Pijelonefritis

U ovom procesu glavnu ulogu igraju dva bubrega, smještena ispod oba rebrana luka, prema sredini leđa. Oni filtriraju otpadne proizvode, vodu i soli iz krvi i tako stvaraju urin koji prolazi kroz oba bubrega i tanke cjevčice, tzv. uretere (mokraćovode), u mokraćni mjehur. Ovaj mjehur pohranjuje urin koji se zatim eliminira iz organizma preko druge cjevčice, tzv. uretre (mokraćne cijevi). Zdrav urin je sterilan. U njemu nema bakterija, virusa niti gljivica. On je, zapravo, antiseptik koji ispire iz organizma potencijalno štetne bakterije. Tijelo ima i druge obrambene mehanizme koji ga štite od infekcija urinarnog trakta (IUT): uretre su građene tako da sprečavaju povrat urina u bubrege, prostata izlučuje supstance koje uništavaju uzročnike infekcije, a imuni sustavi kod oba spola kontinuirano uništavaju bakterije i ostale štetne mikro-neprijatelje. Unatoč ovim jakim obrambenim mehanizmima, infekcije urinarnog trakta najčešće su od svih infekcija i mogu se javljati tijekom cijelog životnog vijeka. Bakterije koje se obično razmnožavaju na otvoru uretre, putuju sve do bubrega (ascendentni put) i uzročnici su skoro 95% IUT-a. Puno rjeđe dospijevaju u bubreg iz krvotoka (hematogenim putem). Najčešći tip IUT-a je cistitis. Do ove infekcije dolazi u donjem dijelu urinarnog trakta, a zahvaća mjehur i uretru. Međutim može se proširiti i na gornji dio urinarnog trakta - uretre i bubrege - pa se u tom slučaju zove pijelonefritis.

Što je pijelonefritis? (definicija)

Infekcija gornjeg dijela urinarnog trakta koja se razvija u bubregu zove se pijelonefritis. Čak polovica žena s cistitisom može istovremeno s cistitisom imati infekcije gornjeg dijela urinarnog trakta (bubrega i uretri).

Opis oboljenja (uzroci, učestalost i fiziologija)

Što uzrokuje infekciju urinarnog trakta? U 90% slučajeva infekcija urinarnog trakta uzročnik je bakterija Escherichia coli. Staphylococcus saprophyticus je drugi najčešći uzročnik u žena (5-10%). Ostale vrste su Klebsiella, Proteus mirabilis, Ureaplasma urealyticum i Enterococci. Promjene u količini ili vrsti kiseline koja se nalazi u genitalnom i urinarnom traktu, glavni su faktori koji doprinose smanjenju otpornosti na infekciju. Kod zdravih žena u plodnoj životnoj dobi, vagina je kolonizirana laktobacili, mikroorganizmima koji održavaju visoku kiselost okoline (nizak pH), što je za ostale bakterije nepovoljno. Osim toga, laktobacili proizvode vodikov peroksid koji pospješuje eliminaciju bakterija i smanjuje sposobnost prianjanja E. coli na stanice vagine. Kada se broj laktobacila smanji, npr. nakon menopauze, povisuje se pH, a time i opasnost od infekcije. Rizik se povećava ako zdravstveno stanje smanjuje imunu reakciju ili kada se radi strukturalnih deformacija urin zadržava ili vraća u gornji dio urinarnog trakta. Međutim do infekcije ne dolazi svaki puta kada bakterije dospiju u mjehur. Kod normalnog uriniranja mnoge se bakterije iz njega isperu. Osim toga, imuni sustav i antibakterijske tvari iz sluznice mjehura eliminiraju mnoge uzročnike infekcije. Pijelonefritis se može dalje klasificirati prema obimu i težini oštećenja bubrega. Vrste pijelonefritisa su:

• refluksna nefropatija
• akutni nekomplicirani pijelonefritis (nagli razvoj upale bubrega)
• komplicirane IUT (kronični pijelonefritis).

Pijelonefritis je najčešće posljedica infekcije urinarnog trakta (cistitisa), posebno kod prolaznog (povremenog) ili perzistirajućeg vraćanja urina iz mjehura u uretere ili bubrežni pelvis (vezikoureterski refluks).

Tko obolijeva? (faktori rizika)

Nakon gripe i prehlade, infekcije urinarnog trakta najčešća su oboljenja u ženskoj populaciji zrele dobi. Premda je cistitis (infekcija mokraćnog mjehura) čest, pijelonefritis se javlja puno rjeđe. Njegova učestalost iznosi oko 3-7 od 10.000 ljudi. Rizik obolijevanja je veći u slučajevima cistitisa, bubrežne papilarne nekroze, bubrežnih kamenaca, vezikoureterskog refluksa ili opstruktivne uropatije. Isto tako povijest kronične ili recidivirajuće infekcije urinarnog trakta nosi sa sobom povećani rizik obolijevanja od pijelonefritisa te u slučajevima gdje je uzročnik infekcije osobito virulentna bakterija. Između 1-2% djece ima infekciju urinarnog trakta.

Budući da su muškarci podložniji urođenim strukturnim abnormalnostima urinarnog trakta, IUT tijekom prvih šest mjeseci života češće su među dječacima. U djece vezikoureterski refluks, strukturalna anomalija mehanizma nalik ventilu koji se nalazi između uretera i mjehura, povećava rizik obolijevanja. Ovaj mehanizam dozvoljava povrat urina iz mjehura, čime se infekcija prenosi iz njega u bubrege. Osobito virulentne bakterije dodatno povećavaju rizik bubrežne infekcije. U populaciji starije djece i odraslih, IUT su češće kod djevojčica nego dječaka. Do pete godine života one su 50 puta češće među djevojčicama nego dječacima. Tijekom prvih deset godina života 1% dječaka i 3% djevojčica ima šansu obolijevanja od infekcija urinarnog trakta, dok se recidiv javlja u 30% dječaka i 40% djevojčica. Rizik recidivirajućeg pijelonefritisa je 11 puta veći u žena krvne grupe P1 nego li među zdravim stanovništvom. Teški oblik akutnog pijelonefritisa može se javiti u ljudi starije dobi i onih sa imunosupresijom (na primjer, oboljeli od karcinoma ili AIDS-a).

Simptomi

• bolovi u slabinama ili leđima
• jaka abdominalna bol (povremena)
• vrućica - iznad 38 stupnjeva Celzijusa, u trajanju od preko 2 dana
• zimica sa drhtavicom
• topla koža
• zažarenost ili crvenilo kože
• vlažna koža (dijaforeza - izraženo znojenje)
• povraćanje, mučnina
• malaksalost
• bolovi u cijelom tijelu
• mokrenje, bolno
• povećana učestalost mokrenja/tjeranje na češće mokrenje
• potreba mokrenja noću (nokturija)
• urin zamućen ili nenormalne boje
• krv u urinu
• neugodan ili jak miris urina
• promjene svijesti ili konfuzija

Kod starijih osoba promjene svijesti ili konfuzija su često jedini znaci moguće infekcije urinarnog trakta.

Koje pretrage može liječnik napraviti ?

• Preglednom se može utvrditi osjetljivost na palpaciju (pritisak) u predjelu bubrega.
• Analizom urina najčešće se utvrdi prisutnost leukocita (WBC) i/ili eritrocita (RBC).
• Antibiogram (srednji mlaz) može pokazati infekciju gram-negativnim uzročnicima.
• IVP ili CT abdomena može pokazati povećani(e) bubreg(e) uz smanjenu ekskreciju kontrasta. (IVP i CT abdomena mogu ukazivati na primarne poremećaje).
• Primarni poremećaji koji su predispozicija za akutni pijelonefritis mogu se utvrditi i drugim testovima i postupcima, uključujući:

• cistouretrogram
• ultrazvuk bubrega
• sken bubrega
• biopsija bubrega

Liječenje

Ciljevi liječenja su suzbijanje (liječenje) infekcije i smanjenje simptoma. Akutni simptomi obično perzistiraju duže od 48 sati nakon početka liječenja. Isto tako, obzirom na visoki mortalitet starije populacije i rizik permanentnog oštećenja bubrega, preporuča se promptno liječenje. Početna terapija obično se sastoji od uzimanja urinokulture kako bi se utvrdio uzročnik te izbora odgovarajućih antibiotika za liječenje infekcije. Međutim dobivanje nalaza antibiograma traje 3-5 dana. U međuvremenu se pacijent najčešće hospitalizira, u kom periodu dobija intravenske antibiotike širokog spektra i na promatranju je funkcije bubrega.

Lijekovi

U početku se za suzbijanje infekcije mogu intravenski davati antibiotici. Akutni slučajevi pijelonefritisa mogu zahtijevati dugotrajnu terapiju antibioticima. Apsolutno je neophodno dovršiti kuru liječenja propisanim antibiotikom. Najčešće se koriste slijedeći:

• nitrofurantoin
• amoksicilin (sam ili u kombinaciji sa klavulanskom kiselinom)
• cefalosporini (druge i treće generacije)
• sulfizoksazol/trimetoprim

Ove infekcije mogu izazvati oštećenja bubrega. Kod starijih osoba, djece i imunokompromitiranih pacijenata postoji povećan rizik sepse (teške krvne infekcije). Često se zadržavaju na bolničkom liječenju radi učestalog praćenja mogućeg razvoja komplikacija i liječenja intravenoznim antibioticima, dodatnim intravenoznim preparatima i drugim potrebnim lijekovima. Teži se slučajevi smještaju na odjel intenzivne njege radi učestalijeg praćenja razvoja oboljenja, posebno kada se radi o srčanim bolesnicima.

Operativno liječenje. Operativno liječenje nije indicirano u slučajevima infekcije urinarnog trakta.

Promjene načina života. Preventivnim mjerama moguće je ublažiti simptome i spriječiti recidiv infekcije. Čisto područje genitalija i brisanje sprijeda prema natrag može smanjiti mogućnost prijenosa bakterije E. coli s rektalnog područja na uretru. Uriniranje odmah nakon spolnog odnosa može pomoći u eliminaciji bakterija koje su se možda unijele u spolovilo tijekom odnosa. Suzdržavanje od uriniranja na duži period može dovesti do razvoja bakterija, tako da često uriniranje smanjuje rizik cistitisa u pacijenata sklonih infekcijama urinarnog trakta.

Ishrana. Povećani unos tekućine (1,5-2 litre dnevno) podstiče uriniranje kojime se iz mjehura ispiru bakterije. Izbjegavati tekućine koje iritiraju mjehur, kao npr. alkohol, limunski sok i kofein.

Monitoring. Promatranje treba uključivati test urinokulture na kraju antibiotske terapije kako bi se provjerilo odsustvo bakterija u urinu.

Komplikacije

• recidivirajući pijelonefritis
• sepsa, koja može biti fatalna
• akutno zatajenje bubrega

Očekivanja

U većine pacijenata nakon liječenja nema nikakvih komplikacija. Međutim može biti potrebno agresivno i produženo liječenje.

Obratite se svome liječniku

U slučaju da simptomi pijelonefritisa perzistiraju, obratite se svome liječniku. Ako bolujete od pijelonefritisa, obratite se svome liječniku u slučaju pojave novih simptoma, posebno smanjenog uriniranja, stalne povišene temperature ili jakih bolova u slabinama ili leđima.

Prevencija

Promptno i cjelovito liječenje cistitisa (infekcije mjehura) može spriječiti mnoge slučajeve pijelonefritisa. Kroničnu i recidivirajuću infekciju urinarnog trakta treba temeljito tretirati kako bi se izbjegla mogućnost infekcije bubrega. Opće mjere opreza za žene Nakon velike nužde žene trebaju prati genitalne i urinarne zone sapunom i vodom sprijeda prema natrag. Trebaju izbjegavati nošenje uskih hlača te nositi pamučni donji veš i gaćice, uz mijenjanje jednog i drugog najmanje jednom dnevno. Donji veš je najbolje prati blagim deterdžentima. Žene iz rizične skupine trebaju se tuširati i izbjegavati kupanje u kadi, korištenje uljnih kupki, intimnih sprejeva, kupki i prašaka. Općenito je pravilo da se na područje genitalija ne nanose parfimirani proizvodi ili drugi potencijalni alergeni. Neki liječnici vjeruju da tamponi podstiču infekciju urinarnog trakta. Ako se umjesto njih koriste ulošci, treba ih mijenjati nakon svakog mokrenja. Rizična skupina žena treba urinirati čim za to osjeti potrebu.

Mjere opreza u spolnom odnosu Prije i nakon spolnog odnosa preporučaju se higijenske mjere, koje uključuju pranje genitalnog i analnog područja. Premda nije dokazano da sprečava infekciju urinarnog trakta, mnogi liječnici preporučuju uriniranje prije i nakon spolnog odnosa kako bi se ispraznio mjehur a uretra isprala od bakterija. Žene sa recidivirajućom infekcijom trebaju koristiti alternativne kontraceptive koji, posebice dijafragme, zahtijevaju uporabu spermicida. Nažalost kondomi sa spermicidima važna su preventiva spolno prenosivih oboljenja. Oni bez spermicida nisu povezani s istim rizikom infekcije urinarnog trakta (osim možda prve infekcije), ali nisu tako dobra zaštita od spolnih bolesti. Žene iz visoko rizične skupine za infekciju urinarnog trakta trebale bi sa svojim liječnikom razmotriti prikladno kontraceptivno sredstvo. Mijenjanje partnera uvijek je opasno i trebalo bi ga izbjegavati, jer se na taj način sprečavaju psihološki i medicinski problemi, posebno spolnih bolesti koje su same po sebi vrlo opasne kao i uzrok infekcija urinarnog trakta. Estrogen Jedno je ispitivanje pokazalo da su žene koje su u menopauzi koristile estogensku vaginalnu kremu drastično manje obolijevale od infekcija urinarnog trakta u odnosu na one koje je nisu koristile, pa su, prema tome, u manjem broju uzimale antibiotike. Istraživači tvrde da estrogen sprečava infekciju time što povećava broj laktobakterija koje uništavaju uzročnike infekcije snižavanjem vaginalnog pH i sprečavanjem vezivanja E. coli na vaginalne stanice. Nije poznato da li oralni estrogen ima isti učinak. Dosadašnja ispitivanja dala su kontroverzne rezultate. Neka su pokazala da su infekcije urinarnog trakta češće u žena koje ih uzimaju.

Ishrana Tekućina! Mnogi liječnici vjeruju da često pražnjenje mjehura sprečava njegovu iritaciju, te zato preporučaju dnevni unos velikih količina tekućine i često uriniranje. Treba izbjegavati alkohol i kavu. Sok od brusnica i borovnica Sok od brusnica poznat je u sprečavanju infekcija urinarnog trakta. Jedno ispitivanje je pokazalo da je od ove infekcije oboljelo samo 15% starijih žena koje su dnevno tijekom 6 mjeseci pile 300 ml (1,25 čaše) soka od brusnica u odnosu na 28% žena koje ga nisu pile. Učinak ovog soka bio je jači prvenstveno u smislu oslobađanja organizma od infekcije nego li njenog sprečavanja, ali je u oba slučaja bio blagotvoran. Istraživači u Izraelu ispitivali su sedam voćnih sokova i utvrdili da kemijski sastav soka brusnica i borovnica sprečava vezivanje E. coli na stanice urinarnog trakta. Fruktoza, koje ima u svim voćnim sokovima, može isto tako djelovati na bakterijsku adheziju, ali izgleda da je jedna, još neutvrđena specifična komponenta sokova brusnica i borovnica, jači inhibitor. Vitamin C Redovito konzumiranje vitamina C može povećati kiselost urina i učiniti ga nepovoljnijom sredinom za bakterije, ali još uvijek nema dokaza da on sprečava infekcije urinarnog trakta.