Poremećaji erekcije

Erektilna disfunkcija nakon odstranjivanja prostate

Objavljeno 17.01.2023.
Mr. sc. Žana Saratlija, dr. med., specijalist urolog, subspecijalist uroonkolog
Erektilna disfunkcija predstavlja stanje nemogućnost postizanja i održavanja erekcije koja je dovoljna za zadovoljavajući spolni odnos. Pojavnost erektilne disfunkcije raste s dobi, kao i karcinom prostate, a upravo je važno naglasiti kako erektilna disfunkcija predstavlja značajan problem nakon operacije raka prostate. Shodno tome valja imati uvid u optimalne terapijske intervencije nakon podvrgavanja radikalnoj prostatektomiji uz nužnu psihološku podršku.
Erektilna disfunkcija nakon odstranjivanja prostate

Učestalost i značaj erektilne disfunkcije nakon radikalne prostatektomije

Najčešća postoperativna komplikacija nakon radikalne prostatektomije jest erektilna disfunkcija, uz mogućnost pojave drugih povezanih stanja.

Radikalna prostatektomija je kirurški zahvat koji se koristi za liječenje ranog lokaliziranog raka prostate, a može biti otvorena, laparoskopska ili robotski asistirana. Najčešća postoperativna komplikacija je erektilna disfunkcija, ali druga povezana pitanja koja treba razmotriti uključuju suhu ejakulaciju, promjene kvalitete orgazma i povremene boli pri orgazmu. Muškarci se također žale na gubitak duljine penisa. Druga najčešća komplikacija jest dugotrajna inkontinencija, ali se također mogu pojaviti poteškoće s mokrenjem povezane sa strikturom vrata mjehura.

Postotak erektilne disfunkcije nakon radikalne prostatektomije kreće se od 14 do 90%. Takav raspon preširok je da bi pomogao u donošenju odluka o kvalitetnom postoperativnom savjetovanju. Smatra se da su takve razlike u stopi pojavnosti erektilne disfunkcije nakon radikalne prostatektomije prvenstveno posljedica važnih metodoloških razlika u provedenim istraživanjima. Na primjer, studije loše kvalitete koriste liječničku procjenu erektilne funkcije i definiraju njen oporavak kao erekcija koja je dovoljno jaka za penetraciju otprilike „pola vremena“, uz korištenje povoljne analize podskupina. Incidencija erektilne disfunkcije nakon radikalne prostatektomije je veća u multicentričnim serijama s više kirurga, u usporedbi sa serijama s jednim centrom i jednim kirurgom. Studije koje su koristile dobru metodologiju zaključile su kakoradikalna prostatektomija ima ozbiljan utjecaj na erektilnu funkciju.

Važno je napomenuti da robotske kirurške tehnike nisu poboljšale stopu oporavka erektilne funkcije nakon radikalne prostatektomije. Promovirana robotski asistirana radikalna prostatektomija upućivala je da bi povećana kirurška preciznost smanjila nuspojave; međutim, nedavna meta-analiza otkrila je da nove robotske tehnike nisu dovele do poboljšanja ovog problema.

Farmakološko liječenje erektilne disfunkcije nakon zahvata

Prva linija liječenja su inhibitori fosfodiesteraze-5 (PDE5I), što je skupina u koju spadaju sildenafil, tadalafil, vardenafil i avanafil. Nažalost, samo oko 12–17% muškaraca reagirat će na ove lijekove u prvih šest mjeseci nakon operacije. Mehanizam za erekciju je izlučivanje dušikovog oksida (NO) iz kavernoznih živaca koji prolaze obostrano duž prostate. NO potiče opuštanje glatkih mišića u penisu, stvarajući erekciju. PDE-5 je enzim koji razgrađuje NO, a kao što mu ime govori, oralni lijekovi inhibiraju PDE-5, ostavljajući više NO dostupnog za stvaranje erekcije. Unatoč kirurškim tehnikama koje "čuvaju" živce, oralni lijekovi općenito su neučinkoviti rano nakon operacije jer su kavernozni živci ozlijeđeni intraoperativno te je ponekad potrebno 24 mjeseca da zacijele. Rano u procesu zacjeljivanja dolazi do smanjenog lučenja NO, što uklanja mehanizam djelovanja za oralne lijekove. Kako živci zacjeljuju, postupno počinju lučiti NO i oralni lijekovi postupno postaju učinkovitiji.

S kliničkog stajališta, 2007. godine EMA (European Medical Agency) je odobrila tadalafil od 2,5 i 5 mg/dan za liječenje erektilne disfunkcije. Prema EMA-i, režim uzimanja tadalafila od 2,5 ili 5 mg jednom dnevno može se smatrati prikladnim, no navedeno ovisi isključivo na temelju izbora pacijenata i prosudbe liječnika. U ovih bolesnika preporučena doza je 5 mg, uzeta jednokratno dnevno u približno isto vrijeme. Općenito, tadalafil 5 mg jednom dnevno predstavlja alternativu dozi na zahtjev. Integrirana analiza pokazala je da, bez obzira na tip populacije erektilne disfunkcije, nema klinički značajne razlike između liječenja tadalafilom primijenjenog kontinuirano (jednom dnevno) u odnosu na režim na zahtjev.

Penilna rehabilitacija i ostali modaliteti liječenja

Ako nema oporavka erekcije 24 mjeseca nakon zahvata, a penilne injekcije ili vakuumski uređaji nisu učinkoviti, ide se prema implantaciji penilne proteze.

Budući da kavernoznim živcima odgovornim za erekciju može trebati 18 do 24 mjeseca da zacijele nakon radikalne prostatektomije, prirodne erekcije putem seksualne stimulacije i noćne erekcije mogu izostati tijekom ovog razdoblja oporavka. U normalnom stanju erekcije služe u svrhu povlačenja krvi bogate kisikom u tkivo penisa održavajući to tkivo zdravim. Muškarci koji ne uspiju postići prirodnu erekciju nakon radikalne prostatektomije također ne uspijevaju oksigenirati svoje tkivo penisa, što može uzrokovati atrofiju i trajne strukturne promjene. Navedeno posljedično može dovesti do venskog istjecanja koje je, kad se jednom pojavi, nepovratno i uzrokovat će erektilnu disfunkciju.

S obzirom na navedeno uveo se pojam "rehabilitacije penisa" koji potiče održavanje zdravlja tkiva penisa nakon operacije. Rehabilitacijski programi penisa upućuju muškarce da postignu erekciju potpomognutu lijekovima 2 do 3 puta tjedno (s ili bez seksualne aktivnosti) odmah nakon radikalne prostatektomije u razdoblju oporavka od 18 do 24 mjeseca. Teorija je da će postojane erekcije povući krv bogatu kisikom u tkivo penisa, održavajući zdravlje tkiva i povećavajući šanse da će muškarci oporaviti erekciju.

Ipak, budući da su PDE5I neučinkoviti nakon radikalne prostatektomije, injekcije alprostadila u kavernozno tijelo penisa postale su kamen temeljac mnogih programa rehabilitacije. Podaci sugeriraju da 52-67% muškaraca koji koriste strategiju rehabilitacije penisa povrate erekciju u usporedbi s 20% muškaraca koji ne koriste rehabilitaciju penisa. Rehabilitacija penisa sada je najčešći tretman za muškarce nakon operacije. Vakuumski uređaji za pomoć pri erekciji također se koriste u programima rehabilitacije penisa; međutim, provedena su minimalna istraživanja o učinkovitosti vakuumskih uređaja za rehabilitaciju penisa. Ako muškarac ne oporavi erekciju 24 mjeseca nakon zahvata, a penilne injekcije ili vakuumski uređaji nisu učinkoviti, implantacija penilne proteze je učinkovita opcija treće linije terapije.

Od ostalih modaliteta liječenja, ekstrakorporalna terapija udarnim valom (Li-ESWT) kod erektilne disfunkcije u širokoj je primjeni. Pozitivnim učinci ekstrakorporalne terapije udarnim valom na tkivo penisa niskog intenziteta se istražuju, no pokazano je kako postoje značajne razlike u pogledu izvora energije i Li-ESWT uređaja. Uloga regenerativnih terapija u rješavanju erektilne disfunkcije nakon radikalne prostatektomije, kao što je terapija matičnim stanicama, je još uvijek u intenzivnoj fazi istraživanja.

Druge mogućnosti i potencijalni budući tretmani

Nedavne studije sugeriraju da se terapija testosteronom može davati nakon radikalne prostatektomije bez povećanja rizika od recidiva ili progresije bolesti.

Alternativni terapijski pristupi i spojevi predloženi su kao potencijalno novi tretmani za erektilnu disfunkciju nakon radikalne prostatektomije. To uključuje trijodtironin, inhibitore Rho kinaze i terapiju matičnim stanicama. Još jedna mogućnost koja je bila kontroverzna je korištenje liječenja testosteronom nakon prostatektomije. Studije na životinjama pokazale su da može postojati akutna faza s hipogonadizmom nakon oštećenja kavernoznog živca. Prijeoperativne razine testosterona u serumu u pozitivnoj su korelaciji s erektilnim funkcioniranjem nakon prostatektomije. Testosteron je također pokazao da regulira razine PDE-5 u glodavaca, te stoga može također poboljšati odgovor na PDE5I kod muškaraca s hipogonadizmom. Iz ovih podataka nagađalo se da bi kombinacija testosterona i PDE5I mogla pomoći u rehabilitaciji penisa. Primjena tadalafila u kombinaciji s testosteronom kod štakora nakon bilateralne resekcije živca ponovno uspostavlja oksigenaciju penisa i sprječava fibrozu penisa, ali hipoksiju ne sprječava.

U studijama na ljudima pokazano je da kod muškaraca s niskom razinom testosterona nije bilo koristi od kombinacije testosterona i sildenafila, u usporedbi sa sildenafilom i placebom. Samo mladi pacijenti s nedostatkom testosterona iskusili su dosljednu korist od terapije testosteronom. Nedavne studije sugeriraju da se terapija testosteronom može davati muškarcima nakon radikalne prostatektomije bez povećanja rizika od recidiva ili progresije bolesti. Iako koncept testosterona u rehabilitaciji penisa ima potencijala, svakako je nužno više kliničkih ispitivanja kako bi se utvrdila njegova učinkovitost u pomaganju u oporavku erektilne funkcije.

Kirurška ugradnja penilne proteze može se razmotriti kod pacijenata koji nisu prikladni za različite farmakoterapije ili preferiraju konačnu terapiju. Trajanje simptoma erektilne disfunkcije prije kirurške intervencije kreće se od tri do šest godina, a dvije trenutno dostupne klase penilnih implantata uključuju inflantabilne (dvodijelne i trodijelne) i semirigidne proteze. Pacijenti mogu izabrati implantat koji žele, iako nijedno prospektivno randomizirano istraživanje nije usporedilo stope zadovoljstva s obje vrste implantata. Dvodijelna proteza na napuhavanje može biti održiva opcija za bolesnike za koje se smatra da imaju visok rizik od komplikacija s postavljanjem rezervoara. Semirigidne proteze rezultiraju čvrstim penisom, koji se može ručno postaviti u erekcijsko ili mlohavo stanje i nude prednost jednostavne tehnike ugradnje, kao i jednostavne upotrebe za pacijenta. Suprotno tome, njihov nedostatak može biti neprirodna postojana erekcija i smanjena sposobnost prikrivanja. Oni također mogu biti opcija kod muškaraca s ograničenom manualnom spretnošću.

Poteškoće u liječenju erektilne disfunkcije

Iako postoje učinkoviti tretmani za erektilnu disfunkciju, mnogi muškarci izbjegavaju tražiti liječničku pomoć za ovo stanje. U studiji muškaraca (uzorak bez raka) za koje je utvrđeno da imaju erektilnu disfunkciju, 69% muškaraca nije prihvatilo da imaju navedeno stanje, a srednje vrijeme potrebno za liječenje bilo je dvije godine. U muškaraca s rakom prostate samo 50% muškaraca su bili zainteresirani za traženje liječenja za erektilnu disfunkciju i zapravo poduzeli korake kako bi pronašli liječenje. Nadalje,među onima koji potraže pomoć u liječenju ovog stanja vrlo su visoke stope odustajanja. Procjenjuje se da 50 do 80% muškaraca prekine liječenje erektilne disfunkcije unutar godinu dana od početka liječenja, što je podatak koji se odnosi na muškarce s i bez raka prostate. Uzimajući u obzir važnost rehabilitacije penisa nakon radikalne prostatektomije, poteškoće u započinjanju i održavanju liječenja mogle bi imati negativan učinak na sposobnost muškaraca da povrate erekciju nakon zahvata.

Utjecaj odnosa s partnerom i emocionalnog statusa na liječenje

Otprilike jedna trećina muškaraca tvrdi da imaju umjeren do ozbiljan osjećaj gubitka muškosti nakon liječenja lokaliziranog karcinoma prostate.

Najvjerojatniji uzrok izbjegavanja i nepridržavanja liječenja erektilne disfunkcije je emocionalni stres, budući da su istraživanja ukazala na povezanost ova dva stanja. Stopa depresije kod muškaraca s erektilnom disfunkcijom je čak 56%. Dok su neki autori pretpostavili da priroda liječenja raka koja spašava život može ublažiti tegobe koje muškarci doživljavaju povezano s erektilnom disfunkcijom, studije usmjerene na muškarce nakon liječenja radikalnom prostatektomijom potvrdile su vezu između erektilne disfunkcije, stresa i depresije. Veliki stres zbog gubitka erektilne funkcije nakon operacije karcinoma prostate prijavi 37% muškaraca. Dodatno, muškarci prijavljuju značajan sram i neugodu, kao i smanjenje opće životne sreće u vezi s ovim problemom nakon operacije. Muškarci koji imaju visoku seksualnu aktivnost prije liječenja posebno su osjetljivi i smatraju gubitak seksualne funkcije uznemirujućim i pokazuju pojačane simptome depresije kada dožive erektilnu disfunkciju. Otprilike jedna trećina muškaraca tvrdi da imaju umjeren do ozbiljan osjećaj gubitka muškosti nakon liječenja lokaliziranog karcinoma prostate.

Još je problematičnije to što ovo psihološko opterećenje zbog erektilne disfunkcije može dovesti do problema između pacijenata i njihovih partnera te loše bračne prilagodbe nakon radikalne prostatektomije. Gubitak seksualne i neseksualne intimnosti može se dogoditi i dovesti do problema u vezi, pa čak i sukoba i frustracija. Parovi često koriste strategije izbjegavanja i odgađaju traženje pomoći zbog ovog problema. Ovo izbjegavanje može se činiti korisnim u to vrijeme kako bi se zaobišlo suočavanje sa stresnim problemima raka i seksualne disfunkcije. Međutim, budući da je zdrava bračna komunikacija povezana s većom bračnom prilagodbom u suočavanju s rakom prostate i erektilnom disfunkcijom, traženje pomoći i razvijanje zdrave komunikacije predstavljala bi optimalnu strategiju.

Psihosocijalne intervencije

Sudjelovanje u grupnoj intervenciji značajno poboljšava seksualno samopouzdanje i samopoštovanje, muško samopoštovanje, ali i zadovoljstvo orgazmom.

Budući da utjecaj erektilne disfunkcije nadilazi fizičke te također utječe na psihološke aspekte odnosa, razvijen je biopsihosocijalni pristup pomaganju muškarcima u seksualnom funkcioniranju nakon liječenja karcinoma prostate. Stimulira se korištenje medicinskog liječenja erektilne disfunkcije, kao i dobivanje podrške od parova koji su imali slična iskustva, uz savjetodavnu ulogu medicinskog osoblja koje se bavi penilnom rehabilitacijom. Pacijenti koji su imali psihosocijalnu pomoć ili od medicinskog osoblja ili od intervencijskih grupa sa sličnim iskustvima imali su više od tri puta veću vjerojatnost da će koristiti medicinske tretmane za erektilnu disfunkciju od onih koji su primali uobičajenu skrb.

Isto tako je razvijen i testiran psihosocijalni program osmišljen za rješavanje pitanja seksualnog funkcioniranja nakon liječenja karcinoma prostate. Muškarci koji su bili uključeni u program imali su značajno poboljšanje erektilne funkcije između početne vrijednosti i šestomjesečnog praćenja, kao i između početne vrijednosti i jednogodišnjeg praćenja. Povećava se i zadovoljstvo snošajem, kao i ukupno seksualno zadovoljstvo od početne vrijednosti do jedne godine. Muškarci koji su intenzivirali liječenje erektilne disfunkcije imali su velika, značajna povećanja rezultata erektilne funkcije tijekom vremena. Ispitivane su i kognitivno-bihevioralne terapije kako bi se olakšala poboljšana psiho-seksualna prilagodba na nuspojave liječenja nakon radikalne prostatektomije. Sudjelovanje u grupnoj intervenciji značajno poboljšava seksualno samopouzdanje, seksualno samopoštovanje, muško samopoštovanje, ali i zadovoljstvo orgazmom.

Zaključak

Kirurgija karcinoma prostate ima značajan negativan učinak na erektilnu funkciju, a otprilike 85% muškaraca prijavljuje poteškoće s erekcijom nakon radikalne prostatektomije. Postoji niz medicinskih tretmana koji su dostupni za rješavanje erektilne disfunkcije. Najsuvremenija medicinska praksa uključuje koncept rehabilitacije penisa gdje se zdravlje tkiva penisa održava dosljednom primjenom erektogenih tretmana otprilike 18-24 mjeseca nakon operacije. Međutim, pacijenti imaju poteškoća u održavanju suradnje s liječenjem erektilne disfunkcije i rehabilitacijom penisa. Ova poteškoća povezana je s negativnim emocionalnim i psihološkim utjecajem kakoza pacijenta, tako i za partnera.

Psihosocijalne intervencije zauzele su biopsihosocijalni pristup i pokazale su početnu učinkovitost u pomaganju muškarcima da nastave koristiti tretmane za erektilnu disfunkciju nakon radikalne prostatektomije. Iako su se ove intervencije pokazale obećavajuće, potrebno je nastaviti raditi na unaprjeđenju "kombiniranog" pristupa, gdje se medicinski tretmani i psihosocijalne intervencije koriste zajedno kako bi se poboljšali ishodi za ove pacijente. Jedan od razloga izostanka preporučene i dosljedne terapije jest i skupoća samih lijekova za erektilnu disfunkciju koji nisu na teret fonda, stoga si velika većina bolesnika ne može priuštiti preporučenu terapiju zbog čega odustaju od liječenja. Zaključno, kada izostane uspjeh medikamentozne i psihosocijalne terapije, rješenje su penilne proteze koje (posebno trodijelne) imitiraju prirodnu erekciju te značajno utječu na kvalitetu života pacijenata.

Sve članke vezane uz ovu temu pronađite ovdje
(6)
4.8 od 5

Priručnik bolesti

Odaberite grupu bolesti ili pretražite po ključnoj riječi
Priručnik bolesti sastavljen je kako biste se brzo informirali o bolesti koja vas zanima. Određene bolesti posebno su obrađene u okviru skupine na Mapi tijela kojoj pripadaju te ih svakako potražite.

vezani članci

Prehrana po bolestima


Saznajte više o prikladnoj prehrani, namirnicama i njihovom utjecaju na: Pravilnim izborom namirnica možete znatno unaprijediti svoje zdravlje.

Test erektilne funkcije

Ispunite upitnik procjene erektilne funkcije. Test erektilne funkcije Kvaliteta spolnog života jedan je od najvažnijih segmenata kvalitete života muškarca.

IPSS UPITNIK

Ispunite upitnik procjene tegoba mokrenja. IPSS UPITNIK Poremećeno mokrenje često vezuje uz sebe i poremećaje kontinencije te seksualnih funkcija.

Besplatni newsletter

Svakodnevno biramo najzanimljivije za vas i šaljemo.