Rak debelog crijeva - kolorektalni karcinom

Epidemiologija raka debelog crijeva

Prema učestalosti, rak debelog crijeva predstavlja drugi karcinom kod muškaraca i treći kod žena, a više od polovice slučajeva događa se u razvijenijim regijama svijeta. Većina bolesnika s karcinomom ima više od pedeset godina života, a kod bolesnika s karcinomom završenog dijela debelog crijeva njih 80% je starije od 60 godina života u vrijeme dijagnoze.  Ipak, treba naglasiti kako se viđa značajan porast u mlađih ljudi.

Rak debelog crijeva imao je nisku učestalost prije nekoliko desetljeća; međutim, postao je dominantni rak i sada čini približno 10% uzroka smrtnog ishoda u zapadnim zemljama. Porast karcinoma u razvijenim zemljama može se pripisati sve starijem stanovništvu, nepovoljnim modernim prehrambenim navikama te povećanju čimbenika rizika poput pušenja, nedovoljne tjelesne aktivnosti i debljine. Bolest ima četiri stadija – u prvom je tumor ograničen na debelo crijevo, u drugom se širi lokalno, u trećem i na limfne čvorove koji okružuju crijevo, a u četvrtom stadiju se širi i na druge organe (jetru, pluća, kost).

Čimbenici rizika i uzroci

I genetski i okolišni čimbenici igraju važnu ulogu u nastanku karcinoma, a većina (otprilike tri četvrtine bolesnika) nema u obitelji člana s karcinomom debelog crijeva. Međutim, ovaj se rizik gotovo udvostručuje kod osoba s članom obitelji prvog stupnja s karcinomom kojem je bolest dijagnosticirana u dobi od 50 do 70 godina, dok se rizik utrostručuje ako je rođak prvog stupnja bio mlađi od 50 godina života. Rizik se dodatno povećava kod osoba koje imaju dva ili više pogođenih članova obitelji. Neki od nasljednih genetskih poremećaja koji mogu uzrokovati rak debelog crijeva uključuju obiteljsku adenomatoznu polipozu i nasljedni nepolipozni rak debelog crijeva; međutim, navedeno predstavlja manje od 5% slučajeva.

Debljina kao glavni uzrok izaziva upalne promjene u tijelu koje izazivaju moguće događaje nastanka raka. Šećerna bolest, transplantirani bolesnici, prehrana poput crvenog mesa, prerađenog meso i alkohol povećavaju rizik od nastanka raka. Uzimanje vlaknaste hrane, vitamina A B, C, D i E (antioksidansa), folne kiseline, kalcija, selena, magnezija, češnjaka, ribe, voća, povrća, mlijeka, jogurta, kurkume može smanjivati rizik nastanka karcinoma debelog crijeva, premda za to još nema potpunih znanstvenih dokaza. Ipak, sigurno je da odgovarajuća ravnoteža u unosu nutrijenata pomaže zdravlju svakog pojedinca.

Ono što je zanimljivo jest kako je rašireno mišljenje o nužnosti promjene prehrane. Ponekad je uistinu jednostavno promijeniti prehranu, ali je puno teže smanjiti ili se odvojiti od stresa za koje je također pokazan o da može uvelike doprinijeti razvoju teških upalnih stanja koje nakon određenog perioda mogu dovesti do pojave raznih vrsta karcinoma. Čimbenik rizika je ponekad i upalna bolest crijeva (Crohnova bolest i ulcerozni kolitis).

Simptomi raka debelog crijeva

Karcinom debelog crijeva obično započinje kao mala, nekancerozna (dobroćudna) nakupina stanica nazvane polipi koji nastaju na unutarnjoj strani debelog crijeva. S vremenom neki od ovih polipa mogu postati karcinomi debelog crijeva. Polipi mogu biti mali i proizvesti malo simptoma, ako ih uopće ima. Iz tog razloga liječnici preporučuju redovite probirne testove koji pomažu u prevenciji raka debelog crijeva otkrivanjem i uklanjanjem polipa prije nego što se pretvore u rak.

Kad već dođe do razvoja raka debelog crijeva, znakovi i simptomi uključuju trajnu promjenu u crijevnim navikama, napose proljev, zatvor ili promjenu konzistencije stolice. Najčešći znak bolesti jest krv u stolici (krvarenje iz crijeva) te posljedični razvoj anemije. Može postojati i trajna nelagoda u trbuhu, poput grčeva, plinova ili bolova te osjećaj da se crijevo ne prazni u potpunosti. Slabost ili umor su također mogući simptomi, kao i neobjašnjiv gubitak kilograma (mršavljenje).

Karcinom debelog crijeva širi se u okolne limfne čvorove i udaljene organe (metastatska bolest), i to prvenstveno u jetru, pluća i/ili kosti. Stoga se u uznapredovaloj bolesti javlja bol u trbuhu, kostima, žutilo kože (metastaze u jetri koje pritišću žučne vodove), mučnina, povraćanje, otežano disanje, otečene noge i/ili trbuh (nakupljanje vode u trbuhu).

Metode postavljanja dijagnoze

Odaziv na Nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva (davanje stolice na analizu okultnog krvarenja u stolici) u dobi od  50 do 74 godine života u periodu od 2007. do 2011. godine bio je nizak. Navedeni podatak je zabrinjavajuć, budući da je poznato je kako rano otkrivanje raka predstavlja ključni korak u preživljenju. Ako se utvrdi krv u stolici, radi se kolonoskopija; drugim riječima, za dijagnozu karcinoma debelog crijeva kod svih je bolesnika potrebna dijagnostička kolonoskopija ili rektoskopija.

Ako se radi o karcinomu završnog dijela debelog crijeva ili čmara potrebno je učiniti magnetsku rezonanciju (MR zdjelice) kako bi se utvrdio stupanj lokalne proširenosti bolesti te donijela odluka o eventualnoj primjeni onkološkog tretmana prije operacije. Računalna, tj. kompjuterizirana tomografija (CT) prsnog koša, trbuha i zdjelice s kontrastom te porast tumorskih biljega karcinoembrionalnog antigena (CEA) i CA 19-9 upućuju na postojanje sekundarizama ili metastaza. Pozitronska emisijska tomografija (PET-CT) je također metoda kojom se mogu utvrditi sekundarizmi, ali i učinak liječenja istih.

Liječenje raka debelog crijeva

Kako bi se ubrzao proces obrade, postavljanja dijagnoze raka te žurnog liječenja u Kliničkim bolničkim centrima, danas postoje multidisciplinarni timovi (MDT, skup liječnika različitih struka) koji odlučuju o svakom bolesniku individualno jer se terapija kroji pojedinačno za svakog bolesnika ponaosob. U svakom slučaku, operativni zahvat glavni je način liječenja lokaliziranog karcinoma debelog crijeva ili onog u ranoj fazi bolesti. Bitno je naglasiti da kada se jednom tumor operira, on je možda ranije dao svoje sitne stanice ("klice") u tijelo te za sad nije poznato gdje se nalaze i kada se mogu "probuditi", a iz njih se pojaviti metastaze. Stoga ako i kada se pojave liječe se kao tumor debelog crijeva s metastazama, a ne kao tumor jetre ili pluća i slično.

Tzv. "zaštitnička" ili adjuvantna kemoterapija se daje poslije operacije (unutar tri mjeseca od operacije) te smanjuje mogućnost povrata bolesti, ali i daje šansu za izlječenje rizičnih pacijenata s rakom debelog crijeva. Terapija je najčešće u obliku tableta (5-FU, kapecitabin) koje propisuje liječnik obiteljske medicine prema preporuci specijaliste. Kod karcinoma završnog dijela debelog crijeva i čmara najprije se primjeni onkološko liječenje (kemoterapija i zračenje) kako bi se tumor smanjio ili u potpunosti nestao, a potom se eventualno izvrši operacija. Praćenje učinka liječenja čini se MR-om zdjelice.

Nuspojave liječenja

Od kemoterapije i zračenja ove vrste tumora ne opada kosa te nema mučnine i povraćanja. Glavna tegoba u ovom slučaju su proljevi i žarenje, pečenje u polju zračenja te su mogući različiti erektilni poremećaji kod muškaraca. Uz pravilnu dijetalnu ishranu te toaletu i njegovanje kože kremama poslije zračenja, tegobe uzrokovane nuspojavama se mogu znatno smanjiti. Terapija traje oko dva mjeseca ili 28 radnih dana uzastopce, a kemoterapija se prima prva tri dana i zadnja tri dana zračenja. Naravno da se terapija kroji individualno pa stoga postoje i sheme liječenja u kraćem periodu.

Oligo-metastatski tumor (što znači ne više od 3 do 4 sekundarizma) ili lokalni recidivi (povrat bolesti na mjestu operativnog zahvata) potencijalno su izlječivi – i upravo su to kandidati za lokalne ciljane terapije. Moguća je primjena lokalnih terapija intraoperativnog zračenja ili radiokirurški zahvati.

Ukoliko je bolest proširena, tada je terapijski pristup sustavno liječenje kemoterapijom i bioterapijom (pametnim lijekovima) u ovisnosti o kojem molekularnom tipu tumora se radi. Terapija je dugotrajna kroz 3-6 mjeseci, s ili bez operacije metastaza ili primjene lokalnog zračenja, a u ovisnosti koliko je onkološko liječenje djelovalo (drugim riječima, koliko je smanjilo broj i/ili veličinu sekundarizama). Uz strpljivost i prvenstveno dijetetske-higijenske mjere te primarno nutritivnu potporu pripravcima koji se preporučuju od strane onkologa, rezultati su nerijetko vrlo zadovoljavajući.

Najčešće nedoumice bolesnika

Suplementi i različiti dodatci prehrani nemaju antitumorski učinak i ne mogu zamijeniti kirurško-onkološko liječenje, ali zasigurno mogu doprinijeti boljem fizičko-psihičkom stanju bolesnika. Nadalje, oboljele osobe su često uvjerene da suplementi i dodatci prehrani djeluju protiv tumora te nekad "pretjeruju", što se vidi u rutinskim laboratorijskim nalazima. Nerijetko ih liječnici upozoravaju da to ne čine, budući da su onkolozi svjesni kako je rak teška bolest i kako bi bolesnici učinili sve da se izliječe, a s obzirom da je sve veći broj mlađih radno sposobnih ljudi jasno je da pacijenti to rade u dobroj namjeri. Međutim, nije dobro pretjerivati jer ni specijalisti nisu upoznati sa svim međudjelovanjem lijekova i zračenja. Savjetuje se i psihološka pomoć koja je dostupna u brojnim centrima te suradnju s nutricionistima kao obavezan dio onkološke prakse.

U metastatskoj bolesti mali postotak bolesnika ima genetski poremećaj ili mutaciju kod koje je liječenje imunoterapijom pokazalo svrsihodnost – u ostalim situacijama imunoterapija nema smisla niti učinka prema dosadašnjim spoznajama. Nadalje, lokalno ciljano zračenje u proširenoj metastatskoj bolesti (brojni, veliki sekundarizmi pluća, jetre, kosti) nema smisla. Palijativna sistemska terapija rezervirana je za nekirurške kandidate s ciljem poboljšanje kvalitete života i produljenja očekivanog životnog vijeka. Palijativno zračenje kosti ili mozga primjenjuje se kao simptomatska terapija zbog glavobolje ili kostobolje te prodora sekundarizma u leđnu moždinu (potonje je prijeteće stanje oduzetosti tijela).

Očekivanja i ishodi

Karcinomi su kronične dijagnoze i bolesti te se stoga treba priviknuti da će svaka druga ili treća osoba dobiti tu dijagnozu, posebice ulaskom u stariju životnu dob. Treba prihvatiti činjenicu da onkološki bolesnik vjerojatno ima određenu invalidnost, što se primarno odnosi na nuspojave liječenja (poremećaj stolice, prehrane i slično). No velik broj oboljelih osoba je i dalje u radnom odnosu te se nakon liječenja vraća u rutinu svakodnevnog života. Neke bolesnice uspješno dobiju i potomstvo te nastave živjeti kao da nisu bile nikad bolesne. Važno je istaći da je neophodno redovito kontrolirati se kod onkologa najmanje deset godina te vršiti redovite kolonoskopske preglede. Ponekad bolesnici tijekom godina dobiju i tumor nekog drugog sijela, stoga su izuzetno važne kontrole i drugih organa.

Ipak, treba naglasiti da kada je očekivano preživljenje bolesnika manje od tri mjeseca, u tim situacijama se ne preporučuje aktivno onkološko liječenje (kemo/bioterapijom) već najbolja potporna skrb. Palijativna skrb jest potporna i simptomatska terapija, briga i njega za teške bolesnike ili one neizlječive (umiruće), kao i skrb i savjeti za njihove obitelji te eventualno za dogovor i smještaj u hospicij.

Zaključak

U sljedećih petnaestak godina očekuje se daljnji porast pojavnosti karcinoma debelog crijeva. Ako se rak debelog crijeva pojavi treba biti ustrajan jer su na raspolaganju mnogi tretmani koji pomažu izliječiti, zaliječiti ili kontrolirati bolest. Metastatska bolest ipak prema statistici ima prosječno ukupno preživljenje 2-3 godine iako iz kliničke prakse neki bolesnici prežive i puno dulje, a sve ovisi i o općem stanju bolesnika te biologiji (molekularnoj vrsti) tumora o kojoj ni dan danas nemamo sve spoznaje. Naravno, puno toga će ovisiti o uvođenju novih programa probira te terapijskim poboljšanjima, stoga se može očekivati napredak i na ovom području.