Smetnje mokrenja

Abeceda mokrenja i simptomi donjeg mokraćnog sustava

Kako bi se detektirala težina smetnji mokrenja kod naših pacijenata prvo je potrebno poznavati abecedu mokrenja. Tako su tijekom uzimanja urološke anamneze vrlo vrijedni podaci o mokrenju (količina, dnevno i noćno mokrenje). Nadalje, postoje kronične bolesti koje nisu vezane za urogenitalni sustav, a prezentiraju se smetnjama mokrenja (šećerna bolest, povišen krvni tlak i metabolički sindrom).

Normalnom diurezom, tj. mokrenjem smatra se dnevna količina urina od približno 1500 mililitara, kao i mokraćni mjehur kapaciteta do 500 mililitara. Uobičajeni broj dnevnih mokrenja je 5-7, bez noćnog mokrenja. Smanjen unos tekućine ili prekomjerno znojenje mogu znatno smanjiti dnevnu diurezu; s druge strane, kod bolesnika koji unose veće količine tekućine mokrenje može biti učestalije, pa i noću. U evaluaciji dnevne i noćne diureze potrebno je voditi dnevnik mokrenja. Dnevnik mokrenja se vodi kroz tri dana, a upisuju se podatci o količini i vremenu izmokrenog urina.

Pojmom simptomi donjeg mokraćnog sustava (engl. Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) obuhvaćene su sve smetnje mokrenja, muška i ženska retencija, inkontinencija urina, neurogeni poremećaji mokrenja, distalni kamenci urotrakta, kamenci mokraćnog mjehura. Tumori mokraćnog mjehura, osobito karcinom in situ, prezentira se simptomima LUTS-a. Zahvaćeni pacijenti dobro znaju koliko smetnje mokrenja mogu narušiti kvalitetu života, stoga upravo zbog toga predstavljaju značajan socijalni i javnozdravstveni problem.

Promjene u količini urina

Poliurija je učestalo dnevno mokrenje većih količina urina bez dizuričnih i opstrukcijskih smetnji, ali se u pojedinim kliničkim entitetima može javiti i noću. Sama poliurija može biti ekstrarenalna (prekomjerno unošenje tekućine, šećerna bolest, bolesti i ozljede središnjeg živčanog sustava, meningitis, epilepsija) i bubrežna (kronično bubrežno zatajenje, tuberkuloza). Postoji i nešto što se zove prolazni kompenzacijski oblik oporavka nakon akutnog bubrežnog zatajenja

S druge strane, oligurija je pojam kada se dnevno izluči manje od 400 mililitra urina, a nalazimo je kod bubrežnih i srčanih bolesti, kao i akutnih infekcija. Etiologija, tj. uzroci oligurije vrlo su slični anuriji, stoga se smatra kako oligurija prethodi anuriji. Samu anuriju definiramo kao količinu mokrenja do 100 mililitara.

Smetnje akta mokrenja

Postoji nekoliko različitih stručnih termina koji se koriste za opis smetnji akta mokrenja:

• Dizurija – osjećaj pečenja tijekom mokrenja a može biti inicijalna (patologija uretre) i terminalna (patologija bubrega, mokraćnog mjehura i prostate). Najčešće je susrećemo kod upala urotrakta, kamenaca, tumora i stranog tijela.

• Nikturija – učestalo noćno mokrenje koje se javlja kod upale urotrakta, opstrukcije, neuroloških bolesti, dijabetesa, kongestivne bolesti srca i/ili bubrežne bolesti.

• Urgencija – neodgodivi nagon za mokrenjem koji se može javiti bez dizurije. Nalazimo ga kod upala urotrakta, kamenaca , malignoma i nekih neuroloških bolesti.

• Frekvencija - mokrenje više od pet puta dnevno bez ostale urološke simptomatologije. Javlja se kod upala mokraćnog sustava, opstruktivne uropatije, neuroloških i metaboličkih bolesti.

• Hesitencija (oklijevanje) – odlaganje ili otežani početak mokrenja. Simptom najčešće vezan uz opstrukcijske poremećaje donjeg dijela urotrakta (benigna hiperplazija prostate, striktura uretre, skleroza vrata mokraćnog mjehura).

• Inkontinencija – nekontrolirano curenje mokraće iz uretre. Uzrok inkontinencije je najčešće anatomski gubitak potpore mokraćnog mjehura (stres inkontinencija), potom fistule i gubitak kontrole sfinktera mokraćne cijevi (neurološke bolesti, ozljede kralješnice).

• Ishiuria paradoxa – prelijevanje urina koje se viđa kod bolesnika s nepotpunom retencijom urina gdje bolesnik mokri vrlo često male količine uz osjećaj nepotpunog izmokravanja, dok u mokraćnom mjehuru ostaje velika količina urina.

Makroskopski vidljiva pojava krvi i gnoja u urinu

Pojava krvi u mokraći se naziva hematurija. Ako se eritrociti vide samo pod mikroskopom tada govorimo o mikrohematuriji; s druge strane, makrohematurija predstavlja krv, tragove krvi ili pojavu krvnih ugrušaka u urinu vidljivih golim okom, a može biti inicijalna (početni mlaz urina je krvav, mahom vezan uz mokraćnu cijev), zatim totalna (kad je cijeli mlaz krvav, a označava problem u mokraćnom mjehuru ili bubregu) te terminalna (pojava krvi pri kraju mokrenja, što se mahom vezuje uz probleme u prostati). Ono što valja naglasiti jest kako je pojava krvi u mokraći sumnja na malignom (tj. malignu bolest) mokraćnog sustava dok se ne dokaže suprotno.

Piurija naziv za gnojni sadržaj u urinu (preko 10 leukocita ili bijelih krvnih stanica u vidnom polju). Javlja se kod upalnih procesa, kamenaca, tuberkuloze i neoplazmi, tj. tumora. Pneumaturija je pak pojava zraka u urinu, kojeg bolesnik primjeti već u ranoj fazi bolesti, a znak je enterovezikalnih fistula različite etiologije (penetrirajući tumori crijeva, neprepoznate jatrogene lezije tijekom operacija, Crohnova bolest, različite upale).

Tipovi i prepoznavanje inkontinencije

Urinarna inkontinencija je vodeći simptom neurogenog poremećaja funkcije mokraćnog mjehura. Pod pojmom urinarne inkontinencije podrazumijeva se defekt mehanizma zatvaranja uretre ili pomanjkanje voljne kontrole mokrenja, zbog čega dolazi do bježanja urina kroz mokraćnu cijev. Urinarnu inkontinenciju dijelimo na četiri tipa: stresna inkontinencija, urgentna inkontinencija, refleksna inkontinencija i ishiuria paradoxa.

Stresna inkontinencija predstavlja bježanje mokraće kod nedovoljnog zatvaranja mokraćne cijevi pod opterećenjem uz urednu motoriku mjehura, uzrokovano poremećajem zatvaranja vrata mokraćnog mjehura. Urgentna inkontinencija je bježanje mokraće kod pojačanog nagona na mokrenje i nevoljne motoričke aktivnosti mjehura uz uredan mehanizam zatvaranja mokraćnog mjehura, uzrokovan hiperaktivnošću detruzora.

Refleksna inkontinencija jest bježanje urina bez osjećaja nagona na mokrenje, samostalnim, nevoljnim, aktivnim pražnjenjem mjehura, uzrokovane hiperrefleksijom detruzora.Ishiuria paradoxapredstavlja bježanje urina kod velike količine rezidualnog (ostatnog) urina bez ikakve motoričke aktivnosti mjehura uzrokovane inaktivnošću detruzora.

Ako u anamnezi imamo podatke o bježanju mokraće, polakizuriji, nikturiji, retenciji urina i rijetko spontanoj mogućnosti mokrenja (i to isključivo uz pomoć pritiska trbušnom muskulaturom), valja pomisliti na neurogeni poremećaj funkcije mokraćnog mjehura. Potrebno je isključiti dijagnostički mehaničke uzroke opstrukcije (benigna hiperplazija prostate, striktura uretre i suženje vanjskog otvora mokraćne cijevi).

Kada postoji inkontinencija često je moguće anamnestički razlikovati urgentnu od stresne inkontinencije. Naime, kod urgentne inkontinencije pacijent navodi kako ima osjećaj nagona na mokrenje neposredno prije nego što mu mokraća pobjegne, a osim toga postoje simptomi kao što su bolno mokrenje i noćno mokrenje. Kod stresne inkontinencije značajno je kako do bježanja mokraće dolazi istovremeno s pritiskom i kašljem, bez ikakvog osjećaja u mokraćnom mjehuru. Retenciju urina karakterizira iznenadna nemogućnost pražnjenja mokraćnog mjehura, a etiologija retencije urina može biti različita.

Retencija uslijed opstrukcije

Opstrukcija vrata mokraćnog mjehura ili uretre najčešći je uzrok akutne retencije urina. Uglavnom se radi o muškarcima, ponekad djeci, a rjeđe se retencija urina događa kod žena. Mokraćni mjehur se palpira kao bolna oteklina u donjem dijelu trbuha, bolesnik je nemiran, blijed i oznojen, a žali se na jak nagon na mokrenje. Jedan od dominantnih uzroka jest benigna hiperplazija prostate koja je osobito učestala u populaciji muškaraca treće životne dobi. Retencija urina je moguća u bilo kojem stadiju benigne hiperplazije prostate, a uzrokovati je mogu prepunjenost mokraćnog mjehura, hladnoća ili lijekovi s neposrednim učinkom na detruzor (poput lijekova s djelovanjem na središnji živčani sustav).

Kod tumora prostate simptomi opstrukcije se najčešće manifestiraju u kasnoj fazi bolesti. Četvrtina svih bolesnika s retencijom urina boluje od tumora prostate, no valja naglasiti kako do zastoja mokraće može doći kod jakih prostatitisa uslijed edema prostate. Tada je preporučeni način kateterizacije poznat pod nazivom suprapubična kateterizacija (umetanje katetera kroz kožu iznad stidne kosti kako bi se osigurao pristup mjehuru). Osim toga, ovaj problem mogu uzrokovati neke druge bolesti mokraćnog mjehura kao što su kamenci, skleroza i fibroza vrata mokraćnog mjehura, i to prirođena i stečena (npr. nakon transuretralnih operacija).

Posttraumatska, postupalna ili ijatrogena striktura uretre ili suženje vanjskog otvora mokraćne cijevi može rezultirati zastojem mokrenja. Anomalija koja se javlja kod muške novorođenčadi (valvula stražnje uretre) u prostatičnom dijelu uretre može dovesti do zastoja mokrenja. Ostali uzroci retencije urina mogu biti strana tijela, kamenci, teške upale mokraćne cijevi, tumori i ozljede mokraćne cijevi. Bolesti penisa koje mogu dovesti do poremećaja mokrenja jesu kompletna fimoza, parafimoza s posljedičnom kompresijom glansa i trauma.

Drugi oblici retencije i akutno liječenje retencije urina

Simptomi neurogeno uzrokovane retencije urina ovise o mjestu neurogene lezije. Visoka motorička lezija, iznad spinalnog segmenta S2-4 (odnosno iznad centra za mokrenje u leđnoj moždini) uzrokuje spastički mjehur, gubitak moždane kontrole te disinergiju detruzora i sfinktera sa spasticitetom vanjskog mokraćnog sfinktera. Najčešći uzroci neurogene retencije su ozljede leđne moždine, kao i prolaps diska L3-5 s kompresijom kaude ekvine (skupina spinalnih živaca koji se nalaze u donjem dijelu kralježničke moždine). Daljnji uzroci mogu biti tumori apsces, multipla skleroza, tabes dorzalis nakon sifilisa i poliomijelitis.

Nadalje, velik broj poznatih lijekova s učinkom na mišiće i živce može biti uzrokom retencije urina. Zbog toga se prilikom uzimanja anamneze kod bolesnika s retencijom urina ne smije nikad izostaviti pitanje o lijekovima koje pacijent uzima, a posebno čest uzrok retencije su triciklički antidepresivi. Postoji i nešto što se naziva psihogena retencija urina koja najčešće pogađa mlade žene, i to kod teških depresivnih reakcija te kao posljedica teške, akutne psihičke traume. O psihogenoj retenciji može se govoriti samo onda kad su isključeni svi drugi mogući uzroci.

Prva mjera u terapijskom pristupu jest promptno rasterećenje mokraćnog mjehura. Krvarenja ex vacuo se u slučaju akutne retencije urina, ne treba bojati. Takvo krvarenje često se javlja kod prebrzog pražnjenja mokraćnog mjehura u slučajevima kronične retencije urina. Na raspolaganju imamo dvije mogućnosti za pražnjenje mokraćnog mjehura a to su kateterizacija ili suprapubična kateterizacija. Valja naglasiti kako je osnovno načelo kod uvođenja katetera – sterilno i nenasilno.

Zaključak

U današnje vrijeme, smetnje mokrenja utječu na ljude svih dobnih skupina bez obzira na spol. Termini kao što je LUTS obuhvaćaju raznolike poremećaje mokrenja i njihove složene uzroke, a poznavanje spektra simptoma ključno je za pravilnu dijagnozu i liječenje. Simptomi uključuju česte promjene u obrascima mokrenja, bol tijekom mokrenja, inkontinenciju, i druge nelagode. Navedene tegobe mogu biti povezane s različitim uzrocima, uključujući neurološke bolesti, infekcije i druga medicinska stanja. Važno je brzo reagirati i konzultirati stručnjake kako bi se utvrdili uzroci i započelo odgovarajuće liječenje. Naime, razumijevanje i pravilno rješavanje ovih problema presudno je za zdravlje i kvalitetu života zahvaćenih pacijenata.