Neuropatska bol

Definicija i rasprostranjenost neuropatske boli

Neuropatska bol je prema Međunarodnom udruženju za istraživanje boli (IASP) kronična bol koja nastaje kao posljedica oštećenja ili disfunkcije središnjeg ili perifernog živčanog sustava, a ne direktnog podražaja receptora za bol. Procjenjuje se kako je rasprostranjenost ili prevalencija neuropatske boli u općoj populaciji čak 7–8%, a javlja se u 20–25% osoba sa kroničnom boli.

Ono što možemo razlikovati jest periferna i centralna neuropatska bol, ovisno o tome koji dio živčanog sustava je zahvaćen. Sam mehanizam nastanka neuropatske boli nije u potpunosti jasan, ali najjednostavnije objašnjenje bilo bi kako u određenom dijelu živčanog sustava dolazi do smanjenja praga podražaja živčanih završetaka i reorganizacije somatosenzornog procesa ili procesa nastajanja boli. Bol u tom slučaju više nije zaštitni mehanizam, već na neki način postaje sama sebi svrhom.

Uzroci neuropatske boli

Najčešći uzroci periferne neuropatske boli su dijabetička bolna polineuropatija, postherpetička neuralgija, posttraumatska neuropatija, trigeminalna neuralgija te lumbalna ili cervikalna radikulopatija. Centralna neuropatska bol najčešće je posljedica ozljede kralježnične moždine, a javlja se i kod osoba s multiplom sklerozom, siringomijelijom te nakon moždanog udara. Navedeno je sažetko prikazano u tablici u nastavku.

Dijagnoza i klinička slika

Dijagnoza neuropatske boli često može biti vrlo izazovna, a temelji se prvenstveno na anamnezi i kliničkom pregledu u svrhu što boljeg karakteriziranja i kvantificiranja boli. Ono što je bitno naglasiti jest kako je iznimnu pozornost potrebno posvetiti psihološkim aspektima koji prate bol, kao što su depresija i anksioznost, budući da prisutnost navedenih simptoma značajno pogoršava simptome neuropatske boli.

Neuropatska bol može biti kontinuirana ili intermitentna (povremena, javlja se u napadajima), spontana ili provocirana podražajem. Osobe s neuropatskom boli opisuju razne senzacije poput:

• parestezije (trnci, žarenje);
• dizestezije (spontane ili provocirane neugodne senzacije, npr. mravinjanje);
• alodinija (bol provocirana nebolnim podražajem, npr. dodir odjeće, posteljine, vjetar);
• hiperalgezija (pojačan osjet boli u odnosu na podražaj, sijevanje, "udar groma");
• hipoalgezija (oslabljen osjet boli provociran bolnim podražajem);
• hiperpatija (odgođen osjet boli na bolan podražaj);
• analgezija (ugašen osjet boli);
• osjetljivost na hladnoću ili toplinu te brojne druge.

Prilikom inicijalnog pregleda, a i u daljnjem praćenju od iznimne važnosti su ocjenske ljestvice boli, kojima osoba s neuropatskom boli opisuje karakter boli, ocjenjuje intenzitet, a iste potom koriste kliničaru u planiranju daljnje terapije.

Pristup liječenju

Liječenje neuropatske boli predstavlja izazov i često je potrebno dugotrajno titriranje terapije do zadovoljavajućeg učinka. U odabiru optimalnog terapijskog pristupa važno je uzeti u obzir psihološki profil bolesnika, komorbiditete, osobito srčane bolesti, bolesti jetre ili bubrega, očekivane nuspojave primijenjene terapije te moguću interakciju s drugim lijekovima, a također je važno obratiti pozornost i na dob bolesnika kao i režim doziranja.

Lijekovi izbora u liječenju neuropatske boli potječu iz skupine antidepresiva (triciklički antidepresivi i inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina), antiepileptika (gabapentin, pregabalin, karbamazepin, okskarbazepin) te topičkih anestetika (lidokain, kapsaicin) i opioida (tramadol).

Sve smjernice preporučuju postepeno uvođenje farmakološke terapije, učestalu evaluaciju učinka i praćenje nuspojava, a studije su pokazale različitu učinkovitost sukladno tipu neuropatske boli. Tako je na primjer duloksetin pokazao učinkovitost u liječenju bolne dijabetičke polineuropatije, a karbamazepin kod trigeminalne neuralgije, dok je topički lidokain naljepak pokazao učinkovitost kod postherpetičke neuralgije.

Nakon ispravno postavljene dijagnoze, uglavnom se započinje s nekim od lijekova prvog izbora. Doza lijeka se postepeno povisuje sukladno terapijskom odgovoru, a u slučaju nepovoljnog učinka ili izrazitih nuspojava započinje se terapija drugim lijekom prvog izbora, a često postoji potreba i za uvođenjem više lijekova istovremeno.

Važno je napomenuti kako brojni pacijenti ne postignu dobru kontrolu boli ni nakon isprobavanja više lijekova te je od iznimne važnosti osobi s neuropatskom boli kao i njihovoj obitelji objasniti dijagnozu i terapijski plan te upozoriti na realistična očekivanja.

Uz medikamentoznu terapiju učinkovitima su se pokazale različite nefarmakološke metode liječenja, npr. psihoterapijske i relaksacijske tehnike, kognitivno-bihevioralna terapija, biofeedback, fizikalna terapija, kirurški zahvati te akupunktura. Odabir pojedinačne metode ovisi o psihosocijalnom profilu bolesnika te prirodi neuropatske boli, a učinak se povećava kombinacijom pojedinačnih metoda. 

S obzirom da je bol osobno iskustvo na koje utječu brojni psihološki, biološki, socijalni, kulturološki, pa i religijski faktori, u liječenju neuropatske boli korisnim se pokazao multidisciplinaran pristup. Tako je u liječenje neuropatske boli nerijetko uključen neurolog, anesteziolog specijaliziran za liječenje boli, psihijatar, fizijatar, internist, kao i liječnik obiteljske medicine. Osim liječnika svoje vrijedno mjesto imaju i psiholozi, fizioterapeuti, medicinske sestre te educiran i motiviran pacijent i njegova obitelj.

Zaključak

Neuropatska bol je u posljednjih petnaestak godina postala predmet interesa brojnih istraživanja koja su dovela do toga da danas bolje razumijemo prirodu navedene boli, a imamo i brojne dijagnostičke algoritme te smjernice za liječenje. Unatoč tome, neuropatska bol predstavlja stanovit izazov u svakodnevnom radu, a njeno liječenje je često dugotrajan i kompleksan proces koji zahtijeva multidisciplinaran pristup i motivaciju bolesnika.