Nesteroidni antireumatici - lijekovi koje olako uzimamo?

Istovremeno su oni vrlo olako i bez prevelikog razmišljanja svakodnevno uzimani diljem cijelog svijeta za smanjenje vrlo širokog spektra bolova, te je u populaciji rasprostranjeno uvjerenje kako se ne radi o potencijalno opasnim lijekovima koji zahtijevaju oprez pri uzimanju. Nesteroidni antireumatici su skupina lijekova koji imaju jednaka farmakodinamska svojstva - jednako se ponašaju u organizmu, iako pripadaju različitim kemijskim skupinama. Većinom su derivati slabih kiselina. Možemo ih grubo podijeliti na derivate octene kiseline i srodne spojeve (diklofenak, indometacin), derivate enolne kiseline - oksikame (piroksikam, tenoksikam, meloksikam), derivate propionske kiseline (ibuprofen, ketoprofen, naproksen) i koksibe. Apsorbiraju se gotovo u potpunosti iz gastrointestinalnog (GI) trakta, metaboliziraju u jetri i uglavnom izlučuju kroz bubrege. Djelovanje im se temelji na inhibiciji sinteze prostaglandina blokadom enzima ciklooksigenaze (COX) u ciklusu arahidonske kiseline, a za sada su poznata tri oblika enzima (COX1, COX2 i COX3). Ovisno o tome koji oblik je više inhibiran razvijaju se i različite nuspojave, a zbog značajne uloge prostaglandina u fiziološkim funkcijama one su mnogobrojne. Noviji specifični COX2-inhibitori - koksibi imaju podjednak učinak uz manje GI-nuspojava. Obzirom na relativno kratko iskustvo s primjenom koksiba u usporedbi s klasičnim nesteroidnim antireumaticima koje poznajemo više desetaka godina, primjenu koksiba potrebno je vrlo pažljivo pratiti, obzirom na još neprepoznate učinke koje mogu imati. To je pokazao i relativno nedavni slučaj s koksibima koji su povučeni iz upotrebe zbog povećanog pojavljivanja kardiovaskularnih incidenata pri duljoj i redovitoj primjeni.

Nesteroidni antireumatici - oprez kod starijih, trudnica i dojilja NSAR-evi se moraju vrlo oprezno propisivati starijim ljudima zbog mogućeg postojećeg oštećenja jetre i bubrega, te interakcije s drugim lijekovima. U trudnica i dojilja treba procijeniti dobrobit i rizik, a najbolje ih je izbjegavati, osobito u zadnjem trimestru trudnoće.

Nuspojave nesteroidnih antireumatika

Nuspojave su najčešće probavne, bubrežne koje se češće pojavljuju uz već postojeću bubrežnu bolest, jetreno oštećenje, poremećaj u krvnoj slici (trombocitopenija, anemija, agranulocitoza), zatim osipi, bronhospazam, glavobolje, vrtoglavice, glavobolja, pospanost, poremećaj vida što zahtijeva oprez pri primjeni NSAR kod bolesnika s bolestima središnjeg živčanog sustava. Posljednjih godina sve više se pridaje pažnja spoznajama o povezanosti uzimanja NSAR-eva s rizikom pojave kardiovaskularnih nuspojava. Dnevno te lijekove uzima preko trideset milijuna ljudi u svijetu, a propišu se petstotina milijuna puta godišnje. Oko sedamnaest milijuna ljudi redovito uzima NSAR, a stalan je rast potrošnje kojem doprinosi duži životni vijek bolesnika i sve više lijekova u ručnoj prodaji.

Kada su se počeli primjenjivati nesteroidni antireumatici?

Nesteroidni antireumatici zapravo su se počeli uzimati još 1500 godina prije Krista, kad su zamijećeni ljekoviti učinci kore vrbe. Godine 1898. proizvedena je acetilsalicilna kiselina, 1960. indometacin, a 1971. godine je otkrićem enzima ciklooksigenaze postepeno započelo rasvjetljavanje načina kako NSAR-evi djeluju. Ciklooksigenaza sudjeluje u regulaciji mnogobrojnih fizioloških funkcija kao što su prijenos informacija u središnjem živčanom sustavu, agregacija trombocita, zaštita sluznice u gastrointestinalnom traktu, relaksacija i kontrakcije maternice, zaraštanje kosti, temperatura i bol, a sve one mogu biti promijenjene prilikom uzimanja NSAR-lijekova. Je li bolesnik svjestan svega toga kad posegne za nekim od tih lijekova?

Podnošljivost nesteroidnih antireumatika

Da bi učinak za korisnika bio najbolji, mora se voditi računa o individualnoj podnošljivosti lijeka i njegovoj djelotvornosti. Važno je sve: od fizikalno-kemijskih svojstava pripravaka i oblika primjenjenog lijeka (tableta, kapsula, suspenzija, kapi, injekcija, krema, gel) preko metabolizma lijeka u organizmu i vremena izlučivanja, o stadiju bolesti i varijabilnosti patofiziološkog procesa, preko doze i vremena uzimanja lijeka do mogućnosti pojave raznolikih nuspojava, pa i alergije. Važno je znati da su svi NSAR-evi podjednako djelotvorni, a individualna je podnošljivost i različita učinkovitost. Četvrtina svih prijavljenih nuspojava odnosi se na te lijekove. Čak do 40% bolesnika koji ih uzimaju imaju neke nuspojave u gastrointestinalnom traktu, a do 20% bolesnika ima neke kardiovaskularne nuspojave. Među najteže nuspojave spadaju krvarenja i perforacije gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta koje su i najčešće među najtežim nuspojavama (oko 300 slučajeva na 100.000 bolesnika koji uzimaju NSAR), akutno oštećenje jetre i akutno zatajenje bubrega koji su višestruko rjeđi od krvarenja. Rizici za razvoj gastrointestinalnih nuspojava su mnogobrojni: postojeća ili ranija komplicirana i nekomplicirana ulkusna bolest, istodobna primjena više od jednog NSAR-a uključujući i acetilsalicilnu kiselinu, primjena velikih doza NSAR-eva, istodobna primjena antikoagulantnih lijekova, dob starija od 70 godina, istodobna primjena glukokortikoida. Da bismo prevenirali te nuspojave potrebno je najprije poštivati postojeće faktore rizika, pokušati promijeniti vrijeme uzimanja i oblik uzimanog lijeka, kombinirati terapiju s analgeticima i lijekovima inhibitorima protonske pumpe (voditi računa da ti lijekovi ne štite donji probavni sustav), te primjenjivati NSAR s manje GI (gastrointestinalnih) nuspojava. Iako se postavilo pitanje povezanosti akutnog infarkta miokarda s uzimanjem NSAR-eva, recentna ispitivanja nisu dokazala njihovu povezanost, ali su pokazala povećan rizik za razvoj infarkta miokarda u prvih nekoliko tjedana nakon prekida uzimanja NSAR. Stoga je kod dugotrajnog uzimanja NSAR-eva potrebno provesti postepeni prekid terapije. Jedan od prijedloga primjene NSAR-eva uz postojeći kardiovaskularni rizik (prisutan infarkt, angina pectoris, cerebrovaskularna bolest, TIA, premoštenje krvnih žila) je uz NSAR uzimati acetilsalicilnu kiselinu i inhibitor protonske pumpe (koji ne štiti donji GI-trakt), što je prikladan model i uz postojeći GI-rizik.

Što je važno pri primjeni nesteroidnih antireumatika?

Pri primjeni NSAR-a važno je poštovati određena načela: individualna primjena i indiciranje, uzimati dozu koja postiže optimalnu djelotvornost bez nuspojava i terapijski odgovor za tjedan do dva. Za to treba uzimati najmanju dnevnu dozu u najkraćem periodu koji postiže ciljeve. U slučaju nedjelotvornosti, zamijenjuje se drugim NSAR-om različite kemijske skupine. Potrebno je voditi računa o ostalim bolestima i drugim lijekovima koje bolesnik uzima, te prisutnom riziku za kariovaskularne i gastrointestinalne nuspojave. Gdje je moguće, NSAR treba kombinirati s analgeticima. Potrebno je pažljivo praćenje krvnog tlaka, eventualnih edema, bubrežne funkcije, te direktnih i indirektnih pokazatelja GI krvarenja. Ono na što se često zaboravlja: kod dugotrajne primjene ne smijemo naglo prekinuti uzimanje lijeka, već postupno kako bi smanjili rizik od kardiovaskularnih nuspojava nakon prestanka uzimanja lijeka. Što ih dulje primjenjujemo, NSAR-evi su nam bliskiji, bolje smo upoznati s pozitivnim i vrlo korisnim, ali i neželjenim štetnim učincima koji nas upozoravaju da NSAR-eve nipošto ne smijemo smatrati bezopasnim lijekovima prikladnim za uzimanje bez puno razmišljanja.