Psorijatični artritis - iz dermatološke perspektive

Što je psorijatični artritis?

Psorijatični artritis je dugotrajna, imunološki posredovana upalna reumatska bolest koja uzrokuje bolove, ukočenost i oticanje zglobova, a javlja se u trećine oboljelih od psorijaze.

Psorijaza se na koži očituje kao crvene naslage prekrivene srebrnastim ljuskama, a smještene su na vlasištu, laktovima, koljenima ili u području donjeg dijela leđa, iako se mogu javiti na bilo kojem dijelu kože. Često su prisutne i psorijatične promjene na noktima koje se nerijetko zamijene gljivičnom infekcijom.

Kako nastaje ova bolest i koliko je česta?

Uzrok nastanka psorijaze i psorijatičnog artritisa nije sasvim poznat. Postoji jasna genetska predispozicija te različiti okolišni čimbenici koji doprinose nastanku bolesti, poput ozljeda, infekcija, traumatskih događaja, lijekova, pušenja i pretilosti.

Učestalost psorijatičnog artritisa i psorijaze razlikuje se ovisno o geografskom položaju. Primjerice, bolest je češća u skandinavskim zemljama, a rjeđa u Aziji. Procjenjuje se da psorijatični artritis zahvaća između 0,1 i 1 % ljudi u općoj populaciji, dok psorijaza pogađa oko 2 do 3 % stanovništva.

Simptomi bolesti

Psorijatični artritis se javlja neovisno o težini psorijaze i trajanju kožnih simptoma. U 85 % bolesnika psorijaza se javlja godinama ranije ili paralelno s pojavom psorijatičnog artritisa, no u 15 % slučajeva artritis prethodi razvoju klasičnih znakova psorijaze, što otežava postavljanje dijagnoze.

Pravovremeno prepoznavanje simptoma i početak liječenja od iznimne su važnosti za olakšavanje simptoma i sprječavanje trajnog oštećenja zglobova upravo zbog progresivne prirode bolesti. Detaljnom obradom treba svakako isključiti neke druge razloge bolova u zglobovima i druge oblike artritisa koji se također mogu javiti u oboljelih od psorijaze.

Psorijatični artritis obuhvaća široki spektar simptoma, a intenzitet tih simptoma značajno varira među bolesnicima.

Znakovi psorijatičnog artritisa na koje se bolesnici žale uključuju bol, jutarnju ukočenost i oticanje zglobova. Ukočenost tipično popušta nakon razgibavanja.

Iako psorijatični artritis može zahvatiti gotovo bilo koji zglob, postoje vrlo karakteristične promjene za psorijatični artritis. Jedna od njih su takozvani „kobasičasti prsti” – kada cijeli prst na šaci ili stopalu postane otečen i bolan te upala na mjestima gdje se tetive vežu za kost, najčešće u području pete ili stopala, što može uzrokovati bol pri hodu.

Kod nekih bolesnika bolest zahvaća zglobove šaka i stopala, dok kod drugih može uzrokovati bolove u donjem dijelu leđa i ukočenost kralježnice.

Ponekad je zahvaćen manji broj zglobova, a kod nekih bolesnika bolest može zahvatiti više zglobova na obje strane tijela.

Postavljanje dijagnoze

Oštećenje na zglobovima koje uzrokuje psorijatični artritis je trajno, stoga je uistinu važno postaviti dijagnozu što ranije. Liječnicima u prepoznavanju bolesti mogu pomoći i kratki upitnici o simptomima, poput PEST upitnika (Psoriasis Epidemiology Screening Tool), koji predstavlja važan alat u svakodnevnoj kliničkoj procjeni svim liječnicima radi ranog upućivanja mogućih bolesnika reumatologu i potom ranog dijagnosticiranja psorijatičnog artritisa.

PEST se sastoji od 5 jednostavnih pitanja iz anamneze bolesnika (pitanje oticanja zgloba/zglobova, dijagnoza artritisa od ranije, promjene na noktima, bolne pete, kobasičasti prst/prsti), a 3 ili više pozitivnih odgovora mogu usmjeriti bolesnika prema dodatnoj reumatološkoj obradi.

Kada postoji sumnja na psorijatični artritis, važno je započeti dodatnu obradu. To uključuje laboratorijske krvne pretrage kao što su brzina sedimentacije eritrocita, C-reaktivni protein i prisutnost reumatoidnog faktora (RF, anti-CCP) koji pokazuju postoji li upala u organizmu te kako bi se isključili drugi oblici artritisa te uputiti bolesnika reumatologu.

Dodatne dijagnostičke slikovne metode uključuju ultrazvuk zglobova, magnetsku rezonancu i radiološke snimke. Sve to pomaže reumatologu u vizualizaciji upale i stupnja oštećenja kosti, isključenju drugih reumatskih bolesti te postavljanju konačne dijagnoze.

Ne postoji jedna određena pretraga koja potvrđuje dijagnozu psorijatičnog artritisa, već je riječ o sumiranju nalaza za konačnu potvrdu dijagnoze, za što se najčešće koriste CASPAR kriteriji (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis).

Da bi pacijent zadovoljio CASPAR kriterije i bio klasificiran kao oboljeli od psorijatičnog artritisa, mora imati simptome mišićno-koštanog sustava te najmanje 3 boda od sljedećih kriterija:

1. anamneza psorijaze (trenutna psorijaza – 2 boda; osobna anamneza psorijaze – 1 bod, obiteljska anamneza psorijaze – 1 bod)
2. tipične psorijatične promjene na noktima (npr. točkasta udubljenja, odvajanje nokatne ploče od ležišta nokta, uljne mrlje, iverasto krvarenje, zadebljanje nokta – 1 bod)
3. negativan reumatoidni faktor (1 bod)
4. daktilitis (oteklina cijelog prsta – „kobasičasti prst“, trenutno ili u anamnezi – 1 bod)
5. radiografski dokaz (npr. erozije ili dokaz stvaranja nove kosti na tipičnom mjestu – 1 bod).

Kod bolesnika koji nemaju klinički jasnu psorijazu važno je dodatno dobro pregledati bolesnikova skrivena područja (vlasište, pupak, genitalnu i glutealnu regiju) te nokte kako bi se adekvatno postavila dijagnoza.

Koje su mogućnosti liječenja?

Liječenje psorijatičnog artritisa ovisi o težini kliničke slike, lokalizaciji bolesti i prisutnosti komorbiditeta.

U prvoj terapijskoj liniji primjenjuju se nesteroidni protuupalni lijekovi i/ili lokalna infiltracija glukokortikoida kada je zahvaćeno manje od 5 zglobova.

Ukoliko nije postignut adekvatan terapijski cilj u roku od 3 do 6 mjeseci ili je zahvaćeno 5 i više zglobova, primjenjuju se konvencionalni sintetski antireumatski lijekovi (tzv. DMARDs, od engl. disease-modifying anti-rheumatic drugs) kao što su metotreksat, leflunomid i sulfasalazin.

Ukoliko konvencionalna terapija nema adekvatan terapijski učinak nakon 6 mjeseci ili bolesnik ima nuspojave, u liječenju se koriste lijekovi iz skupine bioloških lijekova i nove ciljane sintetske molekule.

Među biološkim lijekovima razlikujemo nekoliko skupina: blokatore TNF-alfa (adalimumab, infliksimab, etanercept, golimumab, cetrolizumab pegol); inhibitore interleukina 17 (secukinumab, ixekizumab, bimekizumab), inhibitore interleukina 12/23 i 23 (ustekinumab, guselkumab, rizankizumab). Svi biološki lijekovi primjenjuju se u vidu supkutane injekcije ili intravenske infuzije. Lijekovi iz skupine TNF-alfa blokatora uobičajeno se kombiniraju s metotreksatom radi sprečavanja stvaranja protutijela prema biološkom lijeku i dodatno boljeg djelovanja terapije.

Od novih ciljanih sintetskih molekula dostupni su inhibitori fosfodiesteraze (apremilast) te JAK inhibitori (tofacitinib, upadacitinib) koji se primjenjuju u obliku tableta.

Odabir lijeka ovisi o mnogobrojnim čimbenicima (dob, anamneza, komorbiditeti, periferni ili aksijalni oblik artritisa, adherencija terapijskim smjernicama, usklađenost s HZZO propisima), a redovite kontrole i praćenje bolesnika osiguravaju da je baš svaki pacijent uz predloženu terapiju dugoročno dobro. Ako je potrebno, liječenje se korigira.

Radi održavanja funkcionalnog statusa lokomotornog sustava u oboljelih od psorijatičnog artritisa, važno je i redovito provođenje fizikalne terapije te svakodnevna fizička aktivnost.

Zaključak

Iako sve veći broj terapijskih opcija nudi nadu za učinkovito sveobuhvatno liječenje, rana dijagnoza i brzi početak terapije i dalje ostaju izazov. Kod većine bolesnika kožni simptomi su dominantni niz godina, ili se javljaju paralelno kožne i zglobne tegobe, stoga dermatolozi, kao i obiteljski liječnici imaju značajnu odgovornost u ranom prepoznavanju psorijatičnog artritisa te upućivanju bolesnika reumatologu.

Promjena životnog stila, uključujući zdravu prehranu, kontrolu tjelesne težine, redovitu tjelesnu aktivnost i upravljanje stresom, također doprinose poboljšanju ukupnog zdravlja i smanjenju upalnih procesa u psorijatičnoj bolesti.

Cilj terapijskog liječenja je smanjiti ili potpuno ukloniti simptome bolesti, što je moguće postići u većine bolesnika uz odgovarajuću ranu terapijsku intervenciju. Tako preveniramo trajna oštećenja zglobova, ali i razvoj komorbiditeta poput dijabetesa, bolesti srca, metaboličkog sindroma i depresije te svakako dugoročno osiguravamo bolju kvalitetu života našim pacijentima.