Kako nastaje urinarna inkontinencija kod žena

Normalna funkcija donjeg djela mokraćnog sustava

Mokraćni mjehur je mišićni, šuplji, vrećasti organ koji se rasteže dolaskom urina iz bubrega i skladišti ga do trenutka voljnog otpuštanja mokraće. Za kontrolu mokrenje, moraju biti održane i usklađene aktivnosti:

• glatkog mišićja mokraćnog mjehura (detruzora)
• središnjeg i perifernog živčanog sustava
• te održani anatomski odnosi vrata mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi.

Poremećaj bilo kojeg navedenog faktora, može dovesti do inkontinencije urina.

Mehanizam mokrenja kod čovjeka uključuje dvije faze:

1. fazu punjenja
2. fazu pražnjenja mokraćnog mjehura.

Tijekom faze punjenja, mokraćni mjehur mora biti relaksiran, tj. dovoljno rastezljiv, kako bi mogao skladištiti dovoljnu količinu urina. Istovremeno mokraćna cijev mora biti zatvorena, pritisnuta uz čvrstu podlogu koju čine mišići dna zdjelice, kako uskladišteni urin ne bi otjecao. Tijekom faze pražnjenja mokraćnog mjehura, mjehur se mora stisnuti kako bi istisnuo urin. Važno je da se u istom trenutku opuste mišići zdjelice i sfinkter mokraćne cijevi i otvori unutrašnje ušće mokraćne cijevi kako bi urin mogao izaći. Navedeni procesi su pod kontrolom živčanog sustava.

Osnovni princip reguliranja faze pražnjenja mokraćnog mjehura jest refleksni mehanizam čiji se centar nalazi u donjem dijelu kralježnice. Oštećenja kralježnice mogu zbog pritiska na živce koji ulaze i izlaze u tom segmentu kralježnice biti odgovorne za urinarnu inkontinenciju kod žena.

Refleksni mikcijski centar pod kontrolom je središnjeg živčanog sustava, tj. može biti voljno suprimiran ili potaknut djelovanjem središnjeg živčanog sustava i regulirati kada želimo ići mokriti. Različite bolesti središnjeg živčanog sustava a osobito ozljede mogu utjecati na mikcijske centre u mozgu i kralježničnoj moždini, zbog kojih se može izgubiti sposobnost zadržavanja mokraće i javiti neurogeni tip inkontinencije.

Urinarne inkontinencije

Tri najčešće vrste urinarnih inkontinencija uključuju stresnu, urgentnu i miješanu urinarnu inkontinenciju.

Stresna urinarna inkontinencija je nevoljno otjecanje mokraće koje se javlja pri naporu. Pacijentice se žale na otjecanje mokraće pri značajnijem naporu (dizanje teškog tereta, trčanje, skakanje, kašalj i sl), u kasnijim fazama bolesti dovoljan je i neznatni naporu - primjerice već pri  hodanju.

Urgentna urinarna inkontinencija označava nevoljno otjecanje mokraće kojem prethodi iznenadna i neodgodiva želja za mokrenjem. Neodgodivi nagon je najčešće isprovociran nekim vanjskim čimbenikom poput šuma vode, boravkom na hladnoći i slično. Često je taj iznenadni nagon toliko jak da žene ne stignu do toaleta što dovodi do inkontinencije.

Miješana urinarna inkontinencija označava nevoljno otjecanje mokraće koje uključuje i urgentnu i stresnu komponentu.

Kako nastaje stresna urinarna inkontinencija?

Stresna urinarna inkontinencija, naziva se još i statička urinarna inkontinencija. Definira se kao nevoljno otjecanje mokraće kroz mokraćnu cijev pri povišenju tlaka u abdomenu, zbog čega onda tlak u mjehuru nadvlada tlak zatvaranja uretre, a bez zabilježene kontrakcije samog mokraćnog mjehura. Primjerice, pri kašlju, podizanju tereta i sl. dolazi do povišenja tlaka u abdomenu a time i do povišenja tlaka u mokraćnom mjehuru.

Ako postoji anatomski defekt mokraćna cijev se ne može adekvatno zatvoriti, njezino unutrašnje ušće se otvara, te dolazi do otjecanja urina iz mokraćnog mjehura.

Prema tome jedan od razloga nastanka stresne urinarne inkontinencije je nedostatna anatomska potpora uretre.

Gubitak anatomske potpore dovodi se u vezu s vaginalnim porođajem pri porođaju djeteta velike porođajne težine i pri dugotrajnom porodu. Može doći do rastezanja i oštećenja mišića dna zdjelice i njihove fascije (vezivne ovojnice), ili do ozljede živaca koji inerviraju navedene mišiće, koji potom oslabe.

Čimbenici koji također dovode do gubitka i slabosti anatomske potpore mokraćne cijevi su urođena slabost mišića i vezivnog tkiva te konstitucija bolesnice.

Osim gubitka anatomske potpore mokraćne cijevi, uzroci stresne inkontinencije mogu biti i u samoj mokraćnoj cijevi. U tim slučajevima mokraćna cijev, osobito u fazi punjenja mokraćnog mjehura, ne može se adekvatno zatvoriti i suprotstaviti rastućem tlaku u mokraćnom mjehuru uslijed punjenja urinom, te se otvara i dolazi do istjecanja urina.

U stijenci mokraćne cijevi nalaze se mišići, sluznica i venski spletovi ispod sluznice osjetljivi na spolne hormone, a odgovorni su za adekvatno zatvaranje mokraćne cijevi. Kod nedostatnog stvaranja spolnih hormon mogu atrofirati što dovodi do neadekvatnog zatvaranja mokraćne cijevi, te posljedičnog otjecanja urina kroz mokraćnu cijev. Iz tog razloga, stresna urinarna inkontinencija se češće viđa u starijoj ženskoj populaciji, tj. u vrijeme perimenopauze, a osobito menopauze, kada prestaje proizvodnja spolnih hormona.

Kirurški zahvati u području zdjelice mogu biti rizični faktor za razvoj stresne inkontinencije.

Liječenje stresne urinarne inkontinencije

Obzirom da je jedan od uzroka nastanka stresne urinarne inkontinencije gubitak adekvatne anatomske potpore uretre i mokraćnog mjehura, vježbe jačanja mišića dna zdjelice najčešća su i najlakša prevencija, ali i terapija stresne urinarne inkontinencije kod žena. Kegelove vježbe, te vanjska magnetska inervacija mišićja dna zdjelice i elektrostimulacija živčanih puteva važnih za inervaciju mišićja dna zdjelice i mokraćnog mjehura,najčešće su propisivane terapijske metode u početnim stadijima stresne urinarne inkontinencije. Ukoliko stresna urinarna inkontinencija i dalje napreduje, moguće je kirurško liječenje njezinog osnovnog uzroka odnosno gubitaka anatomske potpore uretre.

Kako nastaje urgentna urinarna inkontinencija?

Urgencija je pojam koji označuje iznenadni i neodgodivi nagon na mokrenje. Ako je praćena bježanjem mokraće govorimo o urgentnoj inkontinenciji. Urgentna inkontinencija može biti uzrokovana poremećajem u samom detruzoru. Pri normalnoj funkciji mokraćnog mjehura, detruzor je tijekom faze punjenja mokraćnog mjehura relaksiran i omogućava skladištenje urina. U nekim slučajevima može se tijekom faze punjenja detruzor učestalo kontrahirati što dovodi do nagona na mokrenje i upravo takav poremećaj nazivamo prekomjerno aktivnim detruzorom, koji može ali i ne mora biti praćen otjecanjem urina. Neki od poznatih čimbenika koji mogu izazvati kontrakcije su: konzumacija kofeina, alkohola te gaziranih pića; nedovoljan unos tekućine; urinarne infekcije; neurološka stanja (moždani udar, multipla skleroza, Parkinsonova bolest, demencija); određeni lijekovi.

Liječenje prekomjerno aktivnog detruzora uključuje izbjegavanje provocirajućih čimbenika, trening mokraćnog mjehura, te lijekove koje smanjuju kontrakcije mokraćnog mjehura i povećavaju njegov kapacitet.

Urgentna inkontinencija može biti uzrokovana prisutstvom polipa, kamenca, karcinoma, šavova nakon korektivnih operativnih zahvata i sl. koji neprestano potiču refleksni mehanizam i kontrakciju mokraćnog mjehura što pacijentica osjeća kao nagon na mokrenje (urgencija), a ako je praćeno gubitkom mokraće govorimo o urgentnoj inkontinenciji. Ovaj tip inkontinencije liječi se ovisno o uzroku.

Urinarne infekcije

Infekcije koje zahvaćaju uretru i mokraćni mjehur mogu dovesti do ili pogoršati simptome urinarne inkontinencije. Urinarne infekcije kod žena su češće nego kod muškaraca zbog anatomski drugačijih odosa mokraćne cijevi i mokraćnog mjehura, osobito zbog kraće mokraćne cijevi. Prije bilo kakve obrade urinarne inkontinencije kod žena bitno je učiniti urinokulturu, te isključiti uroinfekciju kao mogući uzrok urinarne inkontinencije. Liječenjem uzročnika i povlačenjem upale ujedno prestaju i navedeni simptomi.

Prelijevajuća inkontinencija

Ovaj tip inkontinencije nastaje kada se mokraćni mjehur prepuni te se počinje nevoljno prazniti, tj. "prelijevati” kroz mokraćnu cijev. Uzrok ovog tipa inkontinencije može biti oslabljena aktivnost detruzora ili opstrukcija izlaznog dijela mokraćnog sustava, dakle mokraćne cijevi ili vrata mokraćnog mjehura. Kontraktilnost detruzora smanjuje se s dobi, međutim oslabljenu aktivnost detruzora može uzrokovati i oštećenje glatkih mišića, fibroza, smanjena koncentracija estrogena, te periferne neuropatije (npr. dijabetička), ali i oštećenje kralježnične moždine bolestima poput multiple skleroze, spinalne stenoze i sl.

Kod oslabljene aktivnosti detruzora mokraćni mjehur ne može se kontrahirati i izbaciti urin. Urin zaostaje u mokraćnom mjehur sve dok tlak u mokraćnom mjehuru uzrokovan većim količinama urina ne nadvlada tlak zatvaranja uretre, što dovodi do nevoljniog otjecanja urina.

Opstrukcija izlaznog djela mokraćnog sustava najčešće je rezultat vanjskog pritiska na uretru - prolaps genitalnih organa, tumori na razini izlaznog djela mokraćnog sustava i sl. Tek po nadvladavanju opstrukcije dolazi do pražnjenja mokraćnog mjehura, što ne može biti voljno kontrolirano. Upravo zbog toga se ovaj tip inkontinencije često naziva i paradoksalna inkontinencija.

Zaključak

Brojni čimbenici reguliraju i utječu na mogućnost kontroliranja mokrenja. Ukoliko je bilo koji čimbenik odgovoran za regulaciju punjenja i pražnjenja mokraćnog mjehura poremećen, kao simptom može se pojaviti urinarna inkontinencija. U najvećem broju slučajeva liječnik na osnovu simptoma i anamneze može postaviti dijagnozu i započeti liječenje, međutim u nekim slučajevima je ipak potrebna dodatna obrada. Pri dijagnostici uzroka urinarne inkontinencije kod žena često je potreban multidisciplinarni pristup kako bi se utvrdio točan mehanizam nastanka urinarne inkontinencije, a samim time došlo i do odgovarajućeg, učinkovitog liječenja.