Intersticijska bolest pluća

Definicija i nastanak intersticijskih bolesti pluća

Bolesti plućnog intersticija uzrokuju upalu ili oštećenja intersticijskog prostora što otežava izmjenu plinova te dovodi do promjena koje pluća čine neelastičnima. Deskriptivni izraz "intersticijski" odražava sliku patoloških promjena koje zahvaćaju intersticij, ali je većina ovih promjena povezana i s opsežnim promjenama alveola (plućnih mjehurića) i dišnih puteva. Intersticijem se naziva područje unutar i oko stijenke alveola, gdje se odvija izmjena plinova između alveola i kapilara.

Naše razumijevanje intersticijskih bolesti pluća je značajno napredovalo u posljednja dva desetljeća. Sedamdesetih i osamdesetih godina prošlog stoljeća smatrano je da je osnovni nastanka intersticijske bolesti pluća kronična upala, odnosno alveolitis (tj. upala plućnih mjehurića) koji nastaje kao posljedica ponavljajućih štetnih događaja. Terapija je bila usmjerena na zaustavljanje upalnih proces u nadi da će spriječiti stvaranje ožiljaka na plućnom tkivu (fibrozacija). Nažalost, dugoročno liječenje kortikosteroidima nije zaustavilo progresiju bolesti, a kasnije hipoteze su išle u smjeru nastanka fibroze kao rezultata abnormalnog zacjeljivanja oštećenog tkiva.

Danas postoji mnogo različitih podjela bolesti plućnog intersticija. Jedna od podjela dijeli ih u tri glavne skupine, no treba naglasiti kako one imaju različite radiološke, citopatološke i patofiziološke karakteristike pa shodno tome i različite terapijske pristupe. Upravo je zbog toga utvrđivanje točne dijagnoze vrlo važno. Podjela je kako slijedi:

1. povezane s izloženosti raznim agensima (štetnim tvarima)
2. autoimune bolesti
3. idiopatske ili bez poznatog uzroka

Klasifikacija intersticijskih bolesti pluća

Intersticijske bolesti pluća poznatog porijekla koje obuhvaćaju približno 35 posto bolesnika se mogu podijeliti na ekstrinzični alergijski alveolitis (hipersenzitivni pneumonitis), jatrogenu intersticijsku bolest pluća uzrokovanu lijekovima i/ili zračenjem te postinfekcijsku intersticijsku bolest pluća. S druge strane, intersticijske bolesti pluća nepoznatog porijekla obuhvaćaju približno 65 posto bolesnika te obuhvaćaju sarkoidozu, idiopatsku intersticijsku pneumoniju te intersticijsku bolest pluća u bolestima vezivnog tkiva i kolagenim vaskularnim bolestima (kao što su reumatoidni artritis i progresivna sistemska skleroza).

Nadalje, različite infekcije mogu uzrokovati patologiju intersticija, kao što su gljivične infekcije pluća, atipične bakterijske pneumonije i virusne pneumonije. Najčešći uzroci intersticijske bolesti pluća prve skupine su izloženost agensima radnog mjesta i okoliša, anorganskoj ili organskoj prašini, te oštećenje pluća izazvano lijekovima ili zračenjem.

Kao što je već naznačeno, porijeklo intersticijske bolesti pluća je nepoznato u oko 65 posto slučajeva. Oko 12 posto bolesnika s intersticijskom plućnom bolesti ostaje neklasificirano unatoč suvremenom pristupu dijagnostici. S druge strane, fenotipiziranje tj. provođenje prema specifičnim kliničkim značajkama i/ili prema tijeku bolesti ovih bolesnika moglo bi olakšati dijagnostiku.

Simptomi i klinička prezentacija intersticijskih bolesti pluća

Klinički pregled bolesnika je iznimno važan, a uz to je u inicijalnoj procjeni bolesnika najvažniji korak dobra anamneza. Naime, uzrok se bolesti često krije u anamnestičkim podatcima i karakteristikama bolesnika.

Osnovni simptomi bolesnika s intersticijskom bolesti pluća su:

• Kratkoća daha (dispneja): većina bolesnika žali se na zaduhu u naporu, osobito pri usponu uz stepenice ili uzbrdo, te neobjašnjivi ekstremni umor i slabost
• Kašalj: 80 posto bolesnika žali se na suhi, neproduktivni kašalj
• Nepodnošenje napora: bolesnici izbjegavaju aktivnosti zbog zaduhe
• Depresija i tjeskoba: poteškoće u suočavanju s gubitkom zdravlja, neizvjesne budućnosti i promjenama u načinu života

Dijagnostika intersticijske bolesti pluća

Otkriće računalne ili kompjuterizirane tomografije (CT; engl. computed tomography) otvorilo je vrata suvremenoj dijagnostici i klasifikaciji intersticijske plućne bolesti. Prema najnovijim preporukama i smjernicama, uloga CT-a je ključna pri postavljanju dijagnoze intersticijske bolesti pluća u slučajevima kada postoji siguran ili vjerojatan uobičajen uzorak intersticijske pneumonije. Danas je računalna tomografija visoke razlučivosti (HRCT; engl. High-resolution computed tomography) preferirani dijagnostički postupak za intersticijsku bolest pluća.

Najpoznatije intersticijske bolesti pluća su sarkoidoza, idiopatska plućna fibroza, hipersenzitivni pneumonitis, intersticijska bolest pluća kao obilježje bolesti vezivnog tkiva, intersticijska bolest pluća izazvana lijekovima i pneumokonioze. Dijagnoza ovih stanja postavlja se kombinacijom anamnestičkih podataka, kliničkog pregleda, imunoloških testova i radiološke dijagnostike (osobito CT-om). Za preciznu dijagnozu može biti potrebna i invazivnija dijagnostika: bronhoskopija s uzimanjem bronhoalveolarnog lavata i biopsijom pluća, a ponekad i kirurškom otvorenom biopsijom pluća te citopatološkom analizom materijala. Međutim, ni svi ovi postupci ne daju uvijek jasan odgovor.

Liječenje intersticijske bolesti pluća

Prva faza liječenja intersticijske bolesti pluća poznatog uzroka jest prevencija i prestanak izloženosti. Trenutna terapija za intersticijsku bolest pluća nepoznatog uzroka sastoji se uglavnom od antifibrotičkih i protuupalnih lijekova, a u posljednjem desetljeću intenzivno se traga za novim lijekovima. Za uznapredovalu bolest može biti potrebna oksigenoterapija i plućna rehabilitacija, a u kasnijim fazama neki oblici intersticijske bolesti pluća, kao što je idiopatska plućna fibroza, unatoč liječenju pokazuju uznapredovali tijek bolesti, stoga se kod nekih bolesnika mora razmotriti transplantacija pluća.

Danas se provode brojne genetske studije intersticijske bolesti pluća. U proteklom desetljeću, molekularna genetska tehnologija uvelike se poboljšala i sada je moguće kompletno sekvenciranje ljudskog genoma. U budućnosti se očekuju sveobuhvatnije informacije zahvaljujući napretku u području funkcionalne genomike. Kao rezultat toga, razvijaju se strategije za povećanje razlučivosti genskog mapiranja, čak i kod složenih bolesti kao što je intersticijska plućna bolest.

Nažalost, unatoč brojnim istraživanjima i kliničkim studijama, rezultati liječenja većine intersticijskih bolest pluća su i dalje nezadovoljavajući. Stope preživljavanja nakon pet godina kreću se od 20 posto za idiopatsku plućnu fibrozu do gotovo 100 posto za kriptogenu organizirajuću pneumoniju. Opsežni podaci o smrtnosti za većinu europskih zemalja dostupni su u svjetskim i europskim bazama podataka o smrtnosti Svjetske zdravstvene organizacije. Postoje značajne razlike između zemalja, koje su dijelom stvarne, a dijelom su posljedica razlika u dijagnostičkim i terapijskim postupcima. Najveće stope smrtnosti od intersticijske bolesti pluća, više od 2,5 na 100 000 ljudi, zabilježene su u Velikoj Britaniji, Irskoj, Skandinaviji, Nizozemskoj i Španjolskoj.

Intersticijska bolest pluća i COVID-19

SARS-CoV-2 nastavlja svoj nemilosrdni marš diljem svijeta s gotovo 500 milijuna ljudi zaraženih diljem svijeta. Iako je velika pozornost usmjerena na rezidualnu fibrozu pluća koju će COVID-19 ostaviti, također je vrijeme da se razmotri razorni učinak ovog virusa na bolesnike s već postojećom intersticijskom bolesti pluća.

Riječ je o bolesnicima koji imaju lošu plućnu funkciju i otežano disanje, te spadaju u grupu bolesnika s teškom kliničkom slikom i u normalnim okolnostima. Ovi bolesnici često primaju imunosupresivne lijekove, općenito su starije životne dobi s brojnim pridruženim bolestima i pod stalnim su rizikom od akutnih pogoršanja. Kada se ova fina ravnoteža dodatno naruši infekcijom SARS-CoV-2, imaju značajno veći rizik smrti uzrokovane COVID-19 od onih s malignim bolestima i kroničnim bolestima srca.

COVID-19 i intersticijska bolest pluća imaju iste simptome: groznicu, kašalj i zaduhu, pa ponekad može biti teško identificirati COVID-19 u ranoj fazi. Nadalje, ti bolesnici često uzimaju imunosupresivne lijekove koji mogu umanjiti njihov obrambeni odgovor. Osim kliničke slike, radiološke značajke se također preklapaju. Nadalje, rezultati nedavne studije, pokazali su značajno veću smrtnost bolesnika s intersticijskom bolesti pluća od onih bez spomenute bolesti, pri čemu bolesnici s idiopatskom plućnom fibrozom imaju najveći rizik smrtnosti unutar ove bolesti.

Zaključak

Intersticijska bolest pluća je zapravo naziv za šaroliku skupinu poremećaja različite etiologije, a vrlo često i nepoznate geneze. Ono što je važno naglasiti jest kako su bolesnici s intersticijskom plućnom bolesti posebno osjetljiva skupina pacijenata koja mora biti što bolje zaštićena od izlaganja virusu SARS-CoV-2. Ako su zaraženi, trebali bi biti hospitalizirani, često u Jedinici intenzivnog liječenja budući da sve pokazuje kako će vjerojatno imati teži oblik bolesti i značajno veću smrtnost. Primjena imunosupresivnih lijekova trebala bi kod ovih bolesnika biti ograničena na najniže učinkovite doze, dok se antifibrotici mogu koristiti u uobičajenoj terapijskoj dozi. U zaključku, bolesnici s intersticijskom bolesti pluća trebaju biti pod povećanim oprezom od infekcije COVID-19.