Što su atipične upale pluća?

Izvanbolničke upale pluća

Izvanbolničke pneumonije ili upale pluća (engl. community-acquired pneumonia – CAP) predstavljaju akutne upale plućnog tkiva izazvane bakterijama, virusima, gljivama i parazitima, a stečene su u osoba očuvanog imunosnog sustava izvan bolnice ili su nastale unutar 48 sati od prijema u bolnicu. Ta vrsta pneumonija uzrokuje značajan morbiditet i mortalitet, osobito u bolesnika starije životne dobi i onih sa značajnim komorbiditetima. Pojavnost izvanbolničkih pneumonija raste s dobi, a sveukupna godišnja pojavnost iznosi 16-23 slučaja na 1000 stanovnika. U prosjeku 30 % bolesnika s izvanbolničkim pneumonijama bude hospitalizirano, češće u zimskim mjesecima.

Pluća su stalno izložena mikroorganizmima koji iz gornjih dišnih putova mikroaspiracijom ulaze u donje dišne putove. Stoga donji dišni putovi i pluća nisu sterilni, ali nespecifična i specifična obrana domaćina održavaju mikrobiom pod kontrolom, na niskom titru bakterija, što onemogućava proliferaciju konvencionalnih patogena i uzrokovanje infekcije. Gubitak te kontrole bilo zbog većeg priljeva patoloških mikroorganizama ili zbog slabljenja imunosnog odgovora domaćina izaziva poremećaj te ravnoteže, nekontrolirano množenje patogenih mikroorganizama i nastanak upale pluća. Pored toga, većina patogenih mikroorganizama posjeduju specifične mehanizme kojima onemogućavaju obrambene mehanizme domaćina i time pogoduju nastanak infekcije.

Kako razlikovati "tipičnu" od "atipične" upale pluća?

Bakterijski uzročnici, a samim time i pneumonije koje uzrokuju se tradicionalno dijele u dvije skupine: "tipične" i "atipične". Atipične pneumonije su uzrokovane bakterijama Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae i Chlamydophila psittaci. Opravdanost naziva "atipična" pitanje je rasprave. Naime, izraz se može odnositi na činjenicu da ti organizmi nisu uobičajene, "tipične" bakterije koje se mogu prepoznati standardnim mikrobiološkim tehnikama. Drugi sugeriraju da se pridjev "atipična" odnosi na blagu prirodu upale pluća uzrokovane nekom od ovih mikroorganizama, u usporedbi s upalom pluća izazvanom najčešćim izvanbolničkim patogenim mikroorganizmom, bakterijom Streptococcus pneumoniae.

Ne postoji anamnestički, fizikalni ili rutinski laboratorijski nalaz koji kliničaru omogućava razlikovati tipičnu od atipične pneumonije kod svakog pojedinog bolesnika. Postupni razvoj bolesti uz temperaturu nižu od 39 °C te rijetko prisutne zimice i tresavice (uz manje izraženu zaduhu i prvenstveno suhi kašalj) ukazuju prvenstveno na atipičnu pneumoniju. Opće stanje bolesnika obično nije značajnije narušeno. Vrijednosti leukocita su uredne ili blago povišene i radiološki se obično uočava infiltrat tipa zrnatog stakla. Bolesnici starije životne dobi se često prezentiraju općom slabošću uz poremećaj funkcionalnog i mentalnog statusa te je stoga kod njih osobito teško razlučiti o kojem se "tipu" pneumonije radi.

Dijagnostički principi

Radiološka obrada je neophodna kod svih bolesnika sa sumnjom na upalu pluća, s tim da je važno napomenuti da negativan radiološki nalaz ne isključuje dijagnozu pneumonije ako je prisutna tipična klinička slika i fizikalni nalaz. Dehidracija može biti uzrok inicijalno negativnog radiološkog nalaza, stoga se preporuča ponoviti konvencionalnu radiološku snimku za 24-48 sati ili napraviti računalnu tomografiju koja će bolje prikazati opseg i izgled lezija, što može pomoći u inicijalnoj, empirijskoj terapiji.

Atipični patogeni se rijetko rutinski identificiraju u kliničkoj praksi. Uzrok je nedostatak specifičnog, brzog i standardiziranog testa za detekciju tih uzročnika, osim bakterije Legionella pneumophila. Od gore navedenih "atipičnih" uzročnika, Mycoplasma pneumoniae je najčešća, osobito u ambulantno liječenih bolesnika. Legionella je rjeđa, ali može uzrokovati daleko teže kliničke slike izvanbolničkih pneumonija i epidemije.

Za vrstu Chlamydophila pneumoniae se prije mislilo da je česti uzročnik atipičnih pneumonija na osnovu ranijih seroloških tehnika koje ne razlikuju akutnu i preboljelu pneumoniju, ali novije studije koje koriste molekularne tehnike detekcije identificiraju ovu bakteriju u manje od 1 % izvanbolničkih pneumonija. Atipične bakterije, najčešće Mycoplasma pneumoniae i Legionella, se izoliraju u prosječno 3-15 % bolesnika s izvanbolničkom pneumonijom koristeći molekularne tehnike, urinarni antigen za dokaz legioneloze te kultivaciju za izoliranje mikoplazme.

Pristup liječenju atipičnih pneumonija

Nakon postavljene dijagnoze potrebno je procijeniti težinu bolesti, moguće komplikacije, dodatne bolesti koje su prisutne te donijeti odluku o potrebi hospitalizacije. U tome nam značajno pomažu sistemi bodovanja (Pneumonia Severity Index – PSI i CURB-65) koji mogu dobro predvidjeti stopu smrtnosti od atipičnih pneumonija.

Liječenje se obično započinje empirijski jer se kod većine bolesnika ne uspije identificirati patogeni uzročnik, a isto tako na osnovu kliničke slike ili radiološkog nalaza nije moguće odrediti etiologiju upale. Odabir antimikrobne terapije ovisi o nekoliko faktora, prvenstveno o procjeni najvjerojatnijeg patogena, o antimikrobnoj otpornosti, komorbiditetima, epidemiološkim podacima te efikasnosti lijeka.

Liječenje je potrebno započeti što ranije, a klinički odgovor se očekuje za 48 do 72 sata. Ako se izolira patogeni uzročnik, preporučuje se modifikacija terapije prema izolatu. Liječenje treba provoditi najmanje pet dana i bolesnici bi trebali biti afebrilni, bez oksigenoterapije ili drugog poremećaja općeg stanja najmanje 48 do 72 sata prije prekida antimikrobne terapije. Preporučeno trajanje antimikrobne terapije je do 7 dana.

Legionarska bolest kao primjer atipične upale pluća

Pneumonija izazvana legionelom se klinički i radiološki ne razlikuje bitno od drugih oblika upale pluća, a isto tako nema razlike ovisno o različitim serotipovima – jedine ključne razlike su epidemiološke. Legionella pneumophila nalazi se širom svijeta u izvorima vode koje kontaminira, a prevalencija je najviša u kasno ljeto i ranu jesen (makar se većina infekcija javlja sporadično). Infekciju Legionellom treba razmotriti kod svakog bolesnika oboljelog od upale pluća. Kod zagađenja izvora vode u velikim objektima, kao i potencijalnog izlaganja kontaminiranom izvoru vode (npr. vruće kade, bazeni za plivanje, fontane) mogu se razviti epidemije. Čimbenici rizika kod bolesnika uključuju stariju životnu dob, pušenje i kronične bolesti pluća, bolesti srca i krvnih žila ili bolesti bubrega.

Prevladavajući simptomi uključuju vrućicu, kašalj i otežano disanje, a simptomi se obično javljaju od 2 do 10 dana nakon izlaganja kontaminiranoj vodi. Groznica i umor često prethode nastanku kašlja u kojem se ponekad nađe krvi. Fizikalnim pregledom se mogu čuti krepitacije (pucketanje u plućima), a radiološki nalaz je vrlo raznolik. Ipak, treba napomenuti kako niti jedan klinički nalaz ne može pouzdano razlikovati legionarsku bolest od drugih vrsta upale pluća, ali neki simptomi mogu povećati sumnju (mučnina, povraćanje i proljevi, snižena razina natrija, povišene jetrene transaminaze, izostanak odgovora na liječenje monoterapijom beta-laktamskim antibioticima i slično). Legionarska bolest može imati blagu do tešku kliničku sliku i smrtnost se, čak i u centrima tercijarne skrbi, kreće od 1 do 10 %. Imunokompromitirani bolesnici imaju veću vjerojatnost zaraze i lošijeg ishoda bolesti.

Potvrđivanje i liječenje legionarske bolesti

Za potvrdu dijagnoze je neophodno laboratorijsko ispitivanje, jer rana dijagnoza i primjena odgovarajuće antimikrobne terapije ima za posljedicu poboljšani ishod u bolesnika. Glavne mogućnosti dokazivanja infekcije legionelom uključuju otkrivanje nukleinske kiseline (PCR), kao i testove otkrivanja antigena u urinu ili kulturu. Postoji i mogućnost otkrivanja antigena uzročnika mokraći, a glavne prednosti takvog pristupa su brzo vrijeme obrade te visoka specifičnost; naime, antigeni legionele mogu se otkriti u urinu već jedan dan nakon pojave simptoma i prisutni su danima, pa čak i tjednima. Ipak, kultura na posebnim medijima (napose puferirani agar kvasnog ekstrakta) smatra se zlatnim standardom za dijagnosticiranje infekcije.

Rano započinjanje terapije, već kod sumnje na Legionarsku bolest, osigurava nam bolji ishod. Važno je koristiti antimikrobne lijekove koji postižu visoku koncentraciju u stanicama (makrolidi, kinoloni, ketolidi, tetraciklin, rifampicin). Najučinkovitiji su kinoloni, potom ketolidi i onda makrolidi. Kod djece lijek izbora je azitromicin koji se preporuča početi primjenom intravenski, a nakon kliničkog poboljšanja se savjetuje prijeći na peroralnu terapiju. U slučaju teške upale ili kod izostanka odgovora na monoterapiju preporuča se dodati rifampicin u terapiju. Kod odraslih bolesnika s teškim oblikom upale preporuča se primjena fluorokinolona (levofloksacin, moksifloksacin). Trajanje terapije treba biti 5 do 10 dana kod azitromicina, a 2 do 3 tjedna kod ostalih lijekova.

Ostale infekcije bakterijom Legionella

Pontijačka vrućica je akutna, samoograničavajuća febrilna bolest. Simptomi su nespecifični i uključuju vrućicu, glavobolju, zimicu, bolove u mišićima, mučninu, povraćanje i proljev, a javljaju se 4 do 60 sati nakon izlaganja uzročniku (medijan je 36 sati). Bolest traje približno 1 do 9 dana (medijan četiri dana) i obično prolazi bez specifične terapije. Za razliku od legionarske bolesti, znakovi i simptomi infekcije donjih dišnih putova nisu prisutni. Klinička sumnja na pontijačku groznicu obično se temelji na epidemiološkoj izloženosti, a dokazivanje se uglavnom ne provodi, izuzev ako je dio epidemiološkog ispitivanja.

Naposljetku, izvanplućne manifestacije su rijetke i mogu se pojaviti ili kao komplikacija upale pluća ili pak sasvim neovisno. Raspon manifestacija je širok i uključuje upale kože i mekog tkiva, septički artritis, protetsku infekciju zglobova, osteomijelitis, upalu srčanog mišića i srčanih zalistaka, upalu potrbušnice, pijelonefritis, meningitis, apsces mozga te kirurške infekcije operativnog mjesta. Dijagnoza izvanplućne bolesti zahtijeva otkrivanje legionele na zahvaćenom mjestu, obično kulturom ili molekularnim tehnikama dokazivanja.