Majmunske boginje

Majmunske boginje kao zanemarena zoonotska bolest

Virus majmunskih boginja spada u rod Orthopoxvirus te obitelj Poxviridae, gdje se još nalaze uzročnici poput vrlo smrtonosnih velikih boginja (variola virus), ali i relativno dobroćudnih kravljih boginja. U istu skupinu i spada virus vakcinije koji se koristio u svrhu cijepljenja protiv velikih boginja te pomoću kojeg smo iskorijenili ovu bolest odgovornu za velik broj ljudskih života tijekom povijesti. Cjepivo u kojem je korišten ovaj uzročnik davalo je unakrsnu zaštitu i od majmunskih boginja, no kako se ono više ne koristi (budući da je bolest eradicirana na svjetskoj razini), ponovno raste rizik od zaraze majmunskim boginjama. Shodno tome, govorimo o tzv. re-emergentnoj bolesti koja sad ponovno ima otvorena vrata za širenje u određenoj populaciji kad se za to ostvare uvjeti.

Bolest je prvi put otkrivena u Danskoj 1958. godine nakon epidemije gnojne ospine bolesti u koloniji laboratorijskih majmuna makaka koji su uvezeni iz Singapura, zbog čega je bolest i dobila ime majmunske boginje. Prvi slučaj bolesti kod ljudi opisan je 1970. godine u Demokratskoj Republici Kongo (tada poznatoj kao Zair) kad su brojevi slučajeva velikih boginja već bili u padu. Od tada pa do danas, rasprostranjenost i kretanje majmunskih boginja u svijetu i dalje je nepoznanica, prvenstveno zbog otežanog nadzora infekcije te nedostatnih sustava praćenja u zemljama gdje je bolest dominanta. Osim toga, postavlja se pitanje koliko je udio slučajeva bez ikakvih simptoma u populaciji, što također može biti od velike važnosti u širenju infekcije.

Epidemijski potencijal i putovi širenja bolesti

Većina ljudskih infekcija majmunskim boginjama viđa se u tropskim prašumama središnje Afrike, a najveće opterećenje pronalazi se u već spomenutoj Demokratskoj Republici Kongo. Upravo je na tom području izvid Svjetske zdravstvene organizacije detektirao 338 slučajeva bolesti te 33 smrtna ishoda između 1981. i 1986. godine. Druge afričke države u kojima je bolest također prisutna (i to nerijetko kao udomaćena ili endemska infekcija) su Kamerun, Središnja Afrička Republika, Obala Bjelokosti, Gabon, Liberija, Nigerija, Kongo i Sierra Leone. Upravo se iz tih država virus može proširiti dalje po svijetu te uzrokovati veće ili manje epidemije. 

Granice afričkog kontinenta virus je prvi put probio 2003. godine te uzrokovao epidemiju u Sjedinjenim Američkim Državama (i to u čak šest saveznih država) preko trgovine kućnih ljubimaca u kojoj su se prodavali glodavci uvezeni iz Gane kao egzotični kućni ljubimci. Tada je ukupno bilo 47 potvrđenih ili suspektnih slučajeva, uključujući i djecu. U rujnu 2018. godine opisana su dva nepovezana unosa majmunskih boginja u Ujedinjeno Kraljevstvo od strane dvije osoba koje su putovale u Nigeriju, a još jedan takav slučaj opisan je 2019. godine. Nadalje, takvi sporadični slučajevi viđeni su i u Izraelu i Singapuru između 2018. i 2019. godine. U svibnju 2022. godine javio se nešto veći broj slučajeva bolesti u Ujedinjenom Kraljevstvu, a kasnije i diljem Europe (primjerice, u Španjolskoj, Portugalu i Italiji) te u Kanadi, SAD-u i Australiji. U Hrvatskoj slučajevi majmunskih boginja zasad nisu opisani.

Premda rezervoar majmunskih boginja nije do kraja poznat, znamo kako je virus endemski prisutan u majmuna i glodavaca te se mahom prenosi sa životinja na ljude preko sluznica, dišnog sustava, oštećenja kože ili rana. Smatra se da je kapljični put ključan u prijenosu infekcije s čovjeka na čovjeka, no navedeno nije često te se viđa u otprilike 8-10% slučajeva. Ipak, ono što je važno naglasiti jest kako se u recentnoj epidemiji naglašava povećana učestalost prijenosa infekcije s čovjeka na čovjeka te se čak ističe spolni put prijenosa, što upućuje na potencijalnu promjenu u patogenetskom dosegu i virulenciji virusa majmunskih boginja (ali i naglašava potrebu bliskog kontakta za prijenos infekcije).

Klinička prezentacija majmunskih boginja i postavljanje dijagnoze

Prema kliničkoj slici majmunske boginje kod ljudi nalikuju velikim boginjama, ali uz znatno blaži tijek bolesti. Nakon prosječne inkubacije od 7-14 dana, bolest obično započinje vrućicom, glavoboljom, bolovima u mišićima te osjećajem iscrpljenosti, nerijetko uz bolove u leđima. Otprilike 1-3 dana nakon pojave vrućice, dolazi do razvoja karakterističnog osipa te postupne evolucije promjena iz makula u papule, a zatim u mjehuriće i gnojne čvoriće. Sama bolest obično traje između dva i četiri tjedna, a u Africi stopa smrtnosti može doseći čak 10% svih zaraženih osoba. Ipak, treba imati na umu kako navedeni postotak nije automatski primjenjiv na razvijene zemlje s naprednijim zdravstvenim sustavima gdje se očekuju puno bolji rezultati terapijskih mjera.

Za razliku od velikih boginja, kožne promjene kod majmunskih boginja uglavnom izbijaju u jednom mahu; nadalje, kod majmunskih boginja dolazi do i uvećanja limfnih čvorova (tzv. limfadenopatija), što je kod velikih boginja izuzetno rijetka pojava. Ponekad se u diferencijalnoj dijagnozi može posumnjati i na vodene kozice, što nekad otežava sličan izgled promjena, stoga je dijagnozu potrebno potvrditi adekvatnom mikrobiološkom obradom. U tu svrhu se najčešće koristi metoda lančane reakcije polimerazom (eng. polymerase chain reaction; PCR) pomoću koje se direktno dokazuje genetski materijal virusa iz uzorka mjehurića ili kraste na tijelu (krv nije optimalan uzorak budući da se virus u krvi ne zadržava jako dugo). Postoji mogućnost dokaza infekcije korištenjem stanične kulture, elektronske mikroskopije ili imunohistokemijskih tehnika, no ti alati se danas koriste iznimno rijetko.

Liječenje i prevencija majmunskih boginja

Trenutno ne postoji dokazana i sigurna metoda liječenja majmunskih boginja te se terapija uglavnom temelji na suportivnom pristupu rješavanja tegoba. Ipak, nekoliko antivirusnih spojeva se pokazalo vrlo obećavajućim u liječenju ove zarazne bolesti. Jedan od glavnih kandidata jest cidofovir koji je registriran u liječenju citomegalovirusne bolesti, ali se koristio i za određene bolesti uzrokovane poksvirusima (kao što je, primjerice, molluscum contagiosum). S obzirom na potencijalne štetne učinke cidofovira za funkciju bubrega, u terapiji se nerijetko koristi i brincidofovir (CMX-001) koji se (između ostalog) može primijeniti i oralnim putem. Ostali kandidati koji bi možda imali još ciljaniji pristup su trenutno u fazi istraživanja i/ili razvoja.

Naglasak stoga valja staviti na prevenciju, prvenstveno izbjegavanje životinja koje bi mogle imati i potencijalno prenijeti virus, izbjegavanje kontakta sa svim predmetima koji bi potencijalno mogli biti kontaminirani virusom, kao i prakticiranje adekvatne higijene ruku nakon kontakta sa zaraženim životinjama. Zaražene bolesnike bi bilo dobro izolirati, a kod njihove njege je potrebno koristiti osobnu zaštitnu opremu. U svakom slučaju valja misliti i na visoko-rizične skupine bolesnika te potencijalu mogućnost širenja bolesti u sklopu zdravstvenih ustanova. S obzirom na suspektnu mogućnost prijenosa infekcije spolnim putem tijekom posljednje epidemije, svakako treba naglasiti važnost ljudskog kontakta u prijenosu infekcije.

Dostupni podaci pokazuju kako cjepivo protiv velikih boginja može pružiti zaštitu od zaraze majmunskih boginjama s oko 85% učinkovitosti. Problem je što se ovo cjepivo prestalo primjenjivati nakon što su velike boginje iskorijenjene; ipak, ono se kao profilaksa može dati unutar četiri dana od izloženosti zaraženoj osobi kako bi se zaustavio razvoj simptoma. Nadalje, ako se s prijemnom cjepiva čeka 4-14 dana nakon izlaganja, opterećenje simptomima će biti manje, ali se u tom slučaju razbolijevanje neće moći spriječiti u potpunosti. Naravno, jedan od ključnih koraka jest praćenje trendova bolesti i javnozdravstveno obavještavanje u situaciji kad se bolest širi putovima koji još nisu u potpunosti razjašnjeni.

Od novijih lijekova ističe se tecovirimat, oralni ili parenteralni antivirusni lijek kioji inhibira p37 protein s važnom ulogom u formiranju i otpuštanju virusnih čestica. Može skratiti trajanje bolesti i izlučivanje virusa, no odobren je isključivo za pacijente s teškom bolešću (napose kad dođe do razvoja miokarditisa, encefalitis i/ili keratitisa), zatim za pacijente s potencijalom za razvoj ozbiljnih posljedica, ali i za pacijente s visokim rizikom od teške bolesti prema procjeni kliničara.

Zaključak

Prestankom cijepljenja protiv velikih boginja značajnost majmunskih boginja dobiva na važnosti, posebice u kontekstu porasta broja putovanja nakon pandemije bolesti COVID-19 te olakšanoj dostupnosti zemalja gdje je bolest endemski prisutna. Osim toga, izgleda da se i epidemiologija bolesti mijenja, što znači da je važno upotrijebiti sve moderne alate koji su nam na raspolaganju za razumijevanje širenja i značaja majmunskih boginja. Daljnji razvoj protuvirusnih lijekova omogućit će lakše liječenje ove bolesti, a dotad je važno imati na umu sve mjere prevencije koje u obzir moraju uzeti ne samo biologiju ovog virusnog uzročnika, već i obilježja lokalne sredine u kojoj se bolest javlja.