Trudnoća

Infekcija koronavirusom (COVID-19) tijekom trudnoće i babinja

Objavljeno 24.03.2020.
Biserka Knezić Frković, dr. med., specijalist ginekologije i opstetricije
Dana 12. ožujka 2020. godine Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je proglasila pandemiju bolesti COVID-19 uzrokovane virusom SARS-CoV-2 koja danas predstavlja glavni globalni javnozdravstveni problem. Time se aktualiziralo i pitanje potencijalnog utjecaja ove infekcije na trudnoću, dojenje i najraniji život novorođenčadi.
Infekcija koronavirusom (COVID-19) tijekom trudnoće i babinja

O uzročniku bolesti COVID-19

SARS-CoV-2 pripada podskupini beta-coronavirusa i ima sličnost genoma od oko 80 % sa SARS-CoV i 50 % s MERS-CoV.

Od kada je objavljen prvi slučaj COVID-19 pneumonije u Wuhanu, Hubei Provinciji u Kini u prosincu 2019. godine, infekcija se brzinski proširila najprije cijelom Kinom, a zatim i ostatkom svijeta. Uzročnik ove infekcije spada u skupinu koronavirusa koji pripadaju obitelji Coronaviridae, red Nidovirales. a karakterizirani su jedno-lančanim, nesegmentiranim genomom ribonukleinske kiseline (RNA). Sam naziv "koronavirus" dolazi od latinske riječi corona, čije je značenje "kruna" ili "aureola", a odnosi se na karakteristični izgled virusnih čestica (viriona); naime, virioni imaju obod koji podsjeća na krunu ili koronu Sunca.

Treba naglasiti kako ovo nije prvi koronavirus; naime, obični humani koronavirusi 229E (alpha coronavirus), NL63 (alpha coronavirus), OC43 (beta coronavirus) i HKU1 (beta coronavirus) izazivaju običnu prehladu. Tri humana koronavirusa izazivaju težu akutnu respiratornu bolest: MERS-CoV izaziva koronavirusni respiratorni sindrom Bliskog Istoka (Middle East Respiratory Syndrome ili MERS), a SARS-CoV izaziva težak akutni respiratorni sindrom – severe acute respiratory syndrome (SARS). Naposljetku, SARS-CoV-2 izaziva trenutno aktualnu COVID-19 infekciju.

Epidemije dva beta koronavirusa, teški akutni respiratorni sindrom koronavirusa (SARS-CoV) i koronavirusni respiratorni sindrom Bliskog Istoka (MERS-CoV) uzrokovale su više od deset tisuća slučajeva bolesti u posljednja dva desetljeća, sa stopom smrtnosti od 10 % za SARS-CoV i 37 % za MERS-CoV. SARS-CoV-2 pripada istoj podskupini beta-coronavirusa i ima sličnost genoma od oko 80 % sa SARS-CoV i 50 % s MERS-CoV.

Klinička prezentacija i dijagnoza COVID-19 infekcije

Svjetska zdravstvena organizacija preporučuje uzimanje uzoraka iz donjeg dijela respiratornog sustava.

Huang i suradnici su prvi objavili studiju o laboratorijskoj potvrđenoj COVID- 19 pneumoniji kod 41 pacijenta u Kini, te su opisali epidemiološke, kliničke, laboratorijske i radiološke karakteristike, kao i liječenje te klinički ishod pacijenata oboljelih od COVID-19.

Ono što se zna jest da se COVID-19 širi kapljicama iz respiratornog trakta i izravnim kontaktom (kada tjelesne tekućine zaražene osobe dolaze u kontakt sa očima, nosom ili ustima nezaražene osobe, ili pak preko otvorenog reza, rane ili drugog oštećenja kože i sluznice).

Najčešći klinički simptomi COVID-19 su generalno blažeg karaktera: povišena temperatura, suhi kašalj, grlobolja te kratkoća daha. S druge strane, teži oblici oboljenja izazivaju upalu pluća (pneumoniju), akutni respiratorni distresni sindrom, potrebu za mehaničkom ventilacijom, a mogu završiti i letalno.

Dijagnoza COVID-19 pneumonije (upale pluća) temelji se na podacima o epidemiološkoj izloženosti, kliničkoj manifestaciji, laboratorijskim nalazima, nalazima računalne tomografije plućnog koša te pozitivnom nalazu COVID-19 testa baziranog na lančanoj reakciji polimeraze revernom transkriptazom u stvarnom vremenu (qRT‐PCR).

Uzorci se uzimaju iz gornjeg i donjeg respiratornog trakta. Svjetska zdravstvena organizacija preporučuje uzimanje uzoraka iz donjeg dijela respiratornog sustava jer ima veću dijagnostičku vrijednost nego uzorci iz gornjeg dijela dišnog sustava. Tek kada su dvije qRT-PCR analize negativne iz dva uzastopna testa, COVID-19 infekcija se može isključiti.

COVID-19 infekcija tijekom trudnoće

Do sada objavljeni podaci o zaraženim trudnicama s COVID-19 virusom u trećem tromjesečju govore o lakšim simptomima bolesti.

Trudnoća je fiziološko stanje koje predisponira ženu virusnim infekcijama. Osim utjecaja COVID-19 infekcije na zdravlje trudnice, postoji zabrinutost vezano uz potencijalni utjecaj na fetalne i neonatalne ishode, stoga trudnice spadaju u skupinu koja zahtjeva specijalnu pozornost u smislu prevencije, dijagnoze i zdravstvenog praćenja.

Postoji ograničeni broj studija koje opisuju utjecaj koronavirusa na tijek trudnoće. Ono što je poznato jest da su kod trudnica oboljelih od SARS-a i MERS-a zabilježene veće komplikacije u usporedbi sa ženama koje nisu bile trudne. Shodno tome, valja obratiti pažnju i na infekciju novim koronavirusom koji pokazuje genetske sličnosti.

Tijekom COVID-19 epidemije, svakoj trudnici tijekom rutinskog pregleda u trudnoći potrebno je uzeti detaljnu anamnezu o prethodnim putovanjima, njihovim zanimanjima, mogućnosti izloženosti infekciji, značajnim socijalnim kontaktima i mjestu stanovanja te eventualnim kliničkim simptomima zaraze SARS-CoV-2.

Zbog fizioloških promjena imunološkog i kardio-pulmonalnog sustava u trudnoći, trudnice su sklonije razvoju težih oblika respiratornih infekcija. Treba naglasiti da je, prema do sada prikupljenim podacima, utjecaj COVID-19 infekcije na trudnice manje izražajan.

Do sada objavljeni podaci o zaraženim trudnicama s COVID-19 virusom u trećem tromjesečju govore o lakšim simptomima, većinom samo febrilno stanje (povišena tjelesna temperatura) i kašalj. Ostali simptomi uključivali su mialgiju (bolove u mišićima), opću malaksalost, grlobolju, proljev i kratkoću daha.

Kako dijagnosticirati COVID-19 infekciju u trudnoći?

Laboratorijski krvni nalazi kod oboljelih trudnica ukazivali su na limfopeniju (snižene vrijednosti limfocita) i povišenu vrijednosti C-reaktivnog proteina (CRP), a nalazi računalne tomografije prsnog koša prikazivali su višestruka zasjenjenja u plućima.

Upravo radiološki prikaz prsnog koša, odnosno CT skeniranje, jest korak neophodan za evaluaciju COVID-19 pneumonije kod svih trudnica sa sumnjom na COVID-19, zatim kod trudnica s vjerojatnom infekcijom i/ili potvrđenom COVID-19 infekcijom. Doze zračenja CT snimanja na fetus su zanemarive; naravno, uz primjenu svih mjera zaštite od rentgenskog zračenja (kratko izlaganje samo prsnog koša, zaštitna pregača preko trbuha trudnice), a sve prema preporuci i uputi specijalista radiologa.

Tijek COVID-19 infekcije u trudnoći

U usporedbi sa SARS i MERS infekcijom, COVID-19 se sasvim sigurno čini puno blaži kod trudnica.

Iz dosad objavljenih podataka u svijetu, 32 trudnice bile su zaražene COVID-19, 22 % je bilo asimptomatskih, ostale sa blažim simptomima, dok su dvije trudnice završile na intenzivnoj bolničkoj njezi. Do sada nije zabilježena niti jedna smrt trudnica zaraženih s uzročnikom bolesti COVID-19.

Ukupno 27 trudnoća završeno je carskim rezom, 2 trudnoće vaginalnim porodom, ostale trudnoće su još u tijeku. U 47 % trudnoća s COVID-19 infekcijom je zabilježen prijevremeni porod (dakle, prije 37. tjedna trudnoće). U 25 djece nije bilo vertikalnog prijenosa zaraze s majke na dijete, a objavljena je jedna neonatalna smrt i jedno mrtvorođenče.

Iz iste skupune koronavirusa, infekcije SARS i MERS povezane su sa većom stopom pobačaja, zastoja u rastu, i intrauterine smrti ploda. U usporedbi sa SARS i MERS infekcijom, COVID-19 se čini manje letalan, s naglaskom da su saznanja ograničena, s obzirom da je do danas objavljen mali broj trudnica sa COVID-19, a samo jedna trudnica bila je u kritičnom stanju.

Limitirani su podaci o utjecaju trenutne infekcije COVID-19 na trudne žene i njihove plodove. Svi objavljeni podaci, u svjetskim pregledima uključivali su samo prikaze slučajeva ili studije niže kvalitete, a ishodi su se razlikovali.

Britansko udruženje ginekologa i opstetričara (RCOG) je izdalo smjernice o porodu i brizi oko novorođenčadi, a preporučuju da način dovršenja trudnoće primarno ovisi o opstetričkim indikacijama te savjetuje protiv rutinskog odvajanja COVID-19 zaraženih majki i djece.

Liječenje COVID-19 infekcije tijekom trudnoće

Što se tiče utjecaja COVID-19 infekcije na prvo tromjesečje trudnoće, trenuačno nema podataka o fetalnim i perinatalnim komplikacijama.

Sve trudnice sa sumnjom, vjerojatnošću ili potvrđenom COVID-19 zarazom moraju se od početka liječiti u tercijarnom bolničkom sustavu s učinkovitim izolacijskim jedinicama i svom propisanom zaštitnom opremom. Trudnice sa potvrđenom dijagnozom COVID-19 moraju biti informirane o riziku i eventualnim nepovoljnim ishodima trudnoće.

Opće liječenje predstavlja održavanje ravnoteže elektrolita i protoka tjelesnih tekućina, simptomatsko liječenje antipireticima (lijekovi za snižavanje temperature), a koriste se i lijekovi protiv proljeva.

Antiretoviralno liječenje je još u fazi ispitivanja, a znanstvenici diljem svijeta daju enormne napore kako bi se pronašlo cjepivo protiv COVID-19. U smanjenju ili nestanku virusa COVID-19 uspješnim su se pokazali lijekovi hidroksiklorokin (korišten u liječenju malarije) u kombinaciji sa antibiotikom azitromicinom.

Nadalje, potreban je stalni intenzivni nadzor vitalnih znakova i oksigenacije zaražene pacijentice kako bi se izbjegla hipoksija majke (nedovoljno zasićenje kisikom). Isto tako je nužan kontinuirani kardiotokografski (CTG) nadzor otkucaja srca ploda, ultrazvučni nadzor količine plodne vode te protoka krvi kroz pupčanu arteriju (doppler).

Multidisciplinarni liječnički tim (opstetričara, ginekologa, anesteziologa, neonatologa, primalja, mikrobiologa, specijalista za zarazne bolesti) trebao bi nadzirati trudnice zaražene virusom SARS-CoV-2.

Što se tiče utjecaja COVID-19 infekcije na prvo tromjesečje trudnoće, trenuačno nema podataka o fetalnim i perinatalnim komplikacijama kao što su spontani pobačaj, kongenitalne anomalije, zastoj u rastu ploda, kao i spontanom prijevremenom porodu kada COVID-19 infekcija nastupi u prvom ili drugom tromjesečju trudnoće.

Prema dostupnim podacima kod trudnoća zahvaćenim COVID-19 zarazom, povišeni rizik od ranog spontanog pobačaja se ne može isključiti, imajući na umu podatke o SARS infekciji kod koje je taj rizik svakako povećan.

Praćenje trudnoća zaraženih trudnica

U žena zaraženih COVID-19 infekcijom tijekom cijele trudnoće preporuka bi bila ultrazvučno nadzirati rast fetusa s ciljem isključivanja zastoju u rastu ploda, s obzirom na opisane nalaze akutnih i kroničnih promjena posteljice uočenih u čak dvije trećine trudnoća sa SARS infekcijom, a koje su bile opterećene zastojem u rastu ploda i abrupcijama posteljice (prijevremeno ljuštenje posteljice) opisano kod trudnica oboljelih od MERS.

Intenzivni nadzor visokorizičnih trudnoća uključuje serijske ultrazvučne preglede trudnica, doppler i CTG nadzor, što će neminovno predstavljati dodatni izazov i opterećenje za ginekologe i trudničke odjele.

Sažetak i zaključak

Većina do sada zaraženih trudnica imala je samo blaže simptome te je odluka o dovršenju trudnoće ovisila samo o opstetričkim indikacijama.

Temeljeno na dostupnim kliničkim i znanstvenim podacima koji su do sada objavljeni, kliničke značajke trudnica s COVID-19 infekcijom izraženom od drugog tromjesečja trudnoće na dalje nalik su karakteristikama odraslih osoba koje nisu trudne. Trenutno nema dokaza da su trudnice izloženije COVID-19 infekciji te da su one koje su zaražene SARS-CoV-2 virusom sklonije težem obliku pneumonije.

Većina do sada zaraženih trudnica imala je samo blaže simptome te je odluka o dovršenju trudnoće ovisila samo o opstetričkim indikacijama. Nema dokaza o vertikalnom prijenosu COVID-19 s majke na dijete kada se COVID-19 infekcija manifestira u trećem tromjesečju. Nakon poroda dijete se može zaraziti od majke putem uobičajenih načina širenja COVID-19.

RCOG savjetuje da se odluka o načinu dovršenja trudnoće mora voditi prvenstveno opstetričkim indikacijama, a ne samo u smislu zaštite novorođenčeta od zaraze. U svakom slučaju, COVID-19 infekcija u trudnoći ne smije biti samo po sebi indikacija za porod i dovršetak trudnoće, već se svaka trudnoća mora individualno pratiti, a vrijeme i način poroda ovisi isključivo o kliničkom statusu trudnice, trajanju trudnoće i stanju ploda. U porodu se može primijeniti i opća i regionalna anestezija, ovisno o stanju rodilje, a sukladno odluci specijalistaanesteziologa.

Podaci o dojenju i odvajanju majke od novorođenčeta su trenutno nedostatni. Ako je majka teže ili kritično bolesna, odvajanje bi bila najbolja opcija s naporom da se nastavi izdajanje i indirektno dojenje. S druge strane, ako je pacijentica asimptomtska ili blaže bolesna, preporučuje se direktno dojenje i "rooming in". Dok se neka stručna ginekološka društva zalažu za odvajanje novorođenčadi i prestanak direktnog dojenja, RCOG savjetuje protiv odvajanja majki i djece te daje savjete o individualiziranom pristupu svakom slučaju.

Zaključno, daljnja praćenje i prikupljanja kliničkih i znanstvenih objavljenih podataka pomoći će nam u odgovoru na sva pitanja o eventualnom riziku od kongenitalnih infekcija, optimalnom nadzoru tijekom poroda, vremenu i načinu dovršetka trudnoće.

Ažurirano: 24. ožujka 2020. g.

Izvori

World Health Organization (WHO); Centers for Disease Control and Prevention (CDC);
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC); Public Health England; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); The International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology; Hrvatski zavod za javno zdravstvo (HZJZ); International Journal of Antimicrobial Agents (studija Gautret et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949).

Sve članke vezane uz ovu temu pronađite ovdje
(21)
4.8 od 5

Priručnik bolesti

Odaberite grupu bolesti ili pretražite po ključnoj riječi
Priručnik bolesti sastavljen je kako biste se brzo informirali o bolesti koja vas zanima. Određene bolesti posebno su obrađene u okviru skupine na Mapi tijela kojoj pripadaju te ih svakako potražite.

vezani članci

KALENDAR ovulacije

Izračunaj plodne dane
Datum početka posljednjeg ciklusa:
Trajanje menstruacijskog ciklusa:

BMI za djecu

Izračunajte BMI za djevojčicu ili dječaka. BMI za djecu Djevojčice i dječaci imaju različite vrijednosti BMI-a tijekom odrastanja. Važno je koristi kalkulator primjeren za dob.

Besplatni newsletter

Svakodnevno biramo najzanimljivije za vas i šaljemo.