Može li se spriječiti razvoj kronične bubrežne bolesti?

Uvod

Procjenjuje se da otprilike 850 milijuna ljudi diljem svijeta ima kroničnu bubrežnu bolest (KBB). Rast ukupnog broja stanovništva, starenje i sve veći trend porasta dijabetesa, kardiovaskularnih bolesti i hipertenzije utječu na učestalost KBB-a, a posebno u razvijenim dijelovima svijeta. Za razliku od kardiovaskularnih bolesti, moždanog udara i bolesti dišnog sustava, smrtnost od KBB-a raste. Trenutno je kronična bubrežna bolest treći najbrže rastući uzrok smrti na globalnoj razini i jedina kronična bolest koja pokazuje stalni porast smrtnosti a predviđa se da će do 2040. biti 5. najveći uzrok smrtnosti na globalnoj razini.

Kronična bubrežna bolest rastući je globalni problem

Starenje stanovništva doprinosi ukupnom riziku pojavnosti kronične bubrežne bolesti.  Gubitak bubrežne funkcije sa starenjem također pogoršava međuodnos između akutnog bubrežnog oštećenja i progresije kronične bubrežne bolesti. Štoviše, kronična bubrežna bolest je povezan s ubrzanim starenjem stanica cijelog tijela, osobito kardiovaskularnog sustava, čime se povećava ukupno pogoršanje zdravlja povezanog sa starenjem čak i u bolesnika mlađe životne dobi.

Ekološke i društvene prijetnje zdravlju bubrega i dalje rastu

Rizici povezani s promjenom okoliša, uključujući globalno zatopljenje, toksine iz okoliša, onečišćenje zraka i smanjenje bioraznolikosti, globalni su. Nedostatak kapaciteta i resursa za ublažavanje i prilagodbu čini populaciju zemalja s niskim i nižim srednjim dohotkom posebno ranjivima na takve rizike. Također imaju visoke stope zaraznih bolesti, od kojih mnoge pogađaju bubrege. Nedostatak resursa u tim zemljama uvećava rizike za kroničnu bubrežnu bolest, kao i čimbenike rizika povezane s dijabetesom ili hipertenzijom. Klimatske promjene utječu na globalnu dostupnost vode. Od 2000. godine globalna učestalost i trajanje suše povećali su se za gotovo 30 %. U uvjetima velike suše, hemodijalize nisu ekološki održive, budući da se za prosječno liječenje hemodijalizom koristi >500 litara vode tjedno.

Brojne populacijske studije pokazale su da niska porođajna težina i nedonošenost povećavaju rizik od razvoja KBB-a i terminalnog zatajivanja bubrega u kasnijem životu.

Ljudi pogođeni siromaštvom, beskućništvom i glađu imaju veću vjerojatnost da će biti pogođeni bolešću bubrega i razviti njezine najgore manifestacije. Kronična bubrežna bolest s druge strane također može pogoršati siromaštvo, obzirom da pojačava opću tjelesnu nemoć i smanjuje radnu sposobnost pojedinca. Spol i dob dodatno utječu na uzroke KBB-a, profil pratećih bolesti i sam razvoj bolesti tijekom vremena.

Čimbenici rizika za kroničnu bubrežnu bolest

Hipertenzija

Procjenjuje se da hipertenzija pogađa oko 1,39 milijardi ljudi (31,1%) diljem svijeta. Usko je povezana s kroničnom bubrežnom bolesti  čiji je jedan od faktora rizika i utječe na sam razvoj bolesti.

Preporuke ciljanog krvnog tlaka trenutno se razlikuju u različitim organizacijskim smjernicama. Nedavno su smjernice za poboljšanje globalnih ishoda za bubrežne bolesti (engl. Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO) iz 2021. preporučile ciljanje sistoličkog krvnog tlaka ispod 120 mmHg u kroničnih bubrežnih bolesnika. Veliki su naglasci stavljeni na individualiziranje ciljeva na temelju kliničkih karakteristika bolesnika. S druge strane, smjernice American College of Cardiology i American Heart Association za hipertenziju (ACC/AHA) iz 2017. upućuju na ciljnu vrijednost krvnog tlaka ≤ 130/80 mmHg u KBB bolesnika. Europsko društvo za hipertenziju, Europsko društvo za kardiologiju preporučuje ciljni krvni tlak manji od 140/90 mmHg.

Nefarmakološke  mjere za smanjenje krvnog tlaka u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti trebale bi se prvo pokušati ili koristiti zajedno s farmakološkim terapijama. Trenutačne smjernice preporučuju dijetu s niskim unosom soli, ciljano manje od 2 g dnevno, no prosječno osoba konzumira više od 5 g dnevno.

Liječenje hipertenzije kod kronične bubrežne bolesti

Što se tiče farmakoloških terapija, inhibitori renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS) kao što su inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACEi) ili blokatori receptora angiotenzina II (ARB) smatraju se prvom linijom za bolesnike s hipertenzijom KBB-om s povišenim lučenjem proteina. Pokazalo se da antagonisti mineralokortikoidnih receptora (MRA) kao što su spironolakton i eplerenon također smanjuju proteinuriju, ali ih treba pomno pratiti zbog povišenog kalija u bolesnika s KBB-om s procjenjenom glomerularnom filtracijom (eGFR) <45 ml/min/1,73 m².

Diuretici su još jedna grupa lijekova koja pomaže u smanjenju preopterećenja volumenom u KBB bolesnika. Inhibitori natrij-glukoza kotransportera 2 (SGLT-2), koji također imaju i diuretske i antihipertenzivne učinke, mogu sniziti krvni tlak za oko 7-9 mmHg, iako  se njihov ukupni benefit postiže drugim mehanizmima.

Blokatori kalcijevih kanala (CCB) učinkoviti su u smanjenju proteinurije u KBB bolesnika kada se koriste u kombinaciji s drugim lijekovima.

Dislipidemija

Bolesnici s dislipidemijom pokazuju povećan rizik od razvoja kronične bubrežne bolesti. Prekomjerno nakupljanje lipida uzrokuje oštećenje bubrežnog tkiva različitim mehanizmima što dovodi do propadanja funkcije bubrega.

Šećerna bolest

Šećerna bolest je čimbenik rizika za razvoj kronične bubrežne bolesti. Od procijenjenih 374 milijuna osoba s dijabetesom diljem svijeta, oko jedne polovice oboljelih od šećerne bolesti tipa 2 i jedna trećina od tipa 1 razvit će KBB.

Temelji liječenja kronične bubrežne bolesti u dijabetičara uključuju strogu kontrolu šećera u krvi kako bi se spriječio nastanak i rano napredovanje bolesti. Trenutne smjernice preporučuju individualizirani cilj u raspona vrijednosti  glikoliziranog hemoglobina HgbA1c, < 6,5 % do  8,0 %, imajući u vidi bubrežnu i kardiovaskularnu zaštitu kao i rizik od hipoglikemije.

Debljina

Debljina je opisana kao neovisni čimbenik rizika za razvoj kronične bubrežne bolesti. Povećanje tjelesne težine za >10 % od osnovnog indeksa tjelesne mase rezultira približno 30 % većim rizikom za razvoj KBB-a u muškaraca. Mogući mehanizmi za povećan rizik u pretilih bolesnika uključuju promjene protoka krvi u bubrezima i to vjerojatno zbog povećanog unosa soli kao i upalu i stres na razine stanice.

Primjena određenih lijekova poput ACE inhibitora ili ARB-ova (blokatori receptora angiotenzina) smanjuje proteinuriju na 30 do 80 % od početne vrijednosti u bolesnika s glomerulopatijom povezanom s debljinom. Analozi GLP-1 receptora (engl. glukagon like peptid receptor) usporavaju napredovanje albuminurije i sprječavaju nastanak velikih kardiovaskularnih događaja u dijabetičara.

Zaključak

Ukratko, kronična bubrežna bolest je značajan javnozdravstveni problem izazvan raznim promjenjivim i nepromjenjivim čimbenicima rizika. Bez obzira na otkriće i primjenu novih lijekova, dijagnostičkih postupaka i javnozdravstvenih inicijativa, potrebni su daljnji napori kako bi se poboljšao ishodi liječenja među visokorizičnim i ranjivim skupinama.