Liječenje šećerne bolesti tipa 2

Važnost dobre regulacije glikemije

Šećerna bolest nastaje ukoliko gušterača ne proizvodi inzulin (šećerna bolest tip 1) ili ukoliko organizam ne može učinkovito koristiti vlastiti inzulin (šećerna bolest tip 2). U oba slučaja dolazi do hiperglikemije, tj. povišenja vrijednosti glukoze u krvi što je glavno obilježje nekontrolirane šećerne bolesti. Ukoliko hiperglikemija potraje, može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Prema posljednjim procjenama, svaka deseta osoba u svijetu boluje od šećerne bolesti, a skoro polovica oboljelih nije dijagnosticirana. Više od 90% slučajeva otpada upravo na šećernu bolesti tipa 2. Smatra se da su glavni uzroci porasta učestalosti starenje stanovništva, manjak tjelesne aktivnosti, loša prehrana te preuhranjenost i debljina.

U liječenju šećerne bolesti tipa 2 nužno je promijeniti životne navike i započeti liječenje farmakoterapijom. Za većinu oboljelih dobra regulacija glikemije podrazumijeva vrijednost HbA_1c <7,0%, vrijednost glukoze pred obrok u rasponu 4,4-7,2 mmol/L i vrijednost glukoze dva sata nakon jela maksimalno 10 mmol/L. Postizanje nižih ciljnih vrijednosti ponekad može biti prihvatljivo i korisno, ali ukoliko se može postići bez niskih vrijednosti glukoze (hipoglikemija) ili drugih nuspojava liječenja. U starijih, onih s dugogodišnjim trajanjem šećerne bolesti, brojnim pridruženim bolestima ili terminalno bolesnih, prihvatljive su više vrijednosti glikemije.

Sprječavanje velikih kardiovaskularnih ishoda

Šećerna bolest tipa 2 je kronična bolest koja “ne boli”, ali ukoliko se ne otkrije na vrijeme ili se nezadovoljavajuće liječi, zasigurno vodi nastanku ozbiljnih i po život opasnih komplikacija. Šećerna bolest je najčešći uzrok sljepoće i bubrežnog zatajenja. S druge strane, oboljeli od šećerne bolesti tipa 2 najčešće umiru od kardiovaskularnih bolesti (srčani i moždani udar, amputacije udova). Komplikacije skraćuju životni vijek i utječu na kvalitetu života. Kod ovih bolesnika često su prisutni i drugi faktori rizika, poput pretilosti, pušenja, arterijske hipertenzije, hiperlipidemije, stoga je jasno zašto ova populacija najčešće obolijeva od kardiovaskularnih bolesti.

Glavne skupine lijekova i njihovi predstavnici

U liječenju šećerne bolesti tipa 2 danas su dostupni raznovrsni lijekovi koji se mogu koristiti zasebno ili u kombinaciji s drugim lijekovima. Pojedine skupine lijekova koje se koriste, poput natrij-glukoza kotransporter inhibitora tip 2 (SGLT-2 inhibitora) ili GLP1 receptor agonista, pokazale su se učinkovitima u sprječavanju nastanka kardiovaskularnih događaja u bolesnika koji su ih već imali ili pak imaju visoki rizik za njihov nastanak.

1. Metformin

Metformin je i dalje početna terapija za većinu oboljelih od šećerne bolesti tipa 2. Ovaj lijek dominantno sprječava prekomjernu produkciju glukoze u jetri. Može se primjenjivati zasebno ili u kombinaciji s drugim lijekovima i/ili inzulinom. Metformin snižava HbA_1c za 1-2%. Primjenjuje se na usta, uglavnom dvaput dnevno (iza obroka), a postoje formulacije s produljenim oslobađanjem koje omogućuju primjenu jedanput dnevno. Lijek se uvodi postepeno kako bi se izbjegle nuspojave (mučnina, nadutost, proljev). U slučaju nuspojava, može se pokušati s formulacijom produljenog oslobađanja, a ukoliko tegobe potraju lijek treba ukinuti. U bubrežnom zatajenju potrebno je prilagoditi dozu metformina dok se upotreba ne preporučuje u srčanom popuštanju ili težoj plućnoj bolesti.

2. Pioglitazon

Pioglitazon značajno poboljšava osjetljivost perifernih tkiva na inzulin. Snižava HbA_1c za 0,5-1,4%, bez rizika od pojave hipoglikemija. Povoljno djeluje na lipidni status i masnu jetru. Primjenjuje se zasebno ili u kombinaciji s drugim lijekovima i/ili inzulinom. Uzima se na usta, jedanput dnevno. Primjena pioglitazona je sigurna u bubrežnom zatajenju. Osobe sa srčanim popuštanjem nisu kandidat za liječenje ovim lijekom. Prije uvođenja pioglitazona potrebno je procijeniti čimbenike rizika za razvoj karcinoma mokraćnog mjehura te je potrebno obraditi svaku makroskopsku hematuriju (pojava krvi u mokraći). U starijih osoba pioglitazon se ne preporučuje. Dugotrajna primjena se povezuje s većim rizikom za nastanak prijeloma.

3. Preparati sulfonilureje

Ovi preparati potiču otpuštanje inzulina iz gušterače. Iako je ova skupina jedna od efikasnijih u snižavanju HbA_1c, dugoročna primjena se načelno izbjegava zbog iscrpljivanja gušterače i nuspojava, kao što su hipoglikemije i debljanje. Ovi se pripravci uzimaju na usta, jednokratno pred doručak ili pred obroke. Budući da se izlučuju bubrezima, potreban je oprez u osoba čak i s blažim oštećenjem bubrežne funkcije. Iznimka je glikvidon koji se može primjenjivati i u slučaju teškog bubrežnog zatajenja. Primjenu preparata sulfonilureje treba dobro razmotriti kod starijih osoba, naročito zbog većeg rizika od nastanka hipoglikemija. Mogu se primjenjivati zasebno ili u kombinaciji s drugim lijekovima i/ili inzulinom. Primjena uz inzulin se uglavnom ne preporučuje, zbog većeg rizika od nastanka hipoglikemija.

4. Akarboza

Akarboza usporava razgradnju šećera u crijevima i time smanjuje apsorpciju glukoze u krvotok. Primjenjuje se na usta, pred obroke. Može se primjenjivati zasebno ili u kombinaciji s drugim lijekovima i/ili inzulinom. Najčešće nuspojave posljedica su bakterijske razgradnje velike količine šećera u debelom crijevu (nadutost, flatulencija, mučnina, proljevi). U slučaju teškog bubrežnog zatajenja, primjena se ne preporučuje.

5. DPP-4 inhibitori

Dipeptidil peptidaza-4 (DPP-4) inhibitori sprječavaju razgradnju probavnih hormona GIP i GLP-1 te doprinose otpuštanju inzulina. Njihovom primjenom se obično postiže redukcija HbA_1c za 0,5-0,8% dok je njihov učinak neutralan po pitanju promjene tjelesne mase, pojave hipoglikemija i nuspojava. Primjenjuju se na usta, jedanput ili dvaput dnevno, ovisno o pripravku. Mogu se uzimati zasebno ili u kombinaciji s drugim lijekovima (osim GLP-1 RA) i/ili inzulinom.

6. GLP-1 receptor agonisti

GLP-1 RA oponašaju probavne hormone, pojačavaju lučenje inzulina ovisno o glukozi, smanjuju sekreciju glukagona, usporavaju pražnjenje želuca i smanjuju osjećaj gladi. Njihovom primjenom postiže se dobra glukoregulacija, redukcija tjelesne težine, bez rizika od hipoglikemija. Ove lijekove se može primjenjivati tek ukoliko nije postignuta ciljna glukoregulacija (HbA1c <7%) uz primjenu dva ili više lijekova i/ili inzulina, a bolesnikov indeks tjelesne mase je ≥30 kg/m² (ili ≥28 kg/m² uz dokazanu kardiovaskularnu bolest). Moguća, ali rijetka nuspojava je upala gušterače, stoga bolesnike treba osvijestiti o simptomima ovog zbivanja. Većina GLP-1 predstavnika može se primjenjivati do terminalnog bubrežnog zatajenja. Ne preporučuje se kombinacija ove skupine lijekova s DPP-4 inhibitorima, a mogu se kombinirati s drugim antidijabeticima i/ili inzulinom

7. SGLT-2 inhibitori

SGLT-2 inhibitori povećavaju izlučivanje glukoze urinom (glukozurija). Glukozurija dovodi do smanjenja glukoze u plazmi, arterijskog tlaka i tjelesne mase. SGLT-2-inhibitori prosječno snižavaju HbA_1c u rasponu 0,5-1,0%. Primjenjuju se na usta, jedanput ili dvaput dnevno, ovisno o pripravku. Ovi lijekovi su se pokazali učinkovitim u sprječavanju nastanka novih kardiovaskularnih događanja, bubrežnom i srčanom zatajenju. Najčešća nuspojava su infekcije urogenitalnog sustava te u slučaju ponavljajućih infekcija treba prekinuti liječenje. Također, njihovu upotrebu treba obustaviti u svim stanjima koja pogoduju dehidraciji zbog rizika od nastanka euglikemijske ketoacidoze. Simptomi ovog teškog metaboličkog poremećaja uključuje manjak apetita, mučninu, povraćanje, bolove u trbuhu, ubrzano disanje dok su vrijednosti glukoze uglavnom uredne. Svakog bolesnika koji se liječi SGLT-2 inhibitorima treba osvijestiti o simptomima ovog neželjenog poremećaja te u slučaju njegove pojave, uputiti da potraži hitnu liječničku pomoć. Ova skupina lijekova se može koristiti zasebno ili u kombinaciji s drugim lijekovima i/ili inzulinom.

8. Inzulinska terapija

U šećernoj bolesti tipa 2 ponekad je potrebno primijeniti inzulinsku terapiju i mogu se koristiti različiti inzulinski režimi. Treba imati na umu da inzulinoterapija prvenstveno nosi rizik hipoglikemija, pa optimalnu terapiju, vrstu i dozu inzulina treba prilagoditi svakom pacijentu ponaosob.

Savjeti za bolesnike

Osim nužnog pridržavanja higijensko-dijetetskih mjera, koje i dalje ostaju neizostavni dio liječenja šećerne bolesti tipa 2, na hrvatskom tržištu dostupni su potentni i suvremeni lijekovi. Svaki od tih lijekova ima svoje specifičnosti pa je terapiju nužno prilagoditi svakom bolesniku individualno, uvažavajući njegove osobitosti kao što su dob, uhranjenost, pridružene kronične bolesti, terapijski ciljevi, a ponekad i financijske mogućnosti. Također, svaki od ovih lijekova može uzrokovati nuspojave na koje je nužno upozoriti bolesnika. Dobrim izborom lijeka, uz pridržavanje nefarmakoloških mjera liječenja, može se postići zadovoljavajuća glukoregulacija te smanjiti učestalost komplikacija šećerne bolesti tipa 2. Nikako se ne smije zanemariti i važnost dobre regulacije arterijskog tlaka, lipidnog statusa i postizanja ciljne tjelesne težine.