Osteoporoza i vitamin D

Osteoporoza u principu predstavlja najčešću bolest čovjeka. Čak više od trećine žena i jedne petina muškaraca tijekom životnog vijeka doživi jedan ili više osteoporotičnih prijeloma. Ova bolest pogađa oba spola i sve rase, a učestalost joj raste starenjem.

 

Klinička važnost osteoporoze leži u sve većem broju prijeloma. Osteoporoza je rizični faktor za prijelom, jednako kao što je povišen krvni tlak rizik za moždani udar. 

 

Najčešće lokalizacije osteoporotičnih prijeloma jesu kralješci, donji dio podlaktice, gornji dio bedrene kosti i gornji dio nadlaktične kosti. Osobe koje su doživjele osteoporotični prijelom bedrene kosti u 50% slučajeva postaju ovisne o tuđoj pomoći i njezi, a 20% njih umire u prvih godinu dana iza prijeloma.

Koštana masa kojom raspolažemo jednaka je onoj koju smo stekli do 25. godine života, minus ona koju gubimo tijekom života. Vršna koštana masa određena je genetskim faktorima, prehranom, funkcijom žlijezda s unutarnjim izlučivanjem, tjelesnom aktivnošću i zdravlju tijekom rasta. Kako kosti sadrže 99% tjelesnog kalcija, u slučaju nedostatka kalcija neophodnog za rad srca i mišića tijelo ga crpi iz svog najvećeg spremnika - kostiju. Upravo je zbog toga neprocjenjiva važnost pravilne prehrane te uzimanja dovoljnih količina kalcija i vitamina D od samog poroda.

 

Proces remodeliranja kosti i zadržavanja zdravog skeleta može se smatrati preventivnim odražavajućim programom. Gubitak kosti počinje biti veći od njenog stvaranja u menopauzi i starijoj životnoj dobi, stoga te osobe češće i obolijevaju od osteoporoze. Prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije od osteoporoze obolijevaju osobe čija je koštana mineralna gustoća (engl. bone mineral density ili skraćeno BMD) lumbalne kralježnice ili kuka jednaka ili manja od 2.5 standardne devijacije prosječne vrijednosti BMD-a u zdravoj populaciji. Teška osteoporoza je ona kod koje je BMD nizak, uz postojeću komplikaciju (prijelom).

Čimbenici rizika za osteoporotične prijelome jesu prethodni prijelomi u odrasloj dobi, prijelomi u prvih rođaka, ženski spol, visoka dob, rasa, demencija, dugotrajni niski unos kalcija, D vitamina i bjelančevina, pušenje cigareta, prekomjerno uživanje alkohola i kave, mršavost, prijevremena menopauza, smetnje vida, nedostatna i neprimjerena tjelesna aktivnost te arhitektonske prepreke.

 

Bolesti koje pospješuju pojavu osteporoze jesu bolesti štitnjače i paratiroidne (doštitne) žlijezde, amenoreja, Cushingov sindrom, šećerna bolest ovisna o inzulinu, reumatoidni artritis, poremećena funkcija crijeva i jetre, kronična bubrežna bolest, transplantacija organa, kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB), dugotrajno mirovanje, multipla skleroza, ankilozirajući spondilitis i brojna druga patološka stanja.

 

Lijekovi povezani s češćom pojavom osteoporoze su kortikosteroidi, kemoterapeutici, antiepileptici, hormoni štitnjače u previsokim dozama, kao i antikoagulansi, tj. lijekovi protiv zgrušavanja krvi.

Zlatni standard u dijagnostici osteoporoze je denzitometrija (DXA, tj. dvoenergetska apsorpciometrija X-zraka), kod koje je doza zračenja prilikom izvođenja same pretrage minimalna.

 

Ovom obliku denzitometrije trebale bi se podvrgnuti sve žene starije od 65 godina života, zatim svi muškarci stariji od 70 godina života, žene koje su rano ušle u menopauzu, odrasli iznad 50. godine života s prijelomima, te odrasle osobe koje dulje vrijeme uzimaju lijekove koji dovode do osteoporoze (prije svega kortikosteroide).

Ciljevi liječenja osteoporoze su sljedeći:

• prevencija prijeloma
• stabilizacija i povećanje gustoće koštane mase
• uklanjanje simptoma prijeloma i deformiteta kosti
• unapređenje i očuvanje funkcionalne sposobnosti

Osnovno liječenje osteoporoze podrazumijeva prekid navika loših po zdravlje te uklanjanje čimbenika rizika. Preporuča se nadomjestiti vitamin D3 u količini 1000-1200 IJ (internacionalnih jedinica) ili 25-30 μg/dan. Alfakalcidiol i kalcitriol se daju za prevenciju i liječenje osteoporoze kod osoba kod kojih je vitamin D nedjelotvoran (npr. starija dob, kronično zatajenje bubrega, jetrena bolest, stanje nakon transplantacije organa ili kod liječenja kortikosteroidima).

 

Alfakalcidiol (1-alfa-hidroksikolekalciferol) se vrlo brzo pretvara u kalcitriol (1,25-dihidroksikolekalciferol) u jetri, koji je glavni metabolit kolekalciferola (vitamina D3) u održavanju homeostaze kalcija i fosfata. Glavni mehanizam djelovanja oslanja se na povećanje koncentracije 1,25-dihidroksikolekalciferola u krvotoku, što omogućava povećanu apsorpciju kalcija i fosfata u crijevima. Time se poboljšava mineralizacija kostiju, ali i smanjuje njihova razgradnja.

 

Potreban je i dostatan unos kalcija u obliku nadomjestaka (500-1200 mg/dan), koji treba procijeniti na temelju individualnog rizika. Također se preporuča zdrav način prehrane (niskokalorična dijeta, nemasni mliječni proizvodi te voće i povrće), kao i redovita tjelesna aktivnost. Nakon postavljanja dijagnoze je potrebna fizikalna terapija, što obuhvaća edukaciju te vježbe mišićne snage i koordinacije.

Za ciljano liječenje osteoporoze najčešće se koriste tablete - hormonski nadomjesni pripravci, bisfosfonati u tjednim ili mjesečnim dozama, raloksifen. Postoje i pripravci koji se daju supkutano: denosumab dva puta godišnje te teriparatid svakodnevno kroz 24 mjeseca.

 

Uz ciljano liječenje osteoporoze uvijek je potrebno uzimati preporučene količine kalcija i vitamina D koji omogućavaju ostvarivanje punog antifrakturnog učinka ciljane farmakološke terapije osteoporoze. Ukupna dnevna doza elementarnog kalcija ne bi trebala prelaziti 1000 do 1200 mg/dan. Nadoknada vitaminom D u dozi 800-1000 IJ/dan potrebna je većini bolesnika s osteoporozom, premda je u određenim slučajevima potrebno povišenje dnevne doze do 2000 IJ/dan.

Vitamin D kontrolira koncentraciju kalcija i fosfata koji su tijelu potrebni za zdrave kosti i zube. Osim što održava gustoću kostiju, smatra se da ovaj važan biogeni element ima ulogu u sprječavanju padova te pojave kardiovaskularnih, upalnih i malignih bolesti. Vitamin D dobivamo na dva načina - sintezom u koži te unosom putem hrane. Hranom unosimo vitamin D2 (ergokalciferol) koji je biljnog podrijetla i vitamin D3 (kolekalciferol) koji je životinjskog podrijetla (masna riba). Glavni izvor vitamina D je ipak sinteza vitamina D3 u koži pod utjecajem UVB zraka.

 

Danas se zna da velik broj postmenopauzalnih žena ima izražen deficit vitamina D te zahtijeva terapiju vitaminom D. Dostatnom koncentracijom smatra se vrijednost veća ili jednaka 75 nmol/L (30 ng/ml). Koncentracije između 50 i 75 nmol/L (20 do 30 ng/ml) smatraju se nedostatkom vitamina D, a vrijednosti vitamina D3 ispod 50 nmol/L smatraju se deficitom vitamina D s jasnim negativnim učinkom na kost. Negativan utjecaj smanjene koncentracije vitamina D na kost direktna je posljedica nedovoljnog preuzimanja kalcija iz crijeva, što ubrzava koštanu razgradnju.

Da bi se osiguralo zdravlje kosti potrebna je koncentracija 25-hidroksi vitamin D od najmanje 50 nmol/L. Nažalost, pokazalo se da gotovo 75% žena u Hrvatskoj ima količinu vitamina D u krvi manju od 50 nmol/L, prvenstveno zbog razmišljanja da je proizvodnja vitamina D u koži dostatna. No treba imati na umu kako starenjem koža postaje sve tanja te shodno tome i manje sposobna proizvoditi vitamin D. Nadalje, starije osobe manje izlažu kožu suncu.

 

Kronične bolesti bubrega, također česte u starijoj dobi, imaju negativan utjecaj na stvaranje vitamina D, što je izraženije kod smanjenja klirensa kreatinina ispod 65 ml/min. Stoga se preporuča da se osobama iznad 65 godina života, (neovisno o nalazu denzitometrije) tijekom čitave godine osigura dodatak vitamina D. Doza vitamina D između 800 i 1000 IJ/dan trebala bi u većine osoba osigurati koncentraciju vitamina D od najmanje 50 nmol/L.

 

Pri nadoknadi vitamina D treba misliti i na pretilost (budući da se vitamin D pohranjuje u masnom tkivu), malapsorpciju, tj. probleme s crijevima, kao i liječenje kortikosteroidima. U tih osoba potrebno je osigurati dva do tri puta više dnevne doze vitamina D. Nadoknada aktivnim oblicima vitamina D (kacitriolom i alfakalcidiolom) u bolesnika s osteoporozom potrebna je kod kronične bubrežne insuficijencije, kroničnih upalnih bolesti (primjerice reumatoidnog artritisa) te kod liječenja kortikosteroidima.

Osteoporoza je vrlo raširena bolest, stoga je u populaciji nužno razvijati svijest o čimbenicima rizika za razvoj ove bolesti. U Hrvatskoj čak 92,5% žena u postmenopauzi nema adekvatan status vitamina D u krvi, pa ga moraju nadoknađivati. Ipak, s uzimanjem vitamina D ne treba pretjerivati jer je moguć razvoj nuspojava, kao što su pretjerana razina kalcija u krvi i mokraći, te pojava kamenaca u mokraćnim kanalima.