Hepatitis A – zarazna žutica

Virus hepatitisa A, rizik od zaraze i putovi prijenosa

Virus hepatitisa A jest neovijeni RNA virus iz obitelji Picornaviridae i roda Hepatovirus. Premda postoji sedam različitih genetskih inačica virusa, sve se nalaze unutar samo jednog serotipa te je za ljude gotovo isključivo značajan genotip I, podtip IA. Sam uzročnik je relativno otporan na deterdžente, smrzavanje, sušenje i temperature do 60 °C, a mjesecima može preživjeti u slatkoj i slanoj vodi. S druge strane, inaktivirati ga može kloriranje vode, tretiranje formalinom i peroctenom kiselinom, kao i korištenje UV zraka. Treba naglasiti da je zbog nedostatka ovojnice virus hepatitisa A rezistentniji na uobičajene postupke u industrijskoj obradi i pripremi hrane, no zagrijavanje hrane i tekućina na 85 °C kroz jednu minutu dovodi do njegove uspješne inaktivacije.

Do unosa virusa u tijelo uglavnom dolazi ingestijom, nakon čega preko epitela ždrijela ili crijeva ulazi u krvotok te stiže do jetre gdje nastupa vrlo aktivno umnažanje virusa. Brojne virusne čestice se zatim izlučuju u stolicu putem žuči, stoga je upravo to glavni put daljnjeg širenja zaraze. Naime, na taj način može doći do fekalne kontaminacije hrane i vode te posljedične zaraze osoba koje istu konzumiraju. Valja napomenuti kako do zagađenja može doći u bilo kojem dijelu procesa obrade namirnica – od njihovog uzgoja i transporta do serviranja nakon kuhanja. Nadalje, do infekcije može doći i putem direktnog kontakta s osobom koja izlučuje veliku količinu virusa u stolici (bilo da se radi o osobama u bliskom suživotu u istom kućanstvu ili putem spolnog kontakta). Sve navedeno nazivamo feko-oralni put prijenosa virusa hepatitisa A.

U manjem broju slučajeva može doći do parenteralnog puta prijenosa, primjerice kod primatelja zaraženih krvnih pripravaka ili korisnika kod korisnika intravenskih droga. Ipak, danas su takvi slučajevi rijetkost, no navedene osobe svejedno spadaju u rizičnu skupinu od zaraze ovim virusom. Od preostalih rizičnih skupina, glavna kategorija su putnici koji se vraćaju iz zemalja gdje je virus endemski prisutan (tj. udomaćen), zatim homoseksualne osobe, osobe za koje postoje viši rizik zaraze na radnom mjestu te beskućnici. Osobe zaražene virusom humane imunodeficijencije (HIV) ili virusom hepatitisa B ili C imaju veći rizik za težu kliničku prezentaciju bolesti.

Preduvjeti za epidemijsku pojavu bolesti

Na globalnoj razini godišnje se viđa 114 milijuna infekcija i 1,4 milijuna simptomatskih bolesti, a obrasci pojave hepatitisa A variraju ovisno o tome koliko je bolest endemska u kojem dijelu svijeta. Tako se u zemljama u razvoju koje imaju slabu sanitarnu infrastrukturu viđaju visoke stope zaraze u djece koja razviju imunitet bez praktički ikakvih simptoma, pa su shodno tome iznenadni izboji ili epidemije bolesti izuzetno rijetki. Zemlje s umjerenim stupnjem endemiciteta bolesti imaju znatan broj neimunih odraslih osoba, a opet značajnu cirkulaciju virusa, stoga se povremeno znaju viđati i velike epidemije bolesti. Naposljetku, razvijene zemlje s visokim higijenskim standardom imaju nisku stopu infekcije i vrlo rijetke epidemije, osim ako se bolest ne unese u populaciju iz nekog vanjskog izvora. Upravo je potonje scenarij koji se povremeno viđa u Europi i kod nas.

Tako su tijekom 2017. i 2018. godine zabilježene epidemije hepatitisa A u čak dvadesetak država na području Europske Unije (EU) i Europskog ekonomskog prostora (EEA). U većini tih epidemija postotak oboljelih muškaraca je bio veći od žena, i osim feko-oralnog načina prijenosa infekcije veliku ulogu je igrala rizična skupina muškaraca koji imaju spolne odnose s drugim muškarcima (MSM populacija). Nadalje, u nekom zemljama bila je mahom zahvaćena romska populacija. U svakom slučaju, takve epidemije u manjem obliku povremeno se viđaju i u Hrvatskoj, čemu u prilog govori povećan broj hospitalizacija osoba oboljelih od hepatitisa A u ožujku 2022. godine. Shodno tome, Europski centar za sprečavanje i kontrolu bolesti (ECDC) redovito traži od zemalja EU/EEA prijavu svih događaja koji idu u prilog širenja epidemije, posebice kad se radi o više različitih populacijskih skupina.

Hepatitis A kao klinički izazov

Bolest obično počinje naglo nakon perioda inkubacije koji prosječno traje 28 dana, a koji može varirati u rasponu od 15 do 50 dana. Simptomi i znakovi infekcije nisu prisutni kod svih zaraženih osoba, i generalno su češći kod odraslih osoba u usporedbi s djecom. Najčešće se javljaju vrućica, glavobolja, umor, mučnina, povraćanje, proljev, tamno obojeni urin uslijed izlučivanja žuči, gubitak tjelesne težine, bolovi u zglobovima te bolovi u trbuhu, ponekad praćeno povećanjem jetre i slezene. Jedan od karakterističnih znakova bolesti jest žutica koja se javlja u više od 70 posto oboljelih osoba uslijed hiperbilirubinemije, zbog čega se bolest vrlo često i naziva zaraznom žuticom. Akutna bolest obično ne traje dulje od dva mjeseca, a za razliku od infekcije virusom hepatitisa B ili C, ne postoji kronični stadij bolesti niti kronično kliconoštvo. Unatoč tome, u malom broju slučajeva može doći do (po život opasnog) akutnog fulminantnog hepatitisa, povratka bolesti (određeni literaturni podaci navode da otprilike 10-15 posto osoba iskusi rekurenciju) ili drugih rijetkih komplikacija.

Generalno govoreći, oboljele osobe su zarazne za druge dva tjedna prije i barem jedan tjedan nakon pojave simptoma. Većina djeca mlađa od šest godina života nema nikakvih simptoma bolesti, ali može predstavljati izvor zaraze za druge osobe. Kod starijih osoba s komorbiditetima, tj. subolestima infekcija virusom hepatitisa A predstavlja važan javnozdravstveni i klinički izazov, budući da je upravo to populacija koja je pod najvećim rizikom od hospitalizacije i razvoja teže kliničke slike. Primjerice, akutno zatajenje jetre je iznimno rijetka komplikacija hepatitisa A, no ako se javi, obično je vezana za starije osobe.

Dijagnostički pristup i liječenje

S obzirom na vrlo široki spektar mogućih kliničkih stanja koji mogu doći u obzir kao diferencijalna dijagnoza, hepatitis A se ne može dijagnosticirati samo na temelju kliničke slike, ali niti razlikovati do drugih tipova hepatitisa bez adekvatnih laboratorijskih testova. Tijekom akutnog stadija infekcije dolazi do znatnog porasta jetrenog enzima alanin aminotransferaze (ALT) uslijed oštećenja stanica jetre zbog umnožavanja virusa, ali navedeno se može vidjeti i kod drugih infekcija. Shodno tome, za postavljanje konkretne dijagnoze nužan je dokaz specifičnih IgM protutijela usmjerenih protiv virusa hepatitisa A; ona se javljanju unutar 1-2 tjedna od infekcije, a mogu biti prisutna do 14 tjedana nakon preboljele bolesti. U laboratorijskim uvjetima dokazati se mogu i IgG protutijela, no ona samo znače da je akutna faza bolesti prošla te da je osoba doživotno zaštićena od ponovne zaraze ovim uzročnikom (uz napomenu kako se IgG protutijela viđaju i nakon cijepljenja). Molekularnim metodama moguće je dokazati prisutnost virusa u krvi u određenim stadijima infekcije, no u rutinskoj praksi navedeno se ne koristi.

Za hepatitis A ne postoji specifično liječenje, no srećom ishod bolesti je u većini slučajeva povoljan. Potreba za transplantacijom jetre i eventualni smrtni ishodi su iznimno rijetki te se mahom viđaju u osoba koje su već imale probleme s jetrom. Shodno tome, tijekom akutne faze bolesti savjetuje se samo potporno liječenje uz puno odmora, nadoknadu tekućine i što laganiju prehranu. Nadalje, preporučuje se pošteda od škole/posla do povlačenja žutice i drugih simptoma, ali i kako bi prošlo razdoblje najviše infektivnosti. Ako je potrebno, moguće je primijeniti lijekove protiv mučnine i proljeva, a pacijentima se svakako savjetuje izbjegavanje alkohola do potpunog oporavka.

Mogućnosti u prevenciji zaraze virusom hepatitisa A

U prevenciji od zaraze naglasak se stavlja na dobru osobnu higijenu, adekvatno pranje svog voća i povrća, u određenim slučajevima iskuhavanje vode te ukazivanje na potencijalni rizik od spolnih odnosa tijekom epidemijskog širenja virusa. Hranu bi trebalo zagrijati na 85 °C kroz barem jednu minutu, a osim kuhanja nema drugog pouzdanog načina za dekontaminaciju školjaka koja su česti vehikul virusa u brojnim dijelovima svijeta. Ako se osoba nalazi u regiji gdje se smatra da je prisutnost hepatitisa A endemska, tada se može provjeriti jesu li već prisutna zaštitna IgG protutijela.

Ono što se danas savjetuje kao najbolji način prevencije jest cijepljenje protiv hepatitisa A. Prvo cjepivo za tu namjenu registrirano je još 1995. godine, a do danas se pokazalo kako je sigurnosni profil cjepiva izuzetno zadovoljavajuć. Za dostizanje pune zaštite od virusa potrebno je primiti dvije doze cjepiva intramuskularnim putem, i to neovisno o dobi počevši od prvog dana života. Nakon prve doze, druga doza cjepiva se daje za šest mjeseci, a važno je naglasiti kako su obje doze potrebne za dostizanje pune zaštite koja može trajati i više od dvadeset godina u odraslih osoba. Cijepljenje se redovito savjetuje i putnicima u zemlje u kojima je bolest endemska. U slučaju prethodnih neželjenih reakcija na cjepivo, postoji mogućnost davanja imunog globulina protiv virusa hepatitisa A koji je također razvijen kao jedan vid zaštite, ali koji ne daje dugoročnu zaštitu od infekcije.

Zaključak

Hepatitis A je nerijetko zanemaren oblik hepatitisa među puno opasnijim virusima hepatitisa B i C. Razlog za to je prvenstveno dobra prognoza bolesti u većine pacijenata uz iznimno nisku smrtnost (mahom u osoba koje su već prije imale probleme s jetrom); ipak, svakako treba intenzivno pratiti starije osobe s komorbiditetima te određene rizične skupine kod kojih bolest može rezultirati komplikacijama. S obzirom na učinkovito i sigurno cjepivo, navedeno svakako valja razmotriti kao jedan od najvažnijih modaliteta prevencije.