunokompetentnih stanica. Njihova primjena traje između tri i pet dana i naziva se "pulsna terapija". Kortikosteroidna terapija se ne primjenjuje u slučajevima akutne infekcije, loše reguliranog dijabetesa ili psihoze.

U slučaju da je primjena pulsne kortikosteroidne terapije kontraindicirana, može se primijeniti plazmafereza. Riječ je o metodi uklanjanja plazme iz krvi oboljelih. Na taj se način s njom uklanjaju i čimbenici upale i cirkulirajuća protutijela, dok se krvne stanice vraćaju bolesniku. Sam postupak uključuje izdvajanje venske krvi, odvajanje plazme od staničnih elemenata krvi, ponovno vraćanje staničnih elemenata, odnosno krvnih zrnaca i nadomjestaka plazme. Plazmafereza je vjerojatno učinkovita kod relapsno-remitirajućih oblika multiple skleroze kao druga linija liječenja akutnog pogoršanja u bolesnika kod kojih je kontraindicirana primjena kortikosteroida. Treba napomenuti, međutim, da je plazmafereza neučinkovita i ne smije se koristiti za liječenje kroničnih ili sekundarnih progresivnih oblika multiple skleroze.

Lijekovi koji usporavaju napredovanje multiple skleroze, a koje u ovom trenutku odobrava američka Nacionalna agencija za hranu i lijekove (FDA) su:

• interferon beta 1a i interferon beta 1 b
• fingolimod
• glatiramer-acetat
• mitoksantrone
• natalizumab
  
  

Ti su lijekovi odobreni jedino za liječenje relapsno-remitirajućeg oblika multiple skleroze.

No koji će lijek iz skupine imunomodulacijskih lijekova biti najbolji za nekog bolesnika, ovisi o više čimbenika. Od 1993. godine, kao jedna od najboljih vrsta imunomodulacijske terapije za koju je dokazano da usporava prirodni tijek bolesti i njezino napredovanje, primjenjuju se interferoni beta.

Interferoni su bjelančevine koji nastaju u našem tijelu kako bi nas štitile od različitih bolesti i štetnih vanjskih utjecaja. Iako točan mehanizam njihova djelovanja nije poznat, zna se da imaju antivirusni, imunomodulacijski i antiproliferativni učinak. Interferoni se primjenjuju u dva oblika; primjenjuje se glikozilirani oblik kao interferon beta 1-a i neglikozilirani oblik kao interferon 1-b. Glikozilirani oblik, odnosno interferon beta 1-a, proizvodi se iz stanica sisavaca te je nalik prirodnom humanom interferonu beta-a, dok se interferon beta-b proizvodi iz kultura bakterije E. coli.

Najčešće nuspojave primjene interferona su simptomi nalik gripi: povišena tjelesna temperatura, bolovi u mišićima i kostima, umor i slabost, zatim promjena na koži na mjestu aplikacije lijeka, a u manjem broju slučajeva dolazi do povišenih jetrenih enzima, depresije, alergijskih reakcija te promjena krvne slike.

U Hrvatskoj se na tržištu nalaze sljedeći pripravci koji sadrže interferon:

• interferon beta 1-a, primjenjuje se jedanput tjedno i injektira se u mišić.
• interferon beta 1-a koji se aplicira potkožno triput tjedno u dozama od 22 ili 44 mcg.
• interferon 1-b koji se primjenjuje svakog dana također aplikacijom lijeka potkožno.

Imunomodulacijski lijek je i glatiramer-acetat. Mehanizam djelovanja glatiramer-acetata također nije u potpunosti razjašnjen, ali su studije pokazale da se nakon primjene glatiramer-acetata specifične supresorske T-stanice induciraju i aktiviraju na periferiji. Lijek se primjenjuje svakodnevno supkutanom aplikacijom, tj. pod kožu. Najčešće nuspojave su, kao i kod primjene interferona, lokalne reakcije na mjestu davanja injekcije, zatim bol u prsištu, osjećaj nedostatka kisika, palpitacija i tahikardija opisane su kao neposredna postinjekcijska reakcija, zatim glavobolja, mučnina, rjeđe porast jetrenih enzima i drugi.

U novu generaciju modulacijskih lijekova ubraja se fingolimod. Godine 2010. taj je lijek odobren u SAD-u kao prvi oralni oblik liječenja relapsno-remitirajuće multiple skleroze, a 2011. godine u Europi kao druga linija liječenja kada se interferoni pokažu neučinkovitima. U određenog broja bolesnika pri prvoj primjeni zabilježena je pojava usporenja rada srca, tj. bradikardija, koja se u najvećeg broja bolesnika spontano povukla, no zahtjeva oprez osobito pri prvom uzimanju lijeka.

Kod oboljelih od multiple skleroze koji ne reagiraju na prvu liniju terapije potrebno je primijeniti drugu liniju liječenja, koja ima imunosupresivno djelovanje. U ovu grupu lijekova ubraja se natalizumab koji je monoklonalno protutijelo te citostatici novatron i ciklofosfamid. Kriteriji za njihovu primjenu su aktivna multipla skleroza unatoč liječenju interferonom ili glatiramer-acetatom te brzonapredujući, odnosno teški oblik relapsno-remitirajuće multiple skleroze.

Natalizumab je monoklonsko protutijelo koje se veže na receptore limfocita i sprječava njihovo vezanje na endotel moždanih krvnih žila te onemogućava njihov ulazak u središnji živčani sustav. Sprječavanjem ulaska limfocita onemogućava se i razvoj demijelinizacijskih oštećenja na mozgu. U liječenje se uključuju oboljeli s maksimalnim EDSS-om 5,0.

Primjenom ovog lijeka nastoji se smanjiti invalidnost i kliničke egzacerbacije. Njegova učinkovitost u prevenciji relapsa je visoka i iznosi oko 70%.

Ciklofosfamid se primjenjuje također kako bi se ublažila invalidnost i kliničke egzacerbacije oboljelih od multiple skleroze. Njegove su nuspojave povećan rizik od razvoja leukemije, limfoma, infekcija i hemoragijskog cistitisa. Imunosupresivni lijek mitoksantron, ne primjenjuje se u našoj zemlji jer nije registriran za liječenje oboljelih od multiple skleroze, dok se u svijetu ponajprije koristi za liječenje sekundarno progresivnog oblika multiple skleroze ili agresivnih oblika relapsno-remitirajuće multiple skleroze. Njegovi su učinci skromni, a primjenjuje se vrlo oprezno zbog mogućeg potencijalnog toksičnog učinka na srce.

Kao druga linija liječenja o kojoj se još uvijek razmišlja kad je riječ o liječenju multiple skleroze jest autologna transplantacija koštane srži. Snažnom se imunosupresijom maksimalno smanji broj bijelih krvnih stanica te se potiče nastanak novih limfocita koji više ne napadaju vlastito tkivo.

Trenutačno, nažalost, ni u svijetu, pa tako ni kod nas, nema odobrenih lijekova za primarno progresivni oblik multiple skleroze.

Simptome bolesti liječimo lijekovima koji smanjuju spastičnost (mišićni relaksansi, anksiolitici, neki antiepileptici, botulinum toksin, fizikalna terapija), ublažavaju umor i malaksalost (polivitamini, pravilna prehrana i način života), smanjuju tremor, bol, poboljšavaju raspoloženje, reguliraju smetnje mokrenja i stolice.

Ukočenost, odnosno spastičnost ekstremiteta, onemogućuje i otežava svakodnevno funkcioniranje bolesnika, smanjujući mu slobodu kretanja, mogućnost da obavlja svakodnevne radnje, uzrokuje bol, dovodi do kontrakcija, dekubitusa i drugih neželjenih posljedica. Najučinkovitiji lijek koji se propisuje za liječenje spastičnosti jest miorelaksans i spazmolitik baklofen. Učinkovit je u većine oboljelih i titrira se u dozi od 10 do 140 mg na dan, u podijeljenim dozama. Najčešće nuspojave su umor i slabost. U drugu liniju liječenja spastičnosti ubrajamo benzodiazepine diazepam i klonazepam. Iako mogu biti korisni u liječenju, kad se uzimaju uvijek treba imati na umu da izazivaju ovisnost te da djeluju sedirajuće. Lijek sličan baklofenu je tizanidin i primjenjuje se u dozama od 2 do 32 mg dnevno.

U drugu liniju miorelaksansa ubraja se i dantrolen, lijek koji izravno djeluje na skeletne mišiće te tako smanjuje spastičnost. Rjeđe se propisuje od baklofena jer su mu i nuspojave češće − moguće oštećenje jetre i interakcije s drugim lijekovima. U liječenju spastičnosti, osobito ako se bolesnici žale i na neuropatsku bol, u terapiju se može uvesti lijek iz skupine antiepileptika – gabapentin. Terapijske doze postižu se polaganim uvođenjem lijeka do ukupne doze od 300 ili do 3600 mg/dan. Postizanje učinkovite doze ponekad nije moguće zbog sedacije koju lijek izaziva kod nekih bolesnika.

Teški oblici spastičnosti zahtijevaju i neke druge oblike medikamentoznog liječenja kao što su plasiranje intratekalne baklofenske pumpe, intramuskularna primjena botulinum toksina ili blokada živaca.

Liječenje sekundarno progresivne faze bolesti u prvom redu znači ublažiti simptome osnovne bolesti lijekovima koji smanjuju spastičnost, lijekovima za ublažavanje umora i malaksalosti te lijekovima za smanjenje tremora, ublažavanje boli, smetnji raspoloženja i problema s mokrenjem i stolicom.

Od početka simptoma do trenutka kada je hodna pruga svedena na samo 500 metara, prođe prosječno osam godina, a nakon otprilike dvadeset godina osobe s multiplom sklerozom počinju upotrebljavati štap.
Petnaest godina od postavljanja dijagnoze čak 60 posto bolesnika potražuje pomoć prilikom hodanja, a njih 10 posto primorano je koristiti invalidska kolica. Međutim, tijek multiple skleroze izrazito je promjenjiv i nepredvidiv. Ograničena pokretljivost uvelike utječe na ograničenu interakciju s okolinom. Ranije se smatralo kako oboljeli od multiple skleroze nemaju bolova, no u posljednjih dvadesetak godina istraživanja su pokazala da pate od kronične boli. Sve navedene tegobe značajno utječu na kvalitetu života i uvelike je narušavaju. Stoga je uz medikamentozno liječenje važno provoditi adekvatnu i redovitu rehabilitaciju.

Umor
Umor je uobičajen simptom multiple skleroze koji zahvaća oko trećinu oboljelih i često uzrokuje poteškoće i bolesniku i liječniku jer je liječenje neizvjesno. Valja razlikovati umor izazvan multiplom sklerozom od običnog umora, upravo zato jer umor kod multiple skleroze iznimno nepovoljno utječe na svakodnevne životne aktivnosti te ometa ispunjavanje društvenih i poslovnih obaveza. Najčešće se javlja potkraj dana. Uglavnom, bolesnici u oko 60 posto vremena osjećaju umor; postoji akutni oblik, koji se pojavio u zadnjih šest tjedana, te kronični, koji je prisutan dulje od šest tjedana. Ujedno, razaznaje se primarni umor koji se pogoršava kad je bolesnik izložen toplini (kao i druge tegobe u multiploj sklerozi), te može biti prvi i jedini simptom multiple skleroze, a može najaviti i relaps bolest.

Umor koji se pogoršava s porastom okolišne temperature može se ublažiti dovoljnom hidracijom, pravilnom prehranom, korištenjem rashladnih uređaja, hladnijih tuševa ili unosom hladnih napitaka. Sekundarni umor razvija se usporedno s drugim simptomima; javlja se ponajviše nakon nesanice i kod kronične boli. Tjelesna sposobnost može biti toliko ograničena da osoba neće moći obaviti nijedan zadatak koji iziskuje tjelesni angažman.

Kako bi se borili protiv umora koji u konačnici dovodi do neaktivnosti, uz odgovarajući odmor potrebno je baviti se tjelovježbom. Ona će vratiti i samopouzdanje, bolje raspoloženje, smanjit će rizik od srcožilnih bolesti te spriječiti pretilost. Primjerice, redovita vožnja sobnog bicikla značajno poboljšava funkcije dišnog sustava i ublažava umor.

Kao što je poznato, postoji veza između topline i pogoršanja simptoma multiple skleroze. Toplina nepovoljno utječe i na umor prilikom tjelovježbe. Stoga se valja pobrinuti da bolesniku ne bude vruće – bilo bi dobro da bolesnik uroni u vodu prije tjelovježbe ili nosi odjeću koja rashlađuje tijelo.

Spastičnost Između 40 i 70% bolesnika s multiplom sklerozom pripisalo je svoju onesposobljenost osjećaju spastičnosti (zgrčenosti). Općenito, spastičnost se opisuje kao povećani otpor mišića prilikom izloženosti sili istezanja. Spastičnost se može javiti u blagom obliku, ali i kao izrazita ograničenost koja u konačnosti može dovesti i do smrtnog ishoda.
Zbog gubitka mišićnotetivne rastezljivosti opseg pokreta pojedinog zgloba je ograničen, što dovodi potom do mnogostrukih kontraktura (ukrućenja) zglobova, pojačava se pritisak na samu kožu ispod zgloba, a mogu nastati i duboke rane na koži u obliku dekubitusa. Zbog dekubitusa može doći do komplikacija kada se infekcija proširi na cijelo tijelo (sepsa) te čak do smrtnog ishoda. Umjerenije smetnje koje izaziva spastičnost su smanjena kvaliteta života zbog bolova, otežano održavanje osobne higijene, nesanica i otuđivanje od društva. Na povećanje razine spastičnosti utječu povišena tjelesna temperatura, infekcija, prijelom, bubrežni kamenci, pun mokraćni mjehur, glad, uska odjeća, ozljede kože i dr. Nakon što se provocirajući čimbenik otkloni, sama spastičnost se, također, može ublažiti.

Ataksija Ataksija obuhvaća različite smetnje poremećaja ravnoteže ili koordinacije pokreta. Bolesnik ima poteškoća s održavanjem ili uopće ne može održati uspravni stav, ne može se okrenuti, naginje se i/ili ruši. To se događa kad bolest zahvati mali mozak, gdje su centri za ravnotežu. Ako bolesnik često pada, osjeća strah od padanja i to mu narušava kvalitetu života jer izbjegava aktivnosti koje uključuju kretanje. Ataksija je u svakom slučaju jedna od tegoba koje najviše onesposobljuju.

Pristupi fizikalnoj terapiji i rehabilitaciji često se prilično razlikuju.

Unatoč općem mišljenju kako rehabilitacija ima važnu ulogu u održavanju i poboljšavanju aktivnosti oboljelih s multiplom sklerozom, ne postoji konsenzus o tome što pridonosi optimalnom funkcioniranju unutar ograničenja pojedinog bolesnika.
Neke strategije bi mogle pridonijeti da osobe s multiplom sklerozom postignu što veću neovisnost. Primjerice, osobe koje boluju od multiple skleroze trebalo bi poučiti kako koristiti pomagala, pokazati im zamjenske načine koji će im pripomoći da budu aktivne, ukloniti arhitektonske prepreke, postaviti rampe, liftove, ugraditi šira ulazna vrata, ručke u kupaonici i dr. Za razliku od drugih neuroloških bolesti, primjerice moždanog udara ili ozljeda kralješničke moždine, multipla skleroza je dinamičan proces, poglavito kod onih bolesnika koji su skloni relapsima. Stoga rehabilitacija bolesnika s multiplom sklerozom nije vremenski ograničen proces već, naprotiv, iziskuje dugotrajan angažman. Uzmemo li u obzir proaktivan pristup, rehabilitacija bolesnika s multiplom sklerozom u literaturi se naziva i over-rehabilitation.

Naime, cilj je raditi na održavanju ravnoteže i vježbama izdržljivosti prije nego što bolesnik padne ili dođe do stadija kroničnog umora. Rehabilitacija se, osim u bolničkim uvjetima (i u specijalnim bolnicama za medicinsku rehabilitaciju) može se provoditi i u kućnim uvjetima.

Dugo se smatralo da bolesnici s multiplom sklerozom ne smiju vježbati. To je bilo potkrijepljeno činjenicom da se pri tjelesnoj aktivnosti oslobađa toplina koja bi mogla nepovoljno utjecati na simptome bolesti. Ujedno je bilo uvriježeno mišljenje kako štedimo energiju za obavljanje ostalih aktivnosti ako se odreknemo tjelovježbe. Neka novija istraživanja pokazala su da se simptomi multiple skleroze neposredno nakon tjelovježbe pogoršavaju samo privremeno, odnosno da se normaliziraju već nakon pola sata od vježbanja u 85% ispitanika.

Najviše dobrih rezultata pokazalo se nakon vježbi povećanja opsega pokreta. One smanjuju podražljivost živaca. Njima se održava optimalna pokretljivost zgloba i minimizira rizik od nastanka kontrakture. Aktivne i pasivne vježbe treba započeti provoditi što ranije kako bi se spriječile kontrakture. Takva smanjena pokretljivost je najčešća u području vratne kralješnice, ramena, laktova, ručnih zglobova, kukova, koljena te gležnjeva. Uz vježbe opsega pokreta poželjno je provoditi vježbe istezanja. One smanjuju dodatne komplikacije koje se mogu javiti zbog skraćivanja mišićno-tetivnih vlakana.

Neki autori savjetuju redovito istezanje na kraju dana. Najvažnije je usredotočiti se na istezanje onih skupina mišića čije skraćenje može dovesti do gubitka funkcije. Primjerice, održavanjem vratne kralješnice uspravnom omogućujemo nesmetano gutanje, gubitak opsega pokreta u području ramena dovodi do bolova te ograničene kretnje vezane za samozbrinjavanje, ograničeno ispružanje lakta utječe na dohvaćanje predmeta, skraćeni mišići koji ispružaju ručni zglob utječu na pisanje te bilo koji oblik hvatanja. Nadalje, ako su zahvaćeni ispružači prstiju šaka dolazi do poteškoća prilikom održavanja osobne higijene. Skraćenje pregibača kuka dovodi do nepravilnog hoda, smanjen opseg pokreta zbog skraćenih pregibača koljena pritišće križnu kost prilikom ležanja na leđima, dok kontrakture na pregibačima stopala dovode do njegova povlačenja prema gore za vrijeme ležanja. Time se povećava pritisak na kožu ispod petne kosti, što u konačnici može rezultirati dekubitusom. Postavljanjem udlage ili ortoze može se postići dugotrajnije istezanje.
Vježbama ravnoteže i koordinacije te ciljanom neurorehabilitacijom može se poboljšati hod, kao i pendularni i brzo alternirajući pokreti. Odnedavna se bolesnici s multiplom sklerozom uključuju u druge vrste tjelovježbi: vježbe izdržljivosti, vježbe protiv otpora i kombinirane vježbe.

Vježbe izdržljivosti pokazale su se učinkovitima, a bolesnici ih dobro podnose. Podnose dobro i vježbe protiv otpora, a učinak je vidljiv u bolesnika s umjerenim oštećenjima. No za vježbe protiv otpora istraživanja su pokazala da su slabe kvalitete, pa je teško naći čvrsta uporišta kad je riječ o učinku ove vrste treninga. Kombinirane vježbe dosad su ocijenjene kroz dva istraživanja, a rezultati su obećavajući.

Kalisteničke vježe su ritmične, sustavne vježbe u kojima tjelesne masa služi kao otpor. One, primjerice, obuhvaćaju sklekove i čučnjeve te su usredotočene na jačanje snage, izdržljivosti i fleksibilnosti. Prema jednom istraživanju, spomenute su vježbe terapija izbora za bolesnike s multiplom sklerozom, a cilj im je ublažiti umor, poboljšati ravnotežu i mišićnu snagu.
Metode koje se primjenjuju u okviru wellness-programa više utječu na mentalno blagostanje nego na tjelesno zdravlje. Iako joga i sportsko penjanje nisu pokazali zapaženo djelovanje na spastičnost, joga može pozitivno utjecati na raspoloženje. Vožnja bicikla kao oblik vježbi s otporom i aerobni trening može poboljšati ravnotežu, smanjiti strah od padova i u neku ruku otkloniti depresiju kod bolesnika s pogoršavajućim simptomima i znakovima.

Metode fizikalne terapije, primjerice primjena topline na zglobu čahuru ili ultrazvuk za dublje strukture, pospješuju opseg pokreta. Međutim, pri terapiji toplinom valja paziti da se, općenito, ne povisuje tjelesna temperatura, jer to djeluje nepovoljno. Hladni oblozi privremeno mogu olakšati spastičnost te povećati tjelesnu snagu i pospješiti hod.

TENS ili transkutana električna nervna stimulacija je niskofrekventna elektroterapijska metoda čiji je najvažniji učinak smanjenje boli. TENS je aparat koji radi na baterije, a električni podražaji daju se površinskim elektrodama. TENS može imati i pozitivan učinak kad je riječ o poboljšanju osjetilne funkcije u području šaka ili stopala.
Sve ove mjere primjenjuju se zajedno s medikamentoznom terapijom, koja uključuje i botulinum toksin, a privremeno smanjuje kontrakture, dok se ponekad primjenjuje i kirurška terapija.

Cilj električne stimulacije je postići kontrakciju u paraliziranim ili oslabljenim mišićima kako bi omogućili pravilan pokret električnim podraživanjem živca koji inervira određeni mišić. Funkcionalna električna stimulacija ili FES je elektrostimulacijska metoda koja se koristi kao pomoć pri hodu, u slučajevima kad bolesnik ne može dovoljno odići stopalo. Dodirom pete i podloge počinje elektrostimulacija i podražuje se živac, koji, pak, aktivira mišiće, što rezultira podizanjem stopala. Pozitivan učinak prilikom hoda primjenom FES-a za neurološke bolesnike je i smanjenje tonusa i spazma, smanjena potrošnja energije, ublažavanje umora te povećana neovisnost u svakodnevnom životu. Neka istraživanja su pokazala kako se ograničenim korištenjem FES-a mogu potaknuti voljni pokreti koji su prethodno bili ograničeni i onda kada je FES bio isključen. Ovaj fenomen naziva se carry-over effect i može djelovati dulje ili kraće. Jednim je istraživanjem potvrđena povezanost između vožnje bicikla potpomognute FES-om i poboljšanja u pedaliranju u smislu lakoće izvođenja pokreta. No od ovakvog načina rehabilitacije značajniju dobrobit imaju bolesnici s težim oblikom bolesti. Kombinacija FES-a i tjelovježbe rezultira dužom mogućom hodnom prugom u odnosu na osobe koje primjenjuju samo FES.

HIPOTERAPIJA
Hipoterapijom ili terapijom uz pomoć jahanja konja poboljšava se ravnoteža. Bit te terapije je da koristi pokrete konja kako bi potaknula osjetilnu povratnu spregu te tako objedinila osjetilni i motorički sustav za održavanje ravnoteže kod različitih neuroloških bolesti. Time se potiče uspravno držanje i bolji osjećaj za ravnotežu tako što se razjedinjuju pokreti zdjelice i trupa. Malo se zna o učincima hipoterapije u bolesnika s multiplom sklerozom. Poznato je, međutim, da je hipoterapija donijela nemali napredak. Za razliku od hipoterapije, terapeutskim jahanjem se postiže usavršavanje vještine jahanja.
Neka novija istraživanja pokazala su da se hipoterapijom postiže bolja stabilnost trupa i kukova i grube motoričke funkcije kada se usporede sa standardnom terapijom, osobito u djece s cerebralnom paralizom. Ona sadržava svojstva rekreativnog i psihološkog učinka.

Bolesnicima s multiplom sklerozom često trebaju pomagala. Koje će se pomagalo odabrati, ovisit će o promjenama razine tjelesnog oštećenja, koje katkad mogu biti iznenadne.

Bitno je da se svako pomagalo prilagodi individualno.
Iznimno je bitno da bolesnik dobije odgovarajuće pomagalo, jer će jedino tako ustrajno raditi na svom kretanju. Bolesnicima se najčešće preporučuju i propisuju invalidska kolica, ručke u sanitarnim prostorijama, štake i štap te hodalice. Bolesnici vrlo brzo uviđaju da im ta pomagala poboljšavaju kvalitetu života jer im se smanjuje doživljaj tjelesnog ograničenja, umor nakon kretanja te racionalnije troše energiju i ponajprije poboljšavaju ravnotežu, što svakako podiže samopouzdanje.

Kako bi što bolje održavali svoju sposobnost kretanja, bolesnicima se preporučuje da koriste pomagala za kretanje kao što su štap, štake, hodalice, invalidska kolica i skuteri. Na raspolaganju su im mnoge vrste štapova, primjerice s jednim ili četiri oslonca. Štake pomažu proširujući osnovicu hoda te smanjuju prijenos tjelesne mase na pojedini ud. Također, omogućuju održavanje ravnoteže kod bolesnika kojima je potrebna obostrana potpora i koji mogu dobro kontrolirati gornje udove. Štap omogućuje jednakomjerniju raspodjelu tjelesne težine na kukove, čime se olakšava hodanje i sprječavaju se opetovana istegnuća. Ujedno se smanjuje rizik od padova zbog spastičnosti, ataksije, slabosti ili poremećene ravnoteže.
Hodalice omogućuju još veću stabilnost za razliku od štapa i štaka. Postoje hodalice s kotačima, kočnicama i ručkama, a neke su čak opremljene i sjedalicom za kratki odmor nakon hodanja.

Ručna kolica najčešće koriste bolesnici s jačim smetnjama ravnoteže, koji su više puta pali. Motorna kolica zahtijevaju manje tjelesne snage kod upravljanja, a skloniji su im bolesnici neskloni vježbama jačanja muskulature. Skuteri se preporučuju onima koji imaju i slabost gornjih ekstremiteta. No nedostatak skutera je što se mora odražavati ravnoteža za vrijeme vožnje u zavojima, kao i sjedalica manjih dimenzija koja nije udobna kao kolica. Postoje skuteri s tri i četiri kotača. Kada oboljeli shvate da trebaju rabiti pomagala, mnogi postanu malodušni i smatraju to simbolom gubitka funkcije ili još većom onesposobljenošću. Ipak, prilikom prelaska s ručnih kolica na motorna, mnogi to pozitivno doživljavaju, s većim entuzijazmom obavljaju aktivnosti, prilagodljiviji su te samopouzdaniji.

Pomagalo za kretanje doslovno je sredstvo, ali i spona između ljudi s invalidnošću i njihove djelatnosti. Tako će oboljelima pomoći da se što bolje reintegriraju u zajednicu.
Ortoze imaju važnu ulogu u održavanju ravnoteže i uspostavljanju pravilnog pokreta. Pomažu donjim udovima da uspostave pravilnu osovinu te sprječavaju deformacije, modificiraju momente sile koji se prenose na zglobove, čineći tako korak sigurnijim i laganijim.

Standarda ortoza za spušteno stopalo je ortoza gležanj-stopalo, koja pomaže pri hodu. Odnedavno je popularna ona s ugljičnim vlaknima, koja je znatno fleksibilnija. Njezini negativni učinci su ograničena pokretljivost gležnja i koljena za vrijeme klečanja, trčanja i saginjanja. Ortoza za fleksiju kuka rješenje je za one koji imaju tegobe pri hodu unatoč drugim vrstama pomagala. Preporučuje se bolesnicima s jednostranom slabošću udova.

Budući da multipla skleroza češće pogađa ženski spol i da se najčešće javlja u generativnoj dobi, posebnu pozornost treba posvetiti planiranju i tijeku trudnoće, načinu porođaja i postpartalnom razdoblju.

Određene specifičnosti vezane su za trudnoću i porođaj bolesnica s multiplom sklerozom zbog čega je potrebna posebna neurološka i opstetrička skrb. To se prije svega odnosi na pojačani osjećaj umora, osobito u prvom tromjesečju trudnoće, konstipaciju, češće urogenitalne infekcije, poremećen osjet i procjenu snage kontrakcije maternice te češću postpartalnu depresiju.

Studijom PRIMS dokazano je da se učestalost relapsa multiple skleroze smanjuje tijekom trudnoće, osobito u trećem trimestru i da značajno raste u prva tri mjeseca nakon porođaja. Stopa relapsa se nakon tog razdoblja ne razlikuje od razdoblja prije trudnoće.

Dokazano je da ukupni broj relapsa, životna dob trudnice, dob u trenutku početka bolesti, trajanje bolesti, broj ranijih trudnoća, spol djeteta i epiduralna analgezija nemaju utjecaja na tijek i progresiju bolesti.

Razlog za smanjenje pojave relapsa tijekom trudnoće i povećanje u razdoblju nakon porođaja jest u imunološkim promjenama pod utjecajem hormona. Trudnoća kao prirodno imunosupresivno stanje u kojem zbog hormonskog utjecaja na imunološki sustav majka tolerira fetus, ujedno djeluje protektivno na pojavu relapsa. Nakon porođaja zbog promjena hormonskog statusa dolazi do pojačanog lučenja proupalnih citokina, koji potiču stvaranje autoprotutijela i ponovnog pokretanja demijelinizacijskog procesa.

Način porođaja uglavnom određuje obstetrički nalaz. Za operativni način porođaja, tzv. carski rez, liječnik će se odlučiti u slučaju disproporcije veličine ploda i širine porođajnog kanala, u slučajevima drugih bolesti trudnice ili u slučajevima fetalne patnje bilo kojeg uzroka. Epiduralna analgezija ne utječe negativno na tijek bolesti.

Dosadašnja istraživanja o utjecaju određenih lijekova, kao što su kortikosteroidi ili imunoglobulini, na prevenciju relapsa u postpartalnom razdoblju provedena su na manjem broju ispitanica te se nisu pokazala dovoljno učinkovitima. U bolesnica koje su dojile dulje od tri mjeseca uočena je niža stopa relapsa te se dojenje smatra protektivnim čimbenikom u prevenciji relapsa. Bolesnicama koje uzimaju imunomodulacijsku, a osobito imunosupresivnu terapiju, dojenje se ne preporučuje. Također, preporučuje se prekinuti liječenje imunomodulacijskom i imunosupresivnom terapijom najmanje tri mjeseca prije planirane trudnoće.

Korištenje oralnih kontraceptiva nema negativan utjecaj na tijek bolesti, ali ti lijekovi mogu doći u interakciju s drugim lijekovima, što može smanjiti njihovu učinkovitost.

U tom je slučaju potrebno prilagoditi njihovu dozu ili upotrijebiti neko drugo sredstvo za sprječavanje začeća. Imunosupresivni lijekovi povećavaju mogućnost zdjeličnih infekcija u žena koje koriste intrauterine uloške te se u tom slučaju njihova uporaba ne preporučuje. Isto tako su neprikladni za osobe koje imaju spazme mišića nogu ili poremećaje osjeta donjih dijelova trupa i nogu.

Multipla skleroza ne utječe samo na fertilnost žena, već u određenoj, manjoj mjeri i na fertilnost muškaraca, što se odnosi na smetnje potencije, erekcije i ejakulacije.

U tom slučaju terapijski pristup podrazumijeva lijekove za erektilnu disfunkciju, elektronsku stimulaciju ejakulacije ili arteficijelnu inseminaciju. Budući da za sada nije provedeno dovoljno istraživanja o utjecaju imunomodulacijske terapije na spermatogenezu, potrebno je, kao i u žena, prekinuti liječenje prije planiranog začeća. Ako je riječ o imunosupresivnoj terapiji i citostaticima, tada se preporučuje zamrznuti spermu jer lijek može dovesti do djelomične ili potpune sterilnosti.

Kod oboljelih od multiple skleroze osteoporoza se javlja češće i ranije nego u općoj populaciji, značajno utječe na pokretljivost te povećava rizik od padova i prijeloma kostiju.

Glavni mehanizam nastanka osteoporoze u multiploj sklerozi jest učinak dugotrajne kronične bolesti na metabolizam kalcija i demineralizaciju kostiju, a manje je posljedica kortikosteroidne terapije.

Osim kortikosteroida, i neki drugi lijekovi kao što su antiepileptici, antikoagulansi ili citostatici mogu dovesti do razrjeđenja kostiju. Čimbenici koji pridonose razvoju osteoporoze su smanjena tjelesna aktivnost, pothranjenost, pušenje i alkoholizam. Kako bi se spriječila osteoporoza, nužno je izbjegavati cigarete i alkohol te se pravilno hraniti, no najvažnije je svakodnevno se baviti umjerenom tjelesnom aktivnošću (pješačenje, lagano trčanje, vožnja bicikla).

Kad je riječ o lijekovima, za sprječavanje osteoporoze preporučuje se vitamin D u kombinaciji s pripravcima kalcija, a u liječenju se daju najčešće lijekovi iz skupine bifosfonata. Za metabolizam kalcija ključnu ulogu ima vitamin D koji se dovodi u vezu i s mogućim uzrokom multiple skleroze.

Istraživanja na životinjama pokazala su da vitamin D utječe na funkciju regulatornih limfocita T koji imaju ključnu ulogu u patogenezi multiple skleroze. Također, istraživanja su pokazala sniženu razinu vitamina D u serumu oboljelih već u ranim stadijima bolesti.

Dosadašnja istraživanja nisu pokazala da uobičajena cjepiva dovode do relapsa ili da utječu na tijek i progresiju bolesti. Preporučuju se cjepiva koja sadržavaju inaktivirane sojeve virusa, dok tzv. živo cjepivo treba izbjegavati.

Bolesnici koji uzimaju imunosupresivne lijekove kao što su mitoksantron, azatioprin, ciklofosfamid te oni koji dulje uzimaju kortikosteroide svakako bi se prije cijepljenja trebali posavjetovati s neurologom. Nakon težeg relapsa cijepljenje treba odgoditi 4 do 6 tjedana nakon početka relapsa. Najčešće primjenjivano cjepivo protiv sezonske gripe također se ne dovodi u vezu s pogoršanjem bolesti. Štoviše, infekcija virusom gripe u oboljelih od multiple skleroze može izazvati pojavu relapsa u čak 33% slučajeva te se preporučuje cijepljenje protiv gripe. Iznimka su bolesnici u fazi relapsa, kada je nužna kortikosteroidna terapija, i bolesnici koji primaju natalizumab i fingolimod. Cijepiti se mogu i bolesnici koji dobivaju imunomodulacijsku terapiju (betainterferon, glatiramer acetat).

U novije vrijeme, velike polemike izazvalo je cjepivo protiv tzv. svinjske gripe (virus H1N1). Naime, to se cjepivo povezivalo s akutnom upalnom demijelinizirajućom polineuropatijom i povećanim brojem sindroma sličnih multiploj sklerozi. Rezultati najnovijih istraživanja pokazali su da ta veza ne postoji. Danas postoji kombinirano cjepivo koje sadržava inaktivirani tip virusa sezonske gripe, uključujući i virus H1N1 te virus H3N2 i ono se može primijeniti bez rizika da će se pojaviti relaps.

I cjepivo protiv hepatitisa B ranije se povezivalo s pojavom nekih akutnih demijelinizirajućih bolesti, poput transverzalnog mijelitisa, optičkog neuritisa i oštećenja perifernog živčanog sustava. Cijepljenje protiv virusa varičele indicirano je u osoba koje nisu preboljele vodene kozice ili imaju nisku razinu protutijela, a prije početka liječenja lijekovima koji djeluju na stanični imunitet.

Primjena nekih cjepiva, primjerice cjepiva protiv žute groznice je sporna, jer su rezultati jednog manjeg istraživanja pokazali veću učestalost relapsa nakon cijepljenja. Također, nema većih istraživanja o primjeni cjepiva protiv meningitisa, polija, hepatitisa A ili humanog papilomavirusa. Je li primjena navedenih cjepiva opravdana, treba procijeniti individualno u slučaju da postoji rizik od infekcije spomenutim uzročnicima.

Nema dokaza da su oboljeli od multiple skleroze skloniji infekcijama u odnosu na opću populaciju, izuzev bolesnika koji uzimaju imunosupresivnu terapiju te bolesnika koji imaju smetnje pražnjenja mokraćnog mjehura i skloniji su infekcijama mokraćnog sustava.

No zbog pojačanog lučenja određenih upalnih medijatora u sklopu virusne ili bakterijske infekcije može doći do aktivacije upalnog demijelinizacijskog procesa te do pojave relapsa. Osim toga, povišena tjelesna temperatura može dovesti do pogoršanja postojećih ili do prolazne pojave novih simptoma bolesti (tzv. pseudorelaps) zbog dodatnog remećenja prijenosa signala kroz oštećeno demijelinizirano živčano vlakno. Stoga uz osnovno liječenje bolesti posebnu pozornost treba posvetiti prevenciji i pravodobnom liječenju infekcija.

Infekcije mokraćnog sustava
Više od 90% oboljelih tijekom svojeg života ima poteškoća s kontrolom mokrenja, bilo da je riječ o poteškoćama sa zadržavanjem mokraće (inkontinencija) ili poremećenom pražnjenju mokraćnog mjehura (retencija). Najčešći uzročnik infekcija je bakterija Escherichia coli.
Kako bi se spriječile infekcije mokraćnih puteva, važno je pridržavati se sljedećih higijensko-prehrambenih mjera:

• dovoljan unos tekućine (oko 2 litre dnevno)
• pravilna higijena urogenitalnog sustava i izbjegavanje agresivnih sapuna za intimnu higijenu
• pražnjenje mokraćnog mjehura prije i nakon spolnog odnosa
• izbjegavanje spermicida
• uzimanje namirnica koje zakiseljuju urin (brusnica) ili vitamina C u dnevnoj dozi od 1000 mg
• regulacija stolice
• profilaksa s malim dozama uroantiseptika

Iako oboljeli od multiple skleroze zbog osjećaja nelagode izbjegavaju govoriti o problemu pražnjenja debelog crijeva, istraživanja pokazuju da oko 50 do 70% oboljelih ima konstipaciju ili fekalnu inkontinenciju, a ponekad i kombinaciju oba poremećaja.

Također, neki bolesnici imaju sindrom iritabilnog crijeva. Poteškoće nastaju zbog same bolesti i poremećene koordinacije brojnih autonomnih i voljno kontroliranih živčanih putova i mišića.
Konstipacija može biti posljedica uzimanja nekih lijekova kao što su antidepresivi, analgetici ili lijekovi koji se prepisuju kod poremećaja rada mokraćnog mjehura (antikolinergici). Neki bolesnici izbjegavaju uzimanje tekućine zbog urinarne inkontinencije, pa kao rezultat toga nastaje konstipacija. I smanjena tjelesna aktivnost zbog umora, mišićne slabosti ili spasticiteta, značajno pridonosi usporenom radu crijeva.
Za blage oblike konstipacije djelotvorne su namirnice bogate vlaknima, pijenje dvije litre tekućine dnevno i redovita tjelovježba. Kod težih oblika konstipacije korisni su pripravci koji omekšavaju stolicu, tzv. laksativi (laktuloza, magnezij sulfat) kao i pripravci koji povećavaju motilitet mišićne stijenke crijeva. Kod tvrdokornijih slučajeva preporučuju se glicerinski supozitoriji.