Infarkt miokarda

Koronarna bolest

Koronarna bolest može napredovati polagano, sa postepenom pojavom sve težih simptoma koji na kraju dovedu do infarkta ili može nastupiti iznenadno, sa rupturom aterosklerotskog plaka i potpunim začepljenjem arterije. Čimbenici rizika za nastanak koronarne bolesti uključuju česte kronične bolesti kao što su arterijska hipertenzija, povišene razine kolesterola i triglicerida, dijabetes, pušenje, pretjeranu konzumaciju alkohola, pretilost.

Zbog svega navedenog, koronarna bolest je u današnje doba sve učestalija i predstavlja značajan javnozdravstveni problem, zbog čega se ulažu znatna sredstva u njezinu prevenciju i liječenje.

Uzroci infarkta miokarda

Kardiovaskularne bolesti uzrok su trećine svih smrti u svijetu, dok su u Europi odgovorne za gotovo 50% svih uzroka smrti. To predstavlja gotovo 4 milijuna ljudi godišnje koji umru od kardiovaskularnih bolesti, a infarkt miokarda odgovoran je za oko 1,8 milijuna smrti godišnje. Bolest je podjednako učestala kod muškaraca i žena ali se javlja ranije kod muškaraca. Kod žena se bilježi gotovo trostruki porast učestalosti nakon menopauze, zbog gubitka zaštitnog utjecaja estrogena. Bolest je učestalija i teža kod starijih dobnih skupina. Dok se u vremenskom razdoblju od 2005 do 2015 globalno prati porast smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, na području Europske unije se u istom periodu bilježi pad smrtnosti uslijed sve učinkovitijih mjera prevencije i liječenja.

Čimbenici rizika koji doprinose nastanku kardiovaskularnih bolesti jesu dob i (muški) spol, genetski čimbenici (60% veći rizik kod pojedinaca kojima jedan roditelj ima kardiovaskularnu bolest), povišene razine kolesterola i triglicerida, pušenje, izloženost kroničnom stresu, loše prehrambene navike, hipertenzija, dijabetes, pretilost te neke kronične bolesti (zatajenje bubrega, reumatoidni artritis, psorijaza itd.).

Osnovni uzrok većine infarkta miokarda jest aterosklerotska bolest koronarne arterije koja opskrbljuje srčani mišić kisikom i hranjivim tvarima. Aterosklerotski plak koji se formira u stijenci krvne žile postepeno raste i smanjuje protok krvi kroz žilu, a ako dođe do pucanja stijenke plaka, na mjestu ozlijede se formira tromb koji može iznenada i potpuno začepiti arteriju i uzrokovati infarkt. Proces nastanka i rasta aterosklerotskog plaka je dugotrajan, kroničan proces i dešava se kroz period od više godina dok je pucanje plaka i formiranje tromba akutno zbivanje.

Ostali uzroci infarkta miokarda su relativno rjeđi, a uključuju sva stanja u kojima postoji nesrazmjer između potrošnje i opskrbe tkiva kisikom. Takva stanja uključuju spazam krvne žile, tahikardiju, hipertireozu, izrazito nizak krvni tlak. Ateroskleroza može također biti prisutna kao otežavajući čimbenik kod navedenih uzroka.

Simptomi infarkta miokarda

Glavni simptom infarkta miokarda jest bol u prsištu koja je mukla, po intenzitetu varira od blaže do jake i nepodnošljive boli, najčešće je karaktera pečenja, stezanja ili pritiska i ne mijenja intenzitet sa promjenom položaja tijela. Često se bolovi šire u lijevu ili obje ruke, u leđa ili vrat do donje čeljusti.

Od drugih simptoma često je prisutno preznojavanje, otežano disanje i osjećaj nedostatka zraka, lupanje srca, omaglice, bljedilo kože. Samome infarktu često prethodi period sličnih bolova koji su manjeg intenziteta i javljaju se kod psihofizičkog opterećenja a povlače se prilikom odmora, ali kod nekih ljudi infarkt se razvija bez ranijih simptoma. Prvi simptom infarkta mogu biti i aritmije koje se manifestiraju simptomima od palpitacija do nesvjestice ili iznenadne srčane smrti.

Kod starijih ljudi ili dijabetičara simptomi su često blaži i manje očiti, te se mogu zamijeniti sa tegobama od koštano mišićnog sustava ili žgaravice.

Dijagnoza infarkta miokarda

Kad se jave gore opisani simptomi, ključno je na vrijeme ih prepoznati i potražiti liječničku pomoć. Zato je važno kod pojave navedenih simptoma mirovati, pozvati i pričekati pomoć a ne samostalno putovati do liječnika ili hitne službe.

Prvi znak infarkta miokarda može biti i aritmija koja uzrokuje gubitak svijesti ili u rijetkim slučajevima zastoj rada srca - kardiorespiratorni arest. U takvim slučajevima potrebno je prvo pozvati pomoć, a zatim odmah započeti sa mjerama kardiopulmonalne reanimacije.

Po dolasku medicinskog osoblja moguće je brzo i točno postaviti dijagnozu infarkta miokarda na temelju simptoma i kliničke slike i elektrokardiografskih promjena (EKG-a). Dijagnoza infarkta miokarda predstavlja hitno stanje i zahtijeva brzo zbrinjavanje bolesnika, jer se pravodobnim liječenjem može spriječiti nepovratno oštećenje srčanog mišića.

Liječenje infarkta miokarda

Cilj liječenja infarkta miokarda jest ponovno otvaranje začepljene krvne žile koja je odgovorna za infarkt. Ovisno o mehanizmu i mjestu začepljenja, liječenje se može provoditi lijekovima (fibrinoliza), kateterski  (koronarografija) ili operacijskim zahvatom na srcu (tzv. premosnica ili bypass). Liječenje je učinkovitije čim je kraće vrijeme od početka simptoma do otvaranja krvne žile. Zbog toga je posebno važno pravovremeno prepoznavanje simptoma kao i brz odgovor hitnih službi. U Republici Hrvatskoj razvijena je mreža interventne kardiologije kojom se nastoji postići dostupnost invazivnim mjerama liječenja - koronarografiji i kardiokirurškom zbrinjavanju - u što kraćem vremenu.

Fibrinolitička terapija - uključuje lijekove koji razgrađuju već nastali ugrušak u krvnoj žili, daju se čim ranije nakon postavljanja dijagnoze infarkta miokarda, idealno od strane ekipe hitne medicinske pomoći tijekom transporta do bolnice u kojoj će se učiniti koronarografija. Glavna nuspojava ovog načina liječenja jest povišen rizik od krvarenja. 

Koronarografija - minimalno invazivan dijagnostički i terapijski postupak u domeni interventne kardiologije, kojim se putem jedne od perifernih arterija (na ruci ili preponi) kateterom pristupa do koronarnih arterija koje se zatim pod radiološkom kontrolom prikazuju, što omogućuje otkrivanje suženja ili začepljenja tih žila. U nastavku zahvata može se pokušati ukloniti tromb iz žile te suženi segment žile proširiti balonom ili ugradnjom potpornice (stenta) u žilu. Tako se nastoji ponovno omogućiti protok krvi i opskrba srčanog mišića hranjivim tvarima te pravodobnom intervencijom spriječiti trajno odumiranje srčanog mišića. Nakon ugradnje potpornice potrebno je godinu dana uzimati dvojnu antitrombocitnu terapiju, a acetilsalicilnu kiselinu treba uzimati trajno.

Sam zahvat je minimalno invazivan - zahtijeva punkciju arterije na ruci ili preponi, kroz koje se kateterom pristupa do koronarnih arterija. Na mjestu uboda daje se lokalni anestetik. Sama procedura obavlja se pod radiološkom kontrolom te uključuje ozračivanje pacijenta. Za radiološki prikaz krvnih žila upotrebljava se kontrastno sredstvo koje sadrži jod (bitno je navesti eventualne ranije alergije). Kontrastno sredstvo može u većim dozama može oštetiti funkciju bubrega, zbog čega je potreban nadzor bubrežne funkcije i dostatan unos tekućine u slučaju primanja veće doze kontrastnog sredstva ili kod bolesnika sa bolestima bubrega.

Danas koronarografija predstavlja najpovoljniji način liječenja infarkta miokarda, uz dobre rezultate liječenja i prihvatljivo niske stope komplikacija. Ključno je pravovremeno upućivanje na koronarografiju (vrijeme upućivanja ovisi o težini i tipu infarkta miokarda). Zato u Republici Hrvatskoj postoji mreža centara interventne kardiologije koji omogućuju pravovremeno zbrinjavanje svih pacijenata sa infarktom miokarda.

Kirurško liječenje - bolesnici kod kojih je rizik postavljanja stentova prevelik (suženje glavne koronarne arterije), ili su suženja žila anatomski nepovoljna za postavljanje stentova kandidati su za operativno liječenje - tzv. aortokoronarno premoštenje ili bypass. Najčešće indikacije za operativno liječenje predstavlja suženje glavne lijeve koronarne arterije, suženje triju glavnih arterija ili difuzna suženja koja nisu pogodna za postavljanje stentova.

Operativni zahvat izvodi se tako da se suženje na koronarnim arterijama zaobiđe ili "premosti" sa presađenom arterijom (najčešće unutarnja torakalna arterija) ili venom (potkoljenična vena safena). Operativni zahvat može se raditi na zaustavljenom srcu uz pomoć stroja za vantjelesni krvotok ili na kucajućem srcu. Obzirom da se radi o opsežnom operativnom zahvatu sa brojnim potencijalnim rizicima, preferira se minimalno invazivni pristup liječenju infarkta (koronarografija) dok se operativno zbrinjavaju teške komplikacije infarkta miokarda.

Lijekovi u infarktu miokarda

Napretkom medicine postali su dostupni brojni lijekovi za liječenja infarkta miokarda koji su odgovorni za znatno bolje preživljenje bolesnika. Lijekovi koji se danas koriste u liječenju srčanog udara uključuju:

antitrombocitni lijekovi: acetilsalicilna kiselina, klopidogrel, tikagrelor, prasugrel - ovi lijekovi sprečavaju zgrušavanje trombocita i nastajanje novog ugruška ili rast već nastalog ugruška koji začepljuje krvnu žilu. Osobito su bitni u sprječavanju tromboze potpornica ugrađenih u koronarne arterije tijekom koronarografije. Liječenje ovim lijekovima započinje odmah nakon postavljanja dijagnoze infarkta. U većini slučajeva uzima se dvojna terapija (npr. acetilsalicilna kiselina i klopidogrel) godinu dana nakon ugradnje potpornice, nakon čega se nastavlja sa uzimanjem jednog antitrombocitnog lijeka kao trajne terapije. Glavna nuspojava ovih lijekova jest povećan rizik od krvarenja te gastrointestinalne tegobe.

beta blokatori: skupina lijekova koja smanjuje potrošnju kisika u srčanom mišiću i tako mogu smanjiti veličinu infarkta, ili spriječiti nastanak ponovljenog infarkta te smanjiti učestalost pojave bolova u prsištu. Dokazano poboljšavaju preživljenje nakon infarkta miokarda. Najznačajnije nuspojave jesu bradikardija, bronhospazam kod plućnih bolesnika

antikoagulantna terapija: heparin i niskomolekularni heparin, (eventualno enoksaparin u osoba koje su ga ranije dobivale supkutano) daju se uz antitrombocitne lijekove u akutnoj fazi infarkta miokarda.

nitroglicerin: spada u skupinu vazodilatatora, to jest lijekova koji šire krvne žile i povećavaju protok krvi kroz tkivo srčanog mišića, smanjujući intezitet bolova u prsištu. Osobito je djelotvoran kod pacijenata sa povišenim krvnim tlakom. Glavne nuspojave jesu hipotenzija, glavobolja.

analgetici: ublažavaju bolove u akutnoj fazi infarkta miokarda, time uz subjektivno olakšanje tegoba smanjuju podražavanje simpatičkog živčanog sustava i njegovo štetno djelovanje na srčani mišić. U akutnoj fazi infarkta najčešće se daje morfij intravenozno. Zbog mučnine koja je relativno česta nuspojava, daju se i lijekovi protiv povraćanja kao npr. metoklopramid. Nesteroidni antireumatici, koji su često korištena skupina lijekova protiv bolova, izbjegavaju se kod infarkta miokarda zbog povišenja rizika od kardiovaskularnih komplikacija.

lijekovi za regulaciju faktora kardiovaskularnog rizika: nakon akutne faze infarkta miokarda važno je dobro regulirati čimbenike kardiovaskularnog rizika lijekovima za snižavanje razine kolesterola (statini), regulaciju hipertenzije (ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih i mineralokortikoidnih receptora), šećerne bolesti.

Život nakon infarkta miokarda

Nakon stabilizacije stanja u bolnici pacijenti budu otpušteni na kućno liječenje uz preporuku uzimanja potrebne terapije, promjene potencijalno štetnih životnih navika te provođenja kardiopulmonalne rehabilitacije (ambulantne ili bolničke) u trajanju 8 do 24 tjedna.

Usvajanje i pridržavanje zdravih navika važno je od mladosti nadalje. Brojne studije potvrdile su da nepušenje, normalan indeks tjelesne mase, tjelovježba i zdrava prehrana značajno snižavaju rizik za kardiovaskularne bolesti.

Važno je provoditi mjere rehabilitacije i pokušati u što većoj mjeri uklopiti preporučene obrasce ponašanja u svakodnevni život. Preporuča se provođenje vježbi blažeg intenziteta, tzv. aerobnih vježbi, minimalno tri puta tjedno po sat vremena. Vježbe bi trebale biti blagog do umjerenog intenziteta (hodanje, lagana vožnja bicikla, vrtlarenje) uz izbjegavanje jakih opterećenja, osobito u fazi neposredno nakon infarkta. Uz postepeno poboljšanje kardiorespiratorne sposobnosti stupanj opterećenja može se povećavati, uz nadzor tlaka i pulsa. Bitno je izbjegavati prekomjerna opterećenja koja bi uzrokovala pojavu jače zaduhe ili bolova u prsištu.

Seksualna aktivnost spada u rang umjerenih aktivnosti i nije zabranjena nakon infarkta miokarda, iako kao i kod drugih aktivnosti, postoji malen rizik od aritmija ili ponovljene ishemije.

Provođenje ovakvog programa vježbi dokazano smanjuje učestalost ponovnih hospitalizacija i poboljšava kvalitetu života, regulaciju krvnog tlaka i tjelesne težine. Sa programom vježbi trebalo bi nastaviti barem šest mjeseci od otpusta iz bolnice.

Pušenje je jedan od najvažnijih preventabilnih uzroka kardiovaskularnih bolesti, zbog čega postoje brojni programi i javnozdravstvene kampanje za prestanak pušenja. Uz navedene programe postoje i farmakološke mjere za olakšavanje prestanka pušenja kao što su nikotinski nadomjesci, bupropion, varencilin. 

Pravilna prehrana temelj je prevencije kardiovaskularnih bolesti. Unos kalorija treba biti razmjeran razini fizičke aktivnosti, sa ciljem održavanja indeksa tjelesne mase do 25, opsega struka do 94 cm za muškarce i 80 cm za žene. Također se preporuča dijeta sa manjim udjelom kolesterola i zasićenih masti. Vrlo dobar primjer ovakve dijete jest tzv. mediteranska dijeta, iako postoje i brojne druge. Još jedna važna mjera jest ograničenje unosa soli u prehrani, sa ciljem smanjenja krvnog tlaka - prosječni dnevni unos trebao bi iznositi do 2 grama soli. Glavne namirnice koje sadrže sol jesu kruh, juhe i umaci, mesne prerađevine i neke vrste sireva.