Akutne komplikacije šećerne bolesti

Šećerna bolest

Šećerna bolest je kronična bolest obilježena poremećajem metabolizma ugljikohidrata, masti i proteina uzrokovanih poremećajem lučenja i/ili djelovanja inzulina s posljedičnim porastom glukoze u krvi. Osobe oboljele od šećerne bolesti trebaju dobro regulirati i redovno kontrolirati razinu glukoze u krvi jer zanemarivanje glukoregulacije može dovesti do razvoja akutnih i kroničnih dijabetičkih komplikacija. Neke akutne komplikcije se mogu razviti čak i kod vrlo opreznih osoba.

Hipoglikemija

Hipoglikemija je najčešća i po život opasna komplikacija liječenja šećerne bolesti. Javlja se kada razina glukoze u krvi padne ispod razine koju smatramo zdravom. Za većinu osoba sa šećernom bolesti to su vrijednosti niže od 3.9 mmol/l.

Često se javlja u osoba s tipom 1 šećerne bolesti, ali i u osoba s tipom 2 koje se liječe inzulinom ili određenim skupinama oralnih antidijabetičkih lijekova. Prema rezultatima globalnog istraživanja provedenog među osobama liječenim inzulinom, 4 od 5 oboljelih od tipa 1 i gotovo polovina osoba s tipom 2 šećerne bolesti doživi hipoglikemiju najmanje jednom u 4 tjedna. Teške hipoglikemije, difinirane padom glukoze ispod razine pri kojoj si osoba može sama pomoći, dešavaju se rijeđe, prosječno u 2 od 100 odraslih bolesnika godišnje.

Sklonost hipoglikemjama imaju osobe s tipom 1 šećerne bolesti, osobe koje boluju od drugih tipova liječene inzulinom ili nekim skupinama hipoglikemičkih lijekova, osobe starije od 65 godina, osobe koje su već ranije imale hipoglikemiju i osobe koje boluju od nekih pridruženih bolesti kao što su bolesti bubrega, srca ili kognitivnih poremećaja.

Uzroci hipoglikemije

Razvoju hipoglikemije doprinose nedovoljan unos ugljikohidrata, preskakanje ili odgoda obroka, kao i izostavljanje obroka uz neprilagođenu dozu inzulina ili nastavak uzimanja nekih lijekova (npr. prije medicinskih postupaka ili tijekom bolesti s gubitkom apetita). Dvije vrste oralnih antidijabetika mogu uzrokovati hipoglikemiju: preparati sulfonilureje koji se uzimaju jednom ili dva puta dnevno i potiču otpuštanje inzulina iz gušterače tijekom više sati i glinidi koji se uzimaju prije jela i kratkoročno potiču beta stanice gušterače na izlučivanje inzulina.

Tjelesna aktivnost pospješuje iskorištavanje glukoze u organizmu i također može doprinijeti razvoju hipoglikemije ako se ne uskladi s većim unosom ugljikohidrata ili manjom dozom inzulina. Povećanje tjelesne aktivnosti iznad rutinske može povećati rizik od hipoglikemije kroz iduća 24 sata. Pretjerani unos alkoholnih pića uz nedovoljni unos hrane također otežava održavanje stabilnosti glukoze u krvi, a može otežati prepoznavanje simptoma hipoglikemije i dovesti do ozbiljnih posljedica.

Simptomi hipoglikemije

Simptomi hipoglikemije variraju od blagih kao što su osjećaj gladi, umor, drhtanje, zbunjenost, poremećaj ponašanja, iritabilnost, zamagljeni vid, glavobolja, ubrzani rad srca, vrtoglavica i smetnje govora, pa do teških kao što su gubitak svijesti te pojava toničko-kloničkih grčeva i kome. Teška hipoglikemija je stanje opasno po život i zahtijeva promptno liječenje. Katkad, glukoza u krvi može pasti i u snu te ostati niska tijekom par sati. Ukoliko ne probude bolesnika, znakovi hipoglikemije u snu mogu biti vikanje i noćne more, pojačano noćno znojenje te osjećaj umora, zbunjenosti ili iritabilnosti nakon buđenja. Takve hipoglikemije ometaju san bolesnika i utječu na kvalitetu života, raspoloženja i radne sposobnosti.

Ponavljane epizode hipoglikemije mogu dovesti do reaktivnih hiperglikemija, ali i neprepoznavanja simptoma hipoglikemije, stanja u kojem izostaju tipični, rani upozoravajući znakovi pada glukoze u krvi. Pojačano otpuštanje kontraregulatornih hormona (glukagona i kateholamina) kao zaštitni odgovor na hipoglikemiju je oslabljeno u oboljelih od dugotrajne šećerne bolesti tipa 1 kao i kod osoba koje uzimaju beta-blokatore što pridonosi slabljenju, pa čak i gubitku ranih upozoravajućih simptoma hipoglikemije.

Kako spriječiti hipoglikemiju?

Osobe liječene inzulinom ili lijekovima koji spuštaju glukozu u krvi mogu se zaštiti od hipoglikemije redovnim samokontrolama glukoze glukometrom ili senzorom, redovnim uzimanjem obroka i brigom o vrsti unesenih namirnica. Preporučeno je uvijek uz sebe nositi brzo-apsorbirajuće ugljikohidrate (bombone fruktoze, tablete glukoze ili voćni sok), u slučaju konzumacije alkoholnih pića ne izostaviti obrok, kontrolirati glukozu u krvi prije, za vrijeme i nakon tjelesne aktivnosti te prilagoditi unos ugljikohirdata i dozu inzulina/lijekova uoči tjelesne aktivnosti. Uputno je konzultirati se s liječnikom o planu liječenja i sastavu obroka u okolnostima povećane tjelesne aktivnosti.

Samopomoć pri hipoglikemiji - "pravilo 15/15"

Za razliku od teške hipoglikemije koja može dovesti do ozbiljnih komplikacija, blagu do umjerenu hipoglikemiju nije teško liječiti.

Pri pojavi simptoma hipoglikemije treba izmjeriti razinu glukoze u krvi. Ako je glukoza niža od 3.9 mmol/l ili niža od osobnog cilja:

1. Odmah treba unijeti 15-20 g ugljikohidrata hranom ili napitkom (npr. 4 tablete ili jednu tubu gela glukoze, 1/2 čaše voćnog soka, 1 jušnu žlicu šećera, meda ili javorovog sirupa)
2. Pričekati 15 min. i provjeriti razinu glukoze u krvi. Ako je još uvijek preniska, unijeti još 15-20 g ugljkohidrata
3. Provjeriti razinu glukoze u krvi nakon idućih 15 min. i ponavljati navedene korake dok razina glukoze u krvi ne poraste do ciljne razine
4. Ako će do idućeg obroka proteći više od sat vremena, uzeti manji obrok koji će održati glukozu do glavnog jela (npr. kreker ili voćku).
5. Ako je glukoza tako niska da si osoba ne može sama pomoći, najbolje je odmah primjeniti glukagon - hormon koji podiže razinu glukoze u krvi. Glukagon primjenjen u obliku potkožne injekcije ili nazalnog spreja brzo podiže glukozu u krvi i dovodi do oporavka svijesti bolesnika. Za slučaj hitne potrebe izdaje ga obiteljski liječnik na recept. Važno je educirati članove obitelji, prijatelje i suradnike na poslu o načinu primjene glukagona jer pravovremena pomoć može spriječiti ozbiljne posljedice.

Dijabetička ketoacidoza

Dijabetička ketoacidoza je ozbiljna komplikacija šećerne bolesti i vrlo je česti uzrok hospitalizacija, najčešće osoba s tipom 1, a obilježena je visokom smrtnošću od 7 do 9%.

Što uzrokuje ketoacidozu?

Ketocidoza je obično, iako ne uvijek, karakterizirana visokom koncentracijom glukoze u krvi. Nastaje u uvjetima apsolutnog ili relativnog nedostatka inzulina i porasta kontraregulatornih hormona kao što su adrenalin, noradrenalin, kortizol, glukagon i hormon rasta. U takvim uvjetima tijelo ne može iskoristiti glukozu što dovodi do pojačane razgradnje masti. Masti se metabolizmom u jetri pretvaraju u ketokiseline (tzv. ketone) koje služe kao alternativni izvor energije i povećavaju kiselost organizma.

Ketoacidoza se najčešće javlja kod mlađih osoba sa šećernom bolesti tipa 1, često pri samom otkriću bolesti, nakon prekida ili neredovite primjene inzulinske terapije, kvara inzulinske pumpe, liječenja kortikosteroidima, vrlo stresnih medicinskih stanja kao što su infekcije, traume, kirurški zahvati ili infarkt miokarda. U dječjoj dobi razvoju dijabetičke ketoacidoze mogu doprinijeti emocionalni čimbenici i stres. Dijabetička ketoacidoza se vrlo rijetko može javiti i u osoba oboljelih od šećerne bolesti tipa 2, obično u stanjima teških infekcija, akutne upale gušterače ili liječenja kortikosteroidima.

Simptomi dijabetičke ketoacidoze

Simptomi dijabetičke ketoacidoze su u početku prilično nespecifični, a ako se ne liječe mogu dovesti i do kome. U početku se zbog visoke koncentracije glukoze u krvi javljaju učestalo mokrenje, snažan osjećaj žeđi i dehidracija s gubitkom elektrolita, potom mučnina, povraćanje i bol u trbuhu, zadah po acetonu (miris keto-kiselina), slabost, iscrpljenost, smetenost, poremećaj govora, karakteristično otežano i duboko disanje te konačno gubitak svijesti.

Kako postupiti pri sumnji na dijabetičku ketoacidozu?

Potrebno je provjeriti koncentraciju ketona u krvi glukometrom ili koncentraciju ketona u mokraći trakicom. Ako je test pozitivan potrebno se odmah javiti u nadležnu hitnu ambulantu radi brzog liječenja. Dijagnoza se postavlja nalazom povišene glukoze u krvi (obično više od 17 mmol/l), arterijskog pH manjeg od 7.30 te pozitivnog nalaza ketona u serumu i urinu.

Kako se liječi dijabetička ketacidoza?

Liječenje dijabetičke ketoacidoze zahtjeva kontinuiranu primjenu manjih doza inzulina i izdašne nadoknade tekućina i elektrolita, osobito natrija i kalija. Nakon početka primjene inzulina koncentracija keto-kiselina u krvi vrlo brzo počinje padati.

Hiperosmolarno neketotično stanje

Hiperosmolarno neketotično stanje (HNS) se češće pojavljuje u starijih, pretilih pacijenata sa šećernom bolešću tipa 2, a može se razvijati danima, pa čak i tjednima. Smrtnost zbog HNS-a je visoka i iznosi 5 do 20% u razvijenim zemljama.

HNS je začarani krug u kojem visoka razina glukoze u krvi dovodi do prekomjernog mokrenja i dehidracije. Dehidracija uzrokuje koncentriranje krvi što dovodi do daljnjeg porasta glukoze. Hiperglikemija je i u HNS rezultat deficita inzulina, ali je karakterizirana odsutnošću ketokiselina. Razna inzulina je iako nedovoljna za iskorištavanje glukoze u perifernim tkivima, dovoljna za sprečavanje razgradnje masti i stvaranja ketona što ovo stanje razlikuje od ketoacidoze.

Razvoj HNS-a većinom uzrokuju infektivna stanja, moždani i srčani udar, pretjerana konzumacija alkohola, upala gušterače, trauma ili primjena nekih lijekova kao što su kortikosteroidi i diuretici.

Bolesnici se žale na simptome hiperglikemije, mučninu i povraćanje. Duži tijek bolesti obično rezultira vrlo visokim razinama glukoze u krvi što dovodi do dehidracije i hiperosmolarnog stanja. Često se razvijaju neurološki simptomi koji su obično teži nego kod dijabetičke ketoacidoze, a variraju od slabosti udova, pospanosti i letargije pa sve do kome.

S obzirom da se radi o po život opasnom stanju, osobe s HNS-om treba hitno hospitalizirati i liječiti. Liječenje je slično kao i kod dijabetičke ketoacidoze, a temelji se na intravenskoj rehidraciji i primjeni inzulina te liječenju uzroka HNS-a.

Zaključak

Za sve akutne komplikacije šećerne bolesti vrijedi Erasmusova izreka: "bolje spriječiti nego liječiti". Pritom je naglasak na važnosti kvalitetne edukacije bolesnika, dobroj glukoregulaciji i redovnim samokontrolama te prepoznavanju ranih simptoma akutnih komplikacija. Posebno je važno oprezno primjenjivati lijekove poput diuretika i kortikosteroida kod osjetljivih bolesnika kao što su starije osobe u domovima za nemoćne koji otežano komuniciraju i skloni su dehidraciji.