Nove mogućnosti liječenja plućne embolije

Plućna embolija

Plućna embolija nastupa naglo, a može se manifestirati blagom kliničkom slikom, nekad čak i bez simptoma, umjereno teškom kliničkom slikom sa zaduhom, bolovima u prsima, ubrzanim radom srca i smanjenom opskrbom tijeka kisikom, te teškom kliničkom slikom s "opstruktivnim" šokom (niskim sistemskim krvnim tlakom) ili srčanim zastojem. U najtežim oblicima bolest može biti smrtonosna.

Kako i zašto nastaje plućna embolija

Gotovo isključivi uzrok plućne embolije su krvni ugrušci s ishodištem u dubokim venama nogu. Oteklina i bolnost mišića noge, crvenilo ili smeđa boja i toplina kože te naglašene površinske vene neki su od mogućih znakova začepljenja dubokih vena nogu ugrušcima – duboke venske tromboze. U nekih bolesnika tromboza ima jasan uzrok ili stanje koje se povezuje s trombozom, kada kažemo da je provocirana. Najčešći uzroci su ozljede, operacije zbog kojih je potrebno mirovanje, prekooceanski letovi, zloćudne bolesti, upotreba hormonske kontracepcije, neke kronične bolesti. Ponekad se tromboza i embolija javlja obiteljski, kada se u dijelu bolesnika može određenim testiranjima utvrditi točno koji genetski ili metabolički poremećaj dovodi do povećane sklonosti trombozama. U određenog broja bolesnika uzrok tromboze nije jasan, pa kažemo da je ona neprovocirana. Embolija nastaje kada se ugrušci iz vena nogu otkinu te nošeni strujom krvi otplove kroz venski sustav zdjelice, trbuha i prsnog koša u desno srce te potom u plućne arterije, gdje se uglave uzrokujući plućnu emboliju.

Posljedice

Posljedice plućne embolije očituju se na radu srca i pluća. Zbog začepljenja plućne cirkulacije desno srce, inače manje od lijevog te izloženo šest puta manjim tlakovima nego lijevo, počinje raditi pod većim tlakom nastojeći osigurati adekvatan protok krvi kroz pluća. Ozbiljniji simptomi nastupaju tek kad je embolijom zahvaćeno 30 do 50% plućne cirkulacije. Protok krvi kroz pluća tada nije dovoljan da bi zadovoljio tjelesne potrebe, lijevo srce ostaje bez dovoljnog priljeva krvi (zbog čega se šok zove opstruktivni) te ne može osigurati dovoljan krvni tlak za tjelesne potrebe. Istovremeno, krv ne prolazi kroz začepljene plućne arterije te ne doseže alveole gdje se i dalje neometano odvija doprema zraka svakim udahom. Na taj način je i plućna funkcija oštećena te se u težim oblicima embolije razvija hipoksemija – smanjena količina kisika u krvi, što posljedično dovodi do hipoksije – smanjene količine kisika u tkivima.

Terapija

Terapija plućne embolije ovisi o težini kliničke slike. U najblažim oblicima nije potrebno bolničko liječenje te se preporuča terapija peroralnim lijekovima (tabletama) protiv zgrušavanja krvi - antikoagulansima. U umjereno teškim oblicima hospitalizacija je nužna, a liječenje se započinje intravenskom ili supkutanom (parenteralna terapija) primjenom lijekova koji mogu potaknuti razgradnju ugruška. U najtežim oblicima bolesti potrebno je primijeniti takozvanu fibrinolitičku terapiju. Ova terapija omogućuje aktivnu razgradnju ugruška, čime se olakšavaju simptomi plućne embolije. Istovremeno, ova terapija je bremenita nuspojavama – oko 10% bolesnika doživi ozbiljna krvarenja, a posljedice nuspojava dovode do smrti u 1-2% bolesnika. Zbog toga se ovakav oblik liječenja primjenjuje samo u najtežim oblicima bolesti u kojima je smrtnost od same bolesti 60-90%.

No postoje bolesnici s teškim oblikom plućne embolije koji ne smiju primiti fibrinolitičku terapiju. Ona je kontraindicirana npr. rano nakon operativnog zahvata, u bolesnika s nedavnim krvarenjem, ozljedama glave ili tumorima mozga. Također, neki se bolesnici s umjereno teškim oblicima bolesti sporije oporavljaju ili razvijaju kronične tegobe. U ovoj skupini bolesnika zbog niže stope smrtnosti (oko 10% unutar mjesec dana od embolije, te 20-30% unutar tri mjeseca) fibrinolitička terapija nije opravdana. Upravo zbog navedenih izazova u terapiji plućne embolije (teški oblici bolesti s kontraindikacijom za fibirnolitičku terapiju i umjereno teški oblici s dugotrajnijim tegobama) razvila se potreba za alternativnim metodama liječenja.

Moderne metode liječenja plućne embolije

Glavna ideja razvoja novih metoda bila je smisliti način na koji bi se mehanički problem (ili hidraulički – začepljenje u arterija) liječio mehaničkim pristupom. Intervencijske metode liječenja plućne embolije doživjele su procvat zadnjeg desetljeća. Nekoliko metoda je zaživjelo u kliničkoj praksi, a najveći zamah uzela je metoda aspiracijske embolektomije (aspiracija – usisavanje; embolektomija – izrezivanje/odstranjenje ugruška). Jedna od metoda je i aspiracija kateterima velikog lumena (engl. large bore catheter aspiration). U toj metodi se ugrušci fizički odstranjuju usisavanjem kroz katetere promjera 6.5 do 8 mm, duljine 90 cm. Krvnoj struji se pristupa kroz preponu ulaskom u femoralnu venu. Posebnim tehnikama se pod kontrolom rentgena u realnom vremenu prolazi kroz desnu stranu srca u ogranke plućne arterije te se vrh katetera pozicionira neposredno ispred ugruška. Potom se generiranjem podtlaka špricom od 60 ml aspirira što je više moguće ugruška koji se tako odstranjuju iz plućne cirkulacije. Metodom je potrebno obuhvatiti više ogranaka, odnosno pokušati odstraniti sve veće ugruške, što neminovno dovodi do potrebe za većim brojem aspiracija. Ako je, primjerice potrebno deset aspiracija, gubitak krvi bi iznosio neprihvatljivih 600 ml! Zbog navedenog je razvijen poseban filter koji omogućava pročišćavanje aspiriranog sadržaja, odnosno odvajanje ugrušaka od čiste krvi, koja se potom može vratiti u krvotok. Time se dramatično smanjuje gubitak krvi tokom procedure te omogućuje znatno veći broj aspiracija.

Odstranjenjem ugrušaka iz plućnih arterija može se trenutno postići poboljšanje protoka krvi kroz pluća, smanjenje tlaka kojem je izloženo desno srce (jer je smanjen otpor protiv kojeg radi desno srce) te poboljšanje izmjene plinova u plućima (jer krv ponovno slobodno prolazi kroz veći broj alveola). Navedeno dovodi do oporavka sistemskog krvnog tlaka (tj. razrješenja šoka u teškim oblicima bolesti) i oksigenacije, odnosno smanjenja simptoma plućne embolije. Ponekad su ugrušci impresivne veličine (slika 1). 

Metoda je rezervirana samo za teže oblike plućne embolije, i to u slučajevima kada početna terapija lijekovima ne dovede do znatnijeg poboljšanja kroz dan-dva. Metoda je invazivna (uključuje ulazak stranim materijalom u tijelo), ali relativno sigurna u centrima s iskustvom. Unutar 18 mjeseci ovom metodom u Kliničkoj bolnici Dubrava liječeno je ukupno 30 bolesnika. U svih bolesnika je postignuto kliničko poboljšanje.

Slike 1 i 2. Angiografija desne plućne arterije. Bijela strelica označava kateter (cjevčicu) kojim se do plućne arterije doprema kontrastno sredstvo koje se na slici vidi kao tamno sivi odljev žile (*). Crna strelica pokazuje na svjetliju zonu unutar desne plućne arterije (takozvani „defekt punjenja“) – volumen koji nije ispunjen kontrastom jer ga zauzima ugrušak. Na idućoj slici, nakon aspiracije ugruška, lumen plućne arterije je jednoliko ispunjen kontrastom ukazujući na odstranjenje ugruška u cijelosti.

Nedostaci

Procedura zahtjeva upotrebu vrhunske tehnologije, angažman većeg tima intervencijske kardiologije (ili radiologije), a potrošni materijal nije jeftin. Zbog veličine katetera, moguće su lokalne komplikacije na ubodnom mjestu, prvenstveno u obliku hematoma ili krvarenja (u 5-10% bolesnika). Iako moguće, teže komplikacije vezane za sam kateter (ozljede plućne arterije, krvarenja u pluća) su iznimno rijetke. Uobičajeno trajanje procedure je 60-90 min, tijekom kojih bolesnik mora mirno ležati na leđima.

Budućnost

Širenjem dostupnosti ovih metoda te stjecanjem dodatnog iskustva, postići će se bolje pozicioniranje ove metode u spektru bolesnika s različitom težinom plućne embolije. U tijeku su klinička ispitivanja koja će usporediti različite metode, kao i intervencijske metode s konvencionalnom terapijom lijekovima. Nedostaju nam podatci o dugoročnom ishodu bolesnika liječenih intervencijski. Nije do kraja jasno pružaju li ove metode značajnu prednost u liječenju bolesnika s blažim kliničkim slikama.

Zaključak

Metode intervencijskog liječenja predstavljaju dodatno oružje u arsenalu terapijskih opcija u liječenju plućne embolije. Metode mogu pružiti dodatnu korist u striktno odabranim oblicima plućne embolije s ozbiljnijim kliničkim slikama. Kao i u većini drugih bolesti, liječenje je uspješnije ako započne u ranoj fazi bolesti. Stoga je u slučaju gore navedenih simptoma plućne embolije uputno odmah potražiti liječničku pomoć.

NPS-HR-NP-00106