Kako prepoznati rani KOPB?

Uzroci nastanka KOPB-a

Od kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) u svijetu danas boluje oko 300 milijuna ljudi. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije više od 3 milijuna ljudi u svijetu umire od KOPB-a, te je jedan od vodećih uzorka smrtnosti stanovništva u svijetu.

Najčešći uzrok KOPB još uvijek jest pušenje, ali i genetski čimbenici, česte infekcije dišnih puteva u djetinjstvu te onečišćenje zraka. Upravo onečišćenje zraka, zajedno sa klimatskim promjenama jedan je od sve značajnijih čimbenika za razvoj KOPB i smatra se da će u budućnosti biti odgovorno za najveći broj oboljelih ne samo od KOPB već i drugih respiratornih bolesti. U razvoju KOPB-a je ključna dugotrajna izloženost čimbenicima rizika a da bi se razvili simptomi bolesti također je potreban dulji vremenski period te se bolest obično dijagnosticira u starijoj životnoj dobi, kada su oštećenja pluća već toliko velika da se liječenjem mogu samo ublažiti simptomi bolesti ali ne i u potpunosti izliječiti.

Kasno otkrivanje bolesti

KOPB ne samo da se (pre)kasno otkriva, već je velik broj bolesnika oboljelih od KOPB ne prepoznat odnosno nedijagnosticiran. Prema pojedinim istraživanjima čak 70% do 80% oboljelih od KOPB nema postavljenu dijagnozu te se samim time niti adekvatno ne liječe. Takvi bolesnici sa neprepoznatim KOPB-om imaju lošiju kvalitetu života i daleko veći rizik od razvoja upale pluća, pogoršanja općeg stanja i češće zahtijevaju bolničko liječenje.

Uzrok ovako velikog postotka nedijagnosticiranih bolesnika je prije svega neprepoznavanje simptoma bolesti kako od strane samog bolesnika tako i od liječnika. Bolesnici u pravilu smatraju da su simptomi KOPB posljedica starenja, dobivanja na tjelesnoj težini, smanjene fizičke aktivnosti i pušenja i smatraju simptome bolesti "normalnim". U većine oboljelih dijagnoza se u pravilu postavlja tek nakon prve hospitalizacije zbog pogoršanja KOPB a tada su već promjene na plućima značajne i mogućnosti da se bolesniku pomogne ograničene.

Istraživanja su pokazala da bolesnici sa nedijagnosticiranim KOPB u pravilu imaju manje izraženu opstrukciju dišnih puteva i manji broj respiratornih simptoma za razliku od onih s potvrđenom dijagnozom KOPB-a.

Stoga bi rano otkrivanje KOPB  i rana terapijska intervencija prestankom pušenja, većom fizičkom aktivnošću, plućnom rehabilitacijom i lijekovima mogla usporiti napredovanje bolesti i povoljno utjecati na sam ishod bolesti.

Što je rani KOPB?

Kada govorimo o ranom KOPB i ranoj dijagnostici KOPB, susrećemo se sa čitavim nizom novih izazova od kojih je neočekivano, sama definicija ranog KOPB jedan od najvećih.

Naime, još su istraživanja prije 50 i više godina pokazala da se promjene u dišnim putevima karakteristične za KOPB javljaju daleko ranije od pojave prvih simptoma bolesti. Jedno od ključnih pitanja koje se postavlja jest kada možemo govoriti o ranom KOPB. Da li u toj ranoj fazi prije pojave simptoma bolesti kada je i promjene u plućima relativno teško dokazati dostupnim dijagnostičkim postupcima ili kasnije, kada su prisutni simptomi bolesti ?

Istraživanje koje je nedavno provedeno pokazalo je da većina pulmologa smatra ranim KOPB bolest koja je dijagnosticirana prije početka simptoma. Većina je stručnjaka stoga prihvatila definiciju ranog KOPB koju je dala grupa španjolskih istraživača: da se radi o pojedincima mlađim od 50 godina, koji su pušači ili bivši pušači, koji nemaju simptome bolesti ali imaju promjene u nalazu spirometrije koje još ne zadovoljavaju kriterije KOPB ili imaju ubrzano pogoršanje nalaza spirometrije ili pak na nalazu kompjuterizirane tomografije prsnog koša (CT) imaju promjene koje se uklapaju u dijagnozu KOPB.

Međutim, u stvarnom životu retrospektivne studije su pokazale da se čak 85% bolesnika s KOPB-om  barem jednom obratilo liječniku zbog respiratornih simptoma i 5 godina prije postavljanja dijagnoze.

Svjetske preporuke za liječenje KOPB iz 2021. (GOLD od engl. Global Iniative for Chronic Obstructive Lung Diseases) izdvojile su pod KOPB stadijem O populaciju s povećanim rizikom od razvoja KOPB koji je bio definiran prisustvom čimbenika rizika (pušenje), urednom spirometrijom i kroničnim simptomima (kronični produktivni kašalj). Ovaj stadij GOLD-a kasnije je napušten jer su mnoge studije pokazale kako nisu svi iz tog stadija progredirati u daljnji stadij KOPB-a. Gledajući unatrag ovo možda i nije bila najbolja odluka jer su i druge medicinske grane usvojile stanje "predbolesti" (npr. predijabetes, predhipertenzija, prekanceroza, preeklampsija).

Rani KOPB, pre KOPB, PRISm

Posljednjih nekoliko godina ponovno se sve češće rabi pojam pre KOPB. To bi bili pojedinci, bilo koje životne dobi koji imaju respiratorne simptome i/ili promjene vidljive na CT prsnog koša karakteristične za KOPB-a  uz nalaz spirometrije koji se još uvijek ne uklapa u dijagnozu KOPB.

Za razliku od ranog KOPB i pre KOPB uveden je još i zaseban pojam PRISm koji dolazi od engl. riječi preserved ratio impaired spirometry, a opisuje osobe s očuvanim omjerom spirometrijskih parametara FEV1 i FVC (omjer FEV1/FVC < 0,7 nakon bronhodilatacije osnovni je preduvjet za dijagnozu KOPB), ali sa sniženom vrijednosti FEV1. Prevalencija PRISm-a u populacijskim studijama varira od 7,1% do 20,3% i posebno je visok kod sadašnjih i bivših pušača.  PRISm međutim nije uvijek stabilan i može tijekom vremena doći do potpune normalizacije nalaz spirometrije ili se može razviti pravi opstruktivni obrazac.  

Iz toga možemo zaključiti da neće sve osobe s pre KOPB-om ili PRISm-om s vremenom razviti fiksnu opstrukciju protoka zraka (i stoga KOPB), ali ih ipak treba smatrati "pacijentima" (jer već pate od simptoma i/ili imaju funkcionalne i/ili strukturne abnormalnosti) i kao takvi zaslužuju njegu i liječenje.

Od pojma ranog KOPB i pre KOPB valja razlikovati pojam "KOPB kod mladih" koji je naizgled jasan jer se izravno odnosi na kronološku dob bolesnika u dobi od 20 do 50 godina, sa patološkim spirometrijskim nalazom i simptomima KOPB. Najčešće se radi o mlađim osobama koje imaju obiteljsku povijest respiratornih bolesti i/ili događaja u ranom životu (uključujući hospitalizacije prije navršenih 5 godina).

Rani KOPB svakako treba razlikovati od blagog KOPB koji podrazumijeva osobe koje imaju spirometrijski nalaz u skladu sa dijagnozom KOPB ali imaju malo simptoma i nemaju česta pogoršanja KOPB.

Dijagnoza ranog KOPB-a

Osim što postoje nedoumice vezane uz sam pojam ranog KOPB, postavlja se i pitanje kako rano dijagnosticirati KOPB, prije pojave simptoma i ozbiljnijih oštećenja pluća.

Znanstvena javnost svjesna je dijagnostičkih ograničenja testova plućne funkcije, prije svega spirometrije u ranoj dijagnostici KOPB. U pravilu kada se nađu promjene u nalazima spirometrije, tada već imamo i ozbiljnija oštećenja pluća. Spirometrija kao takva dakle nije idealna za otkrivanje pre KOPB ili ranog KOPB ali valja se podsjetiti da se danas još uvijek većina bolesnika sa KOPB otkriva u kasnijoj fazi bolesti. Stoga bi češća primjena spirometrije osobito u ordinacijama liječnika obiteljske medicine zasigurno pridonijela otkrivanju većeg broja bolesnika u ranijim stadijima KOPB.

Sve veći broj istraživanja danas sugerira da bi primjena niskodoznog CT prsnog koša (LDCT od engl. Low dose CT) mogla osigurati pravovremeno otkrivanje ranog KOPB ili pre KOPB.  Naime na CT-u prsnog koša se mogu jasno vidjeti promjene na nivou alveola i dišnih puteva koje se nalaze kod bolesnika sa KOPB-om te se mogu otkriti promjene  i prije razvoja simptoma KOPB-a i prije promjena u nalazima spirometrije. Sve veća dostupnost LDCT-a, manja cijena pretrage i manja doza zračenja pri tome imaju važnu ulogu. S obzirom na već uhodani Nacionalni program za rano otkrivanje karcinoma pluća u koji se uključuju pušači i bivši pušači stariji od 50 godina a koristi se LDCT za rano otkrivanje karcinoma pluća, postavlja se pitanje njegove primjene i za rano otkrivanje KOPB. Naravno tu se i nameću pitanja prije svega dobne granice koja bi za rani KOPB možda trebala biti i niža, kao i pitanje dodatne dijagnostičke obrade – spirometrija, impulsna oscilometrija itd.

Liječenje

Ukoliko i riješimo izazove definicije ranog KOPB-a i kako ga pravovremeno dijagnosticirati, još uvijek ostaje pitanje kako ih liječiti. Postojeće preporuke za liječenje KOPB-a, kako svjetske tako i nacionalne razlikuju pojmove rani KOPB, pre KOPB, PRISm itd., međutim ne daju jasne preporuke kako liječiti rani KOPB. Da li treba savjetovati samo nefarmakološke mjere kao što je prestanak pušenja i povećanje fizičke aktivnosti te uključivanje u programe plućne rehabilitacije ili bi trebalo razmisliti i o primjeni lijekova. Relativno mali broj kliničkih studija pokušao je dokazati opravdanost i učinkovitost pojedinih lijekova u liječenju ranog KOPB, međutim još uvijek ostaje otvoreno pitanje da li navedena primjena lijekova može spriječiti i daljnju progresiju bolesti i dovesti do potpunog izlječenja.

Zaključak

KOPB je kompleksna, multisistemska, kronična i progresivna bolest koja značajno narušava kvalitetu života i skraćuje životni vijek oboljelih. Rana dijagnoza i rano liječenje KOPB-a od iznimne je važnosti, te se sve veća pažnja usmjerava na dijagnosticiranje pre KOPB-a i KOPB-a u mladih osoba. Posljedično, ne možemo se više oslanjati na tradicionalnu paradigmu KOPB-a kao bolesti koja se dijagnosticira na temelju slabljenja plućne funkcije i uvijek nakon 60. godine života. Rana identifikacija rizičnih čimbenika omogućila bi pravodobnu primjenu raznih preventivnih mjera, koji bi na kraju mogli otvoriti put iskorjenjivanju KOPB-a.

NPS-HR-NP-00118