Rak dojke

Epidemiologija raka dojke

Od raka dojke najviše obolijevaju žene dobne skupine 60 do 75 godina, dok je prije 35. godine manje od 5 % novodijagnosticiranih karcinoma dojke. Incidencija raka dojke počinje rasti u dobi od oko 30-40 godina života i svakih se deset godina do menopauze otprilike udvostruči, da bi nakon 50. godine života dosegla plato.

U oko 5-10 % slučajeva raka dojke postoji obiteljska sklonost (genetska predispozicija). Tada se bolest javlja uglavnom u mlađoj dobi i česti su slučajevi obostranog raka dojke. Pritom se uglavnom radi o agresivnijim podtipovima bolesti, s lošijim tijekom i prognozom. Najpoznatiji nasljedni rak dojke jest onaj vezan uz mutacije u genima BRCA 1 i BRCA 2. Kod žena koje nose mutaciju gena BRCA rizik da će tijekom života razviti rak dojke iznosi i do 90 %.

Pandemija bolesti COVID-19 uzrokovala je velike poteškoće za zdravstvene sustave u mnogim zemljama. U Hrvatskoj je program ranog otkrivanja raka dojke bio zaustavljen 20. ožujka 2020. te ponovo pokrenut sredinom svibnja 2020. godine. Posljedično kasnije otkrivanje bolesti moglo bi rezultirati negativnim učincima na proširenost bolesti prilikom dijagnoze, kasnijim započinjanjem liječenja te, posljedično, lošijom prognozom.

Vrste raka dojke

Tumori dojke mogu biti zloćudni (rak dojke) i dobroćudni. Karcinom (rak) dojke zloćudni je tumor koji nastaje nekontroliranom diobom stanica u različitim dijelovima dojke. U dijagnozi karcinoma dojke koristi se takozvana trostruka procjena, koja se sastoji od kliničkog pregleda, slikovne (radiološke) dijagnostičke obrade (mamografija, ultrazvuk dojki, magnetska rezonancija (MR) dojki) i patohistološke analize sumnjivog tkiva. Dijagnoza karcinoma smatra se postavljenom samo ako je potvrđena mikroskopskim pregledom promjene u dojci.

U otprilike 50 % slučajeva rak dojke je lokaliziran u gornjem vanjskom kvadrantu dojke. Rak dojke možemo podijeliti na neinvazivni i invazivni. Nažalost, i neke dobroćudne promjene dojke znače veći rizik za pojavu invazivnog raka dojke tijekom života. Najčešći dobroćudni tumor dojke je fibroadenom. Ako je manjih dimenzija i ne može se napipati, nije ga neophodno kirurški odstraniti.

Dobroćudne promjene dojke podijeljene su u tri skupine: (1) neproliferativne, (2) proliferativne bez atipije, i (3) proliferativne promjene s atipijom. Proliferativne promjene s atipijom uključuju atipičnu duktalnu hiperplaziju (ADH), atipičnu lobularnu hiperplaziju (ALH ili LIN1) i lobularni karcinom in situ (LCIS ili LIN2 i LIN3). Ove promjene nisu rak dojke, ali predstavljaju promjene visokog rizika za invazivni rak dojke, budući da njihovo prisustvo u dojci povećava cjeloživotni rizik za nastanak invazivnog raka. Iako većina žena s ovim promjenama neće razviti rak dojke tijekom života, zbog dokazano povećanog rizika preporučuju su češće kliničke kontrole (svakih 6-12 mjeseci) uz mamografske kontrole jednom godišnje.

Neinvazivni karcinomi dojke

Neinvazivni karcinomi dojke ili karcinomi in situ, za razliku od invazivnih, nemaju potencijal za metastaziranje. To su tumori dojke koji se nisu proširili izvan tkiva dojke. U ovu skupinu se ubrajaju duktalni karcinom in situ (DCIS), kao i prethodno navedeni lobularni karcinom in situ (LCIS).

Duktalni karcinom in situ nastaje u mliječnim kanalićima, ne uzrokuje makroskopski vidljive promjene te se ne može napipati pri pregledu. Kod većine se žena dijagnosticira slučajno ili mamografskim probirom. Na mamografiji se obično prikazuje kao područje s brojnim mikrokalcifikatima. Potrebno ga je kirurški odstraniti do u zdravo tkivo. Smatra se da je DCIS visokog gradusa izravna preteča invazivnog karcinoma zbog svojih molekularnih i genetskih osobina.

Lobularni karcinom in situ, osim što je neuočljiv pri pregledu, ne stvara ni kalcifikate, što ga čini i mamografski nevidljivim. Najčešće se dijagnosticira kao nusnalaz tijekom kirurške biopsije te najčešće nije potrebna kirurška reekscizija do u zdravo tkivo. Budući da je marker povećanog rizika za invazivni rak dojke, kod bolesnica s LCIS potrebne su češće kontrole.

Invazivni rak dojke i TNM-klasifikacija

Invazivni rak dojke je onaj koji se proširio izvan mliječnih kanalića ili režnjića tkiva dojke. Može se podijeliti na duktalni invazivni rak dojke (80% svih invazivnih karcinoma) i lobularni invazivni rak dojke (10-15% svih invazivnih karcinoma dojke). Lobularni invazivni rak često nije jasno uočljiv na mamografiji ili na ultrazvuku, pa je za točno procjenu proširenosti potrebno učiniti magnetsku rezonanciju dojki.

Uvođenjem molekularnih testova omogućena je kategorizacija karcinoma dojke s obzirom na biološke karakteristike tumora. Razlika između grupa se očituje u različitim faktorima rizika, biološkom ponašanju kao i različitom odgovoru na terapiju.

TNM-klasifikacija primjenjuje se za sve DCIS i invazivne karcinome dojke. TNM-klasifikacija anatomski i patološki definira veličinu primarnog tumora u dojci (T), zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova (N) te postojanje udaljenih metastaza (M). Združivanjem T, N i M komponente, definira se i stadij uznapredovalosti bolesti (od 0, ako se radi o mikroinvazivnom tumoru, bez zahvaćenosti limfnih čvorova, do stadija IV, kada postoje udaljene metastaze).

Rizični čimbenici i simptomi bolesti

Rizični čimbenici za rak dojke su ženski spol, starija dob, rana menarha, kasna menopauza, kasnija prva trudnoća (nakon 30. godine života), izostanak trudnoća, uporaba oralnih kontraceptiva, primjena hormonskog nadomjesnog liječenja.

Dodatni rizik razvoja raka dojke nosi izloženost ionizirajućem zračenju, sjedilački način života i izostanak tjelovježbe te prehrana bogata mastima, prekomjerna tjelesna masa i konzumacija alkohola. Bliski rođaci u obitelji oboljeli od karcinoma dojke povećavaju rizik razvoja raka dojke za dva do tri puta i u slučajevima kada nikakva poznata promjene gena nije dokazana.

Najčešći simptom raka dojke je novonastala bezbolna kvržica u dojci, ali može biti i osjetljiva, mekana i okrugla. Drugi simptomi koji mogu biti prisutni jesu oticanje dijela dojke ili cijele dojke (sa ili bez kvržice u dojci), koža dojke koja izgleda poput narančine kore, crvenilo, suhoća ili zadebljanje kože dojke ili bradavice, bol u dojci ili bradavici, uvlačenje bradavice, iscjedak iz bradavice te uvećani limfni čvorovi u pazuhu ili oko ključne kosti.

Ako ste primijetili bilo koji od navedenih simptoma, potreban Vam je pregled liječnika specijalista za bolesti dojke koji će temeljem kliničkog pregleda i dodatnih pretraga postaviti ispravnu dijagnozu i donijeti plan za liječenje ili praćenje promjene u Vašoj dojci. Važno je imati na umu da ne postoji niti jedan simptom na osnovu kojega se može postaviti dijagnoza raka dojke bez daljnjih pretraga. Svi gore navedeni simptomi mogu biti uzrokovani i drugim, dobroćudnim stanjima ili bolestima dojke.

Dijagnoza i liječenje raka dojke

Nacionalnim programom ranog otkrivanja raka dojke obuhvaćene su sve žene u Republici Hrvatskoj u dobi od 50 do 69 godina. U okviru programa žene mogu obaviti mamografski pregled dojki svake dvije godine. Cilj ovog organiziranog probira je smanjiti smrtnost od raka dojke otkrivanjem raka u početnom stadiju bolesti.

Mamografski pregled može otkriti bolest u vrlo ranom stadiju, kada još nema nikakvih simptoma. Inicijalna mamografija preporuča se svakoj ženi s navršenih 40 godina života. Danas se rak dojke najčešće dijagnosticira u ranom stadiju lokalne bolesti, ograničene na dojku, nešto rjeđe u stadiju lokalno uznapredovale bolesti.

Metastatsku bolest u trenutku dijagnoze ima oko 5 % bolesnica. Ako postoji sumnja na diseminaciju bolesti, poduzimaju se dalje dijagnostičke pretrage kako bi se utvrdio točan stadij bolesti i prema tome napravio dalji plan postupanja i liječenja.

U liječenju raka dojke primjenjuje se niz lokalnih i sustavnih metoda. Lokalno liječenje obuhvaća operacijsko liječenje i zračenje. Metode sustavnog liječenja su kemoterapija, antihormonska terapija, ciljana biološka terapija, a u novije vrijeme i imunoterapija, kojima se postiže različit postotak smanjenja rizika od povrata bolesti. Odluka o optimalnom planu liječenja donosi se na sastanku multidisciplinarnog tima za dojku.

Kirurško liječenje raka dojke može biti poštedno ili radikalno (mastektomija). U slučaju poštedne operacije kod raka dojke uvijek je potrebno i zračenje dojke. U ranom invazivnom raku dojke najčešće nije potrebno učiniti mastektomiju jer odstranjenje dijela dojke s tumorom i poslijeoperacijsko zračenje dojke daje isti rezultat kao i odstranjenje cijele dojke, s pozitivnim utjecajem na kvalitetu života. U slučaju mastektomije najčešće je moguće u istom aktu učiniti i rekonstrukciju dojke. U slučaju klinički i dijagnostički nezahvaćenih limfnih čvorova pazuha radi se biopsija limfnog čvora čuvara (tzv. sentinel) i, ovisno o nalazu, dodatna operacija.

Petogodišnje preživljenje nakon liječenja raka dojke s obzirom na stadij bolesti u trenutku dijagnoze: stadij I - 98 %, stadij II - 90 %, stadij III - 70 %, stadij IV - 25 %. Smatra se da 80 % bolesnica s ranim invazivnim rakom dojke u trenutku dijagnoze preživi 15 i više godina nakon liječenja.