Epilepsija

Epilepsija otporna na lijekove - rizici i dodatne mogućnosti liječenja

Objavljeno 19.09.2018.
Doc. dr. sc. Maša Malenica, dr. med., specijalist pedijatar, subspecijalist neuropedijatar
Svaka epilepsija kod koje nismo postigli kontrolu napadaja unatoč liječenju s bar dva adekvatno izabrana antiepileptička lijeka u primjerenoj dozi i trajanju liječenja smatra se otpornom na lijekove odnosno farmakorezistentnom. Na žalost, unatoč otkrivanju mnogih novih antiepileptika, i dalje oko trećina oboljelih ima epilepsiju otpornu na lijekove. Upravo ovi bolesnici zahtijevaju dodatnu edukaciju oko rizika vezanih uz slabu kontrolu bolesti te im je potrebna pomoć u razmatranju preostalih načina liječenja.
Epilepsija otporna na lijekove - rizici i dodatne mogućnosti liječenja

Načini liječenja epilepsije

Prije nego postavimo dijagnozu epilepsije otporne na lijekove moramo biti sigurni da bolesnik zaista ima epilepsiju, redovito uzima propisane antiepileptičke lijekove u adekvatnoj dozi, i da se ne javljaju pseudonapadaji.

Svaki neurolog ili neuropedijatar kod donošenja odluke oko načina liječenja epilepsije u obzir uzima brojne čimbenike. Prvenstveno je važno prepoznati točan oblik napadaja kako bi i odabir prvog antiepileptičkog lijeka bio što uspješniji. Nadalje, dob, spol, način primjene lijeka, te druga terapija koju bolesnik možda uzima bit će dodatni faktori koji utječu na odabir antiepileptičkog lijeka. Prema dosadašnjim studijama znamo da će kod otprilike polovice bolesnika s epilepsijom prvi lijek biti učinkovit, a kod još otprilike 15% bolesnika dodavanje drugog lijeka dovest će do kontrole bolesti. Osobe kod kojih je vjerojatnost za epilepsijom otpornom na lijekove veća su oni s većom učestalošću napadaja u ranim fazama bolesti, oni koji imaju neurološki deficit na početku bolesti, ili oni koji na magnetskoj rezonanciji (MR) imaju jasno strukturalno oštećenje koje uzrokuje epilepsiju. 

Prije nego postavimo dijagnozu epilepsije otporne na lijekove moramo biti sigurni da bolesnik zaista ima epilepsiju, redovito uzima propisane antiepileptičke lijekove u adekvatnoj dozi, i da se ne javljaju pseudonapadaji – odnosno epizode koje liče na epileptičke napadaje, a nisu uzrokovane epilepsijom. Naravno neophodno je i da nalaz elektroencefalografije (EEG) upućuje upravo na tu dijagnozu. Kod sumnje na pseudonapadaje ili kod potrebe za korelacijom izgleda napadaja (semiologije) i nalaza EEG-a preporuča se provesti višednevno video-EEG monitoriranje te po potrebi i invazivno snimanje EEG-a. Na ovaj se način tijekom javljanja napadaja korelira elektroencefalografski zapis s nalazom snimke videa što uvelike pomaže u adekvatnom savjetovanju glede daljnjih terapijskih mogućnosti.

Opasnosti kod loše kontrole epilepsije

Glavni problemi slabe kontrole bolesti su psihološke teškoće, socijalna stigmatizacija, smanjena kvaliteta života i smanjeno očekivanje trajanja života, osobito kod nekontroliranih generaliziranih napadaja. Dugotrajno uzimanje antiepileptičkih lijekova, kao i uzimanje nekoliko različitih lijekova u isto vrijeme, može imati posljedice na bolesnika u smislu atrofije dijelova mozga, poremećaja pamćenja, umora i pospanosti, promjena ponašanja ili oštećenja organa poput bubrega ili jetre. Mortalitet kod osoba s epilepsijom je veći nego kod zdrave populacije zbog povećane vjerojatnosti za nesrećama, iznenadnom neočekivanom smrti od epilepsije (engl. sudden unexpected death in epilepsy, SUDEP), te za razvojem komplikacija u slučaju bolesti koja je dovela do epilepsije (kao npr. tumor mozga, moždani udar i slično). Na žalost, mortalitet je najveći za osobe s epilepsijom otpornom za lijekove, a tu su uključena i djeca. Iznenadna neočekivana smrt od epilepsije je netraumatična smrt oboljelih od epilepsije, sa ili bez dokaza o epileptičkom napadaju, a obdukcijski pregled ne otkrije drugi uzrok smrti. U slučajevima SUDEP-a koji su se dogodili uz svjedoke, smrti je prethodilo zatajenje disanja, praćeno srčanom aritmijom, mogućim konvulzivnim napadajem i potom srčanim zatajenjem, a češće tijekom noći. Dobra kontrola bolesti uz pojačan nadzor tijekom noći su za sada jedini čimbenici povezani sa smanjenjem rizika od SUDEP-a. Upravo zato je iznimno važno na vrijeme prepoznati epilepsiju otpornu na lijekove, provesti dodatnu dijagnostičku obradu i ponuditi druge terapijske postupke.

Dodatne mogućnosti liječenja epilepsije

I nakon postavljene dijagnoze epilepsije otporne na lijekove postoje određeni načini liječenja koji se trebaju razmotriti kako bi se oboljelima pružile sve šanse za postizanjem kontrole bolesti.

Neurokirurško liječenje

U odrasloj su dobi za epilepsiju prvenstveno odgovorni tumori, moždani udari i hipokampalna skleroza, dok u dječjoj prvo mjesto zauzimaju fokalne kortikalne displazije.

Prvenstveno se, ukoliko već nije učinjeno, treba učiniti MR mozga po protokolu za epilepsije, a u određenim slučajevima i PET/CT (dijagnostička metoda koja spaja pozitronsku emisijsku tomografiju (PET) s kompjuteriziranom tomografijom (CT)), i SPECT (jednofotonska emisijska kompjuterizirana tomografija mozga). Često se postavlja pitanje jačine aparata magnetske rezonancije. Naravno da se kod jačih MR (kao na primjer 3 tesle) bolje prikažu određena strukturalna odstupanja, a upotrebom naprednih metoda naknadne obrade mogu se dodatno pojasniti određene sumnje. Međutim, korelirajući kliničku sliku napadaja s nalazom iktalnog EEG-a možemo i na slabijim snimkama MR naći malformacije odgovorne za napadaje.

U odrasloj su dobi za epilepsiju prvenstveno odgovorni tumori, moždani udari i hipokampalna skleroza, dok u dječjoj prvo mjesto zauzimaju fokalne kortikalne displazije koje je ponekad nemoguće otkriti i na najjačim MR uređajima. Ako se nađe i jasno korelira malformacija mozga s nalazom EEG-a i pojavom napadaja, bolesniku se nakon potpune preoperativne obrade može preporučiti neurokirurško liječenje epilepsije. Preoperativna obrada dakle uključuje ne samo neuroradiološko snimanje, video EEG monitoriranje, nego i neuropsihološko testiranje te po potrebi i psihijatrijsku procjenu. Naravno ovaj se oblik liječenja razmatra samo ukoliko se radi o jasno izoliranom poremećaju građe mozga koji svojim uklanjanjem ne stavlja bolesnika u još veći rizik, odnosno ne dovodi do značajnih funkcionalnih deficita. Ovakvo se liječenje smatra najučinkovitijim i polučuje odlične rezultate kod osoba koje imaju indikaciju za ovu vrstu liječenja.

Postoje i određene vrste neurokirurških zahvata kojima se palijativno smanjuje mogućnost širenja električkih impulsa i razvoja generaliziranih napadaja, osobito kod atoničkih napadaja kada osoba pada uz veliku vjerojatnost ozbiljnih ozljeda pa i smrtnog ishoda.

Neuromodulacija

Ova se vrsta palijativnog liječenja prvenstveno odnosi na stimulaciju živca vagusa ugradnjom vagusnog stimulatora kod osoba kod kojih se nije našao jasan morfološki supstrat na mozgu odgovoran za epilepsiju a koji bi se mogao operativno ukloniti. Generator stimulatora vagusnog živca implantira neurokirurg u gornji lijevi dio prsišta potkožno, dok se žica vodilica pričvršćuje na lijevi živac vagus u području vrata. Stimulacija se provodi puštanjem električkih impulsa na živac vagus dok se ne postigne optimalna jačina struje kod koje se smanjuje broj napadaja ili postigne potpuna kontrola bolesti.

Drugi oblik je duboka moždana stimulacija kod koje se stereotaktički ugrađuju elektrode u duboke strukture mozga. Ova metoda za sada nije općeprihvaćena u liječenju epilepsija i potrebne su dodatne studije kojima će se optimizirati u liječenju epilepsija otpornih na lijekove.

Dijetna terapija

Provođenje, odnosno učinke ovih dijeta moraju nadzirati nadležni neurolog, nutricionist i nadležni liječnik primarne zdravstvene zaštite.

Postoje četiri vrste dijetne terapije kojima se može u određenih vrsta epilepsije postići smanjenje broja napadaja. Radi se o klasičnoj ketogenoj dijeti, dijeti srednjelančanim trigliceridima (MCT od engl. medium chain trigyceride), modificiranoj Atkinsonovoj dijeti (MAD od engl. modified Atkins diet) i dijeti niskog glikemijskog indeksa. Ketogena dijeta se provodi na način da se unose velike količine masnoća uz vrlo nizak unos ugljikohidrata (u točno određenim omjerima), postižući visoku koncentraciju ketona. Kod ove dijete preporuča se unos nezasićenih masnoća poput maslinovog ulja i orašastih plodova, te bjelančevina poput mesa, riba, jaja i mliječnih proizvoda, dok se ugljikohidrati i škrobno povrće unose izuzetno malo.

MCT dijeta dozvoljava unošenje ugljikohidrata i proteina za svaki gram masnoće i nema ograničenja u količini proteina i kalorija koje se unose u danu. Manje restriktivna od ove dvije je MAD dijeta, dok dijeta niskog glikemijskog indeksa dozvoljava unos hrane s glikemijskim indeksom manjim od 50. Provođenje, odnosno učinke ovih dijeta moraju nadzirati nadležni neurolog, nutricionist i nadležni liječnik primarne zdravstvene zaštite kako bi se izbjegle neželjene posljedice nepravilnog provođenja dijete.

Politerapija

Kao vjerojatno zadnji izbor, no ne nužno i najlošiji, preporuča se razmotriti politerapiju antiepileptičkim lijekovima. I za ovaj se oblik terapije može individualizirati pristup liječenju na način da se odredi farmakogenetički obrazac bolesnika i što bolje prilagode doze i kombinacije lijekova u svrhu izbjegavanja nuspojava politerapije.

Zaključak

Zaključno, u liječenju epilepsije što bolji odabir prvog antiepileptičkog lijeka, primjena adekvatnih doza i redovito uzimanje terapije su prvi korak ka kontroli napadaja. Rano prepoznavanje epilepsije otporne na lijekove je neophodno kako bi se izbjegli rizici kojima su izloženi oboljeli s lošom kontrolom bolesti i recidivirajućim napadajima. U tim slučajevima potrebno je započeti preoperativnu obradu i bolesniku ponuditi preostale terapijske mogućnosti sukladno nalazima obrade.

Sve članke vezane uz ovu temu pronađite ovdje
(2)
5.0 od 5

Priručnik bolesti

Odaberite grupu bolesti ili pretražite po ključnoj riječi
Priručnik bolesti sastavljen je kako biste se brzo informirali o bolesti koja vas zanima. Određene bolesti posebno su obrađene u okviru skupine na Mapi tijela kojoj pripadaju te ih svakako potražite.

vezani članci

Prehrana po bolestima


Saznajte više o prikladnoj prehrani, namirnicama i njihovom utjecaju na: Pravilnim izborom namirnica možete znatno unaprijediti svoje zdravlje.

KALENDAR ovulacije

Izračunaj plodne dane
Datum početka posljednjeg ciklusa:
Trajanje menstruacijskog ciklusa:

BMI za djecu

Izračunajte BMI za djevojčicu ili dječaka. BMI za djecu Djevojčice i dječaci imaju različite vrijednosti BMI-a tijekom odrastanja. Važno je koristi kalkulator primjeren za dob.

Besplatni newsletter

Svakodnevno biramo najzanimljivije za vas i šaljemo.