Infekcije dišnih putova

Gripa i komplikacije

Objavljeno 31.12.2021.
Prim. dr. sc. Zagorka Boras, dr. med., specijalist pulmolog
Gripa je akutna virusna respiracijska infekcija koja uzrokuje značajan pobol i smrtnost diljem svijeta. Brojne komplikacije ove bolesti ne javljaju se isključivo zbog virusa djelovanja virusa i razvoja sekundarnih infekcija, nego i imunosnog odgovora ljudskog organizma; shodno tome, uz korištenje različitih modaliteta prevencije, rano prepoznavanje te uvođenje adekvatne skrbi može značajno poboljšati ishode osoba zahvaćenih gripom.
Gripa i komplikacije

Tipovi gripe, epidemiologija i klinička slika

Od sezonske gripe, koja se uobičajeno javlja u jesen i zimi, najčešće obolijevaju djeca u dobi od 6 mjeseci do 5 godina te odrasli od 65 godina i stariji.

Postoje tri različite vrste virusa gripe koji inficiraju ljude: gripa A, B i C. Virus tipa A i C pogađa ljude i životinje, a virus tipa B samo ljude. Virus tipa C nije toliko značajan jer uzrokuje samo blagi oblik bolesti. Unutar glavnih tipova virusa gripe postoje brojni podtipovi. Virusi gripe se stalno mijenjaju a novi sojevi se redovito pojavljuju. U osoba koje su preboljele gripu organizam je već stvorio protutijela za borbu protiv tog specifičnog soja virusa. Ako su budući virusi gripe slični onima s kojima ste se prije susreli, bilo da ste preboljeli bolest ili se cijepili, ta već postojeća protutijela mogu bilo zaustaviti razvoj bolesti bilo smanjiti njezinu težinu.

Gripa je vrlo zarazna bolest koja se najčešće širi kapljičnim putem za vrijeme kašlja, kihanja ili razgovara. Od sezonske gripe, koja se uobičajeno javlja u jesen i zimi, najčešće obolijevaju djeca u dobi od 6 mjeseci do 5 godina te odrasli od 65 godina i stariji. Virus gripe se može prenijeti i širiti direktnim i indirektnim kontaktom putem respiratornih sekreta, dodirujući kontaminiranu površinu a potom ga prenijeti u oči, nos ili usta. Osobe s gripom su zarazne otprilike jedan dan prije pojave simptoma i do pet dana nakon početka bolesti. Djeca i osobe s oslabljenim imunitetom mogu biti zarazne dulji period.

Obilježje infekcije je nagla pojava zimice, tresavice, kašlja, znojenja, bolova u mišićima i slabosti. Dijagnoza gripe se u ambulantnim uvjetima postavlja temeljem kliničke slike te laboratorijska potvrda uglavnom nije potrebna. Laboratorijsko testiranje (brzi molekularni testovi) je korisno u hospitaliziranih bolesnika sa sumnjom na gripu, kao i u bolesnika za koje će potvrđena dijagnoza promijeniti odluke o liječenju.

Pristup liječenju i prevenciji gripe

Specifično liječenje gripe je indicirano u bolesnika s teškom ili progresivnom bolešću te u svih bolesnika s visokim rizikom od nastanka komplikacija.

Liječenje gripe je u većini slučajeva simptomatsko. Simptomatsko liječenje gripe uključuje mirovanje i poštedni režim života, dostatnu hidraciju, primjenu lijekova za snižavanje temperature i lijekova za smirivanje kašlja. Od 2000. godine imamo mogućnost liječenja gripe primjenom specifičnih antivirusnih lijekova, a u kliničkoj primjeni danas imamo tri skupine antivirusnih lijekova za liječenje gripe. To su: inhibitori neuraminidaze (zanamivir, oseltamivir i paramivir), selektivni inhibitori endonukleaze (baloksavir marboksil) te adamantani (amantadin i rimantadin). Najčešće i najviše iskustva imamo s uporabom inhibitora neuraminidaze. Oni blokiraju aktivnost virusnog enzima neuraminidaze čime se sprječava izlazak virusa iz inficirane stanice.

Antivirusne lijekove je najbolje uporabiti unutar 48 sati od pojave simptoma, a najveća učinkovitost je kada se antivirusna terapija započne unutar 24 sata od pojave simptoma. Specifično liječenje gripe je indicirano u bolesnika s teškom ili progresivnom bolešću bez obzira na trajanje bolesti te u svih bolesnika s visokim rizikom od nastanka komplikacija. Ova terapija smanjuje trajanje bolesti i smanjuje rizik od razvoja ozbiljnih komplikacija.

U prevenciji gripe preporuča se cijepljenje, poglavito u osoba s povećanim rizikom za razvoj komplikacija. Sastav cjepiva protiv gripe sukladan je preporuci Svjetske zdravstvene organizacije za svaku sezonu. U Republici Hrvatskoj cjepivo je besplatno za osobe u dobi i starije od 65 godina, korisnike i djelatnike institucija za njegu kroničnih bolesnika, za odrasle i djecu s kroničnim bolestima, djecu i adolescente (između 6 mjeseci i 18 godina života) na dugotrajnoj terapiji lijekovima koji sadrže acetilsalicilnu kiselinu. 

Kada dolazi do komplikacija gripe?

Osobe s većim rizikom od razvoja komplikacija su djeca i odrasle osobe koje imaju oslabljen imunosni sustav.

Gripa obično nije ozbiljna u mlađih i prethodno zdravih osoba, pa shodno tome u toj skupini oboljelih gripa obično nestane za tjedan ili dva bez trajnih posljedica. U određenog broja oboljelih od gripe razvijaju se komplikacije koje mogu biti vrlo ozbiljne. Osobe s većim rizikom od razvoja komplikacija su djeca i odrasle osobe koje imaju oslabljen imunosni sustav. To su oboljeli od zloćudnih bolesti u kojih je u tijeku liječenje, osobe koje su pod različitom imunosupresivnom terapijom (dugotrajna uporaba kortikosteroida, transplantirani pacijenti), hematološki bolesnici ili osobe s infekcijom HIV/AIDS. Osobe s kroničnim bolestima poput kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB), astme, dijabetesa, bolesti srca, bolesti živčanog sustava, metaboličkih poremećaja, abnormalnost dišnih putova, bolesti bubrega, jetre ili krvi mogu imati povećani rizik od komplikacija gripe. Osobe mlađe od 19 godina koje primaju dugotrajnu terapiju acetilsalicilnom kiselinom izložene su riziku od razvoja Reyeovog sindroma ako su zaražene gripom. Veća je vjerojatnost da će trudnice razviti komplikacije gripe, osobito u drugom i trećem tromjesečju te rodilje do dva tjedna nakon porođaja. Pretile osobe s indeksom tjelesne mase (BMI) od 40 ili više također imaju povećan rizik od komplikacija gripe. Najčešće komplikacije gripe su plućne, no u određenog broja osoba mogu se razviti i izvanplućne komplikacije gripe.

Plućne komplikacije gripe

Za razvoj sekundarne upale pluća ključni su virusni i bakterijski čimbenici u kombinaciji s imunosnim odgovorom domaćina.

Najozbiljnija i životno ugrožavajuća komplikacija respiracijskog sustava je pneumonija. Pneumonija je akutna upala plućnog parenhima, a prema dosadašnjim podacima predmnijeva se da oko 29% bolesnika koji su hospitalizirani zbog gripe razvija izvanbolničku pneumoniju. Od tog broja njih 27% završava u jedinicama intenzivnog liječenja, 18% zahtjeva mehaničku ventilaciju – a čak 9% njih umire.

Upala pluća u gripi može biti primarno virusna tj. izazvana samim virusom gripe, sekundarna bakterijska upala pluća ili istodobnu virusna i bakterijska upalu pluća. Bakterijska ko/sekundarna infekcija dodatno povećava pobol i smrtnost od infekcije gripe. Najčešći uzročnici navode se Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Staphylococcus aureus. Epidemiologiju koinfekcija, tj. virusna i/ili sekundarna bakterijska upala pluća, teško je procijeniti s bilo kakvom točnošću. Slično tome i procjena smrtnosti od gripe ili komplikacija gripe je složena. Naime, precizna virusna etiologija se rijetko potvrđuje dijagnostičkim testiranjem. Dosadašnja istraživanja sugeriraju da je većina smrtnih slučajeva od komplikacija gripe, a ne od primarne bolesti.

Infekcija virusom gripe uzrokuje višestruke promjene u plućima koje mogu olakšati invaziju bakterija i razvoj upale. Za razvoj sekundarne upale pluća ključni su virusni i bakterijski čimbenici u kombinaciji s imunosnim odgovorom domaćina. Naime, virusi gripe izražavaju citotoksičnost koja pokreće upalne odgovore. Slično tome i bakterije također djeluju citotoksično te dodatno mogu pogoršavati upalu. Takva proupalna aktivnost snažno je povezana s indukcijom i težinom upale pluća što dovodi do citokinske oluje i oštećenja plućnog parenhima.

Klinička prezentacija plućnih komplikacija gripe

Kod plućnih komplikacija gripe u konačnici dolazi do oštećenja osnovne plućne funkcije u smislu poremećene difuzije kisika i ugljičnog dioksida.

Klinička slika gripe i gripe komplicirane bilo virusnom bilo bakterijskom pneumonijom je slična a važna je razlika da bolesnici s upalom pluća češće imaju zaduhu. Pri razlikovanju virusne od bakterijske upale pluća veliku pomoć nam pruža laboratorijska analiza i određivanje parametara akutne upale tj. biomarkera. Najveću pomoć nam u tome može pružiti određivanje prokalcitonina. Također nam u razlikovanju virusne od bakterijske upale pluća može pomoći radiološka snimka prsnog koša. Radiomorfološki nalazimo različite uzorke poput uzorka mliječnog stakla (engl. ground-glass), konsolidata ili nodula. Slično kliničkim manifestacijama, radiološki nalazi nisu specifični i njima ne možemo sa sigurnošću razlikovati virusnu od bakterijske upale pluća. Općenito, radiološki nalazi su nam bitni za postavljanje dijagnoze upale pluća.

Druge ozbiljne plućne komplikacije u gripi su egzacerbacija KOPB-a, astme i drugih kroničnih respiracijskih bolesti. Plućne komplikacije gripe, uključujući upalu pluća i egzacerbacije kronične plućne bolesti, su česte i rezultiraju značajnim pobolom i smrtnošću.

Općenito, a u osoba s kroničnim plućnim bolestima s većim posljedicama, razvoj upale može dovesti do oštećenje epitela, poremećaja funkcije surfaktanta, ljuštenje stanica u dišne, oslobađanja fibrina i pojačanog oslobađanja sluzi što rezultira dodatnom opstrukcijom u malim dišnim putovima. U konačnici dolazi do oštećenja osnovne plućne funkcije u smislu poremećene difuzije kisika i ugljičnog dioksida. Osim poremećaja funkcije pluća dolazi i do poremećaja funkcije cilija čiji pokreti postaju nekoordinirani.

Fiziološki učinci ovih funkcionalnih promjena u respiracijskom sustavu su smanjena izmjena kisika, hiperreaktivnost dišnih putova i smanjeni mehanički klirens bakterija. Te su promjene najveći problem u osoba s već postojećim stanjima koja ograničavaju plućnu funkciju, kao što su bolesnici s kroničnim opstruktivnim bolestima pluća. U tih je bolesnika veća vjerojatnost razvoja komplikacija poput pogoršanja i akutizacije osnovne bolesti i razvoja upale pluća tijekom infekcije virusom.

Liječenje upale pluća uzrokovane virusom gripe trenutno je na suportivnoj terapiji i inhibitorima neuraminidaze bez obzira na trajanje bolesti. U sekundarnim upalama pluća i/ili u koinfekciji potrebno je i liječenje antibioticima najčešće empirijski, a ako je uzročnik poznat naravno ciljano. U egzacerbacijama kroničnih opstruktivnih plućnih bolesti potrebno je intenzivirati osnovnu terapiju bilo bronhodilatatorima bilo protuupalnim lijekovima.

Kardijalne izvanplućne komplikacije gripe

Izvanplućne manifestacije gripe mogu zahvatiti praktično bilo koji organ u ljudskom organizmu. Ipak, potrebno je izdvojiti kardijalne i neurološke komplikacije. Ne smijemo zanemariti i druge poput manifestacija na oku, bubrezima, jetri, hematološkom, endokrinom i muskuloskeletnom sustavu.

Najčešće kardijalne komplikacije gripe su aritmija, ishemija srca, upala srčanih ovojnica i srčanog mišića te popuštanje srca. Upala srčanog mišića (miokarditis) i akutni infarkt srca su češći u mlađoj populaciji dok je popuštanje srca češće u starijih bolesnika. Dijagnoza miokarditisa se postavlja temeljem kliničke slike uz povišenu serumsku razinu srčanih enzima i ehokardiografski nalaz. Procjenjuje se da se miokarditis razvija kod 0,4% do 13% hospitaliziranih bolesnika s dokazanom infekcijom gripe. Klinička slika miokarditisa se najčešće očituje zaduhom, bolovima u prsištu, poremećajima ritma i hipotenzijom, a u gripi može varirati od blage do teške bolesti. U terapijskom pristupu ključno je čim ranije započinjanje liječenja inhibitorima neuraminidaze i specifičnoj suportivnoj terapiji.

Neurološke izvanplućne komplikacije gripe

Za liječenje neuroloških komplikacija gripe savjetuje se što ranija primjena lijekova pod nazivom inhibitori neuraminidaze.

Neurološke izvanplućne komplikacije gripe su najčešće prisutne u pedijatrijskoj populaciji, ali se također sve više prepoznaju i u odraslih. Infekcija gripom može biti komplicirana konvulzijama (generalizirani grčevi) te različitim neurološkim bolestima poput encefalitisa (upala mozga) i encefalopatije (oštećenje funkcije mozga). Važno je naglasiti komplikaciju gripe u djece poznatu kao Reyeov sindrom. Navedeni sindrom je označen encefalopatijom uz istodobnu nekrozu jetre. Uočena je povezanost bolesti s uzimanjem salicilata tako da se danas djeci s gripom daju drugi antipiretici poput paracetamola ili ibuprofena.

Najčešće se neurološke komplikacije gripe javljaju na kraju same bolesti. Tada se može razviti akutni transverzalni mijelitis, Guillain-Barréov sindrom (akutna, imunološki posredovana polineuropatija označena progresivnom simetričnom slabošću mišića i izostankom dubokih tetivnih refleksa), različite upale mozga i moždanih ovojnica i postencefalitička Parkinsonova bolest. Neurološke manifestacije gripe češće se pojavljuju u oboljelih u određenim populacijama (domicilno stanovnišvo Japana i Azijsko/Pacifičkih otoka) što sugerira genetsku predispoziciju.

Neurološke komplikacije gripe se, zbog potrebe praćenja vitalnih funkcija, liječe u jedinicama intenzivnog liječenja. Za liječenje neuroloških komplikacija gripe savjetuje se što ranija primjena inhibitora neuraminidaze bez obzira na niže koncentracije u cerebrospinalnoj tekućini. Uz specifičnu antivirusnu terapiju primjenjuje se i druga terapija u skladu s kliničkom slikom bolesti. Komplikacije koje se javljaju nakon gripe uglavnom zahtijevaju primjenu imunosupresivne terapije.

Ostale izvanuplućne komplikacije gripe

Bolovi u mišićima su općenito česte tegoba u oboljelih od različitih virusnih infekcija, pa tako i gripe. Razvoj rabdomiolize (raspad poprečnoprugastih mišićnih stanica) predstavlja rjeđu ali ozbiljniju komplikaciju koju najčešće povezujemo s virusom gripe. Rabdomioliza može dovesti do zatajenja bubrega zbog tubularne opstrukcije uzrokovane viškom mioglobina, izravnog oštećenja tubula ili zbog vazokonstrikcije bubrežnih krvnih žila. Rano prepoznavanje ove komplikacije važno je zbog potrebe ranog uvođenja terapije miozitisa uključujući i rabdomiolizu.

Nadalje, bolest očiju povezana s gripom najčešće je rezultat izravne invazije konjunktive virusom gripe i manifestira se kao konjunktivitis. Tu je terapija izbora rana primjena antivirusne terapije. Rjeđe, gripa može dovesti do retinopatije ili optičkog neuritisa, terapija kojih je primjena kortikosteroida.

Infekcija virusom gripe može biti komplicirana oštećenjem bubrežne funkcije – bilo kao akutna ozljeda bubrega, akutni glomerulonefritis i akutni tubulointersticijski nefritis. Komplikacije se češće javljaju u starijih bolesnika i onih koji već imaju neku bubrežnu bolest. Isto tako, zarazne bolesti općenito (kao i gripa) često su okidač za dijabetičke komplikacije, uključujući dijabetičku ketoacidozu i hiperosmolarnu komu.

Jetrene komplikacije gripe su rijetke i uglavnom su posljedica same infekcije virusom a rezultat su patološki jetreni testovi. Gripa može biti okidač za akutnon odbacivanja u osoba s transplantiranom jetrom.

Infekcija virusom gripe može izazvati hematološke komplikacije poput različitih tromboembilijskih incidenata te različitih drugih stanja poput trombotičke trombocitopenijske purpure, hemolitičko-uremijskog sindroma (hemolitička anemija, trombocitopenija i zatajenje bubrega) i hemofagocitnog sindroma. Terapija izbora je rani početak liječenja oseltamivirom dulje od uobičajenih pet dana.

Zaključak

Virus gripe može uzrokovati komplikacije na više ostalih organskih sustava. Za nastanak komplikacija zaslužan je izravan učinak samog virusa, ali i poticanje stvaranja imunokompleksa odnosno citokinskog odgovora. 

Rano prepoznavanje izvanplućnih komplikacija infekcije gripom ključna je za započinjanje terapijskih postupaka i potporne skrbi za specifične organe. Prevencija gripe cjepivima i rano antivirusno liječenje inhibitorima neuraminidaze smanjuje rizik razvoja određenih komplikacija.

Sve članke vezane uz ovu temu pronađite ovdje
(7)
5.0 od 5

Priručnik bolesti

Odaberite grupu bolesti ili pretražite po ključnoj riječi
Priručnik bolesti sastavljen je kako biste se brzo informirali o bolesti koja vas zanima. Određene bolesti posebno su obrađene u okviru skupine na Mapi tijela kojoj pripadaju te ih svakako potražite.

vezani članci

Prehrana po bolestima


Saznajte više o prikladnoj prehrani, namirnicama i njihovom utjecaju na: Pravilnim izborom namirnica možete znatno unaprijediti svoje zdravlje.

KALENDAR ovulacije

Izračunaj plodne dane
Datum početka posljednjeg ciklusa:
Trajanje menstruacijskog ciklusa:

BMI za djecu

Izračunajte BMI za djevojčicu ili dječaka. BMI za djecu Djevojčice i dječaci imaju različite vrijednosti BMI-a tijekom odrastanja. Važno je koristi kalkulator primjeren za dob.

Besplatni newsletter

Svakodnevno biramo najzanimljivije za vas i šaljemo.