Streptokokne infekcije

Streptokoki kao uzročnici bolesti kod ljudi

Različite vrste streptokoka koje se pronalaze kao češći ili rjeđi uzročnici bolesti kod čovjeka mogu se podijeliti sukladno njihovom patogenom potencijalu, morfološkim značajkama i kemijskim svojstvima. Navedeno predstavlja temelj njihove mikrobiološke klasifikacije i grupiranja; ipak, i u svakodnevnim je okolnostima važno poznavati na koji način se različite vrste međusobno dijele u skupine ili grupe, budući da svaka od njih može izazvati brojne simptome i relevantne kliničke entitete.

Streptokok grupe A (u literaturi često pod nazivom piogeni streptokok, Streptococcus pyogenes ili beta-hemolitički streptokok skupine A) predstavlja vrstu streptokoka kojem je čovjek prirodan domaćin, što znači da nema širenja sa životinja na čovjeka. Radi se o vrsti kojoj su ljudi prirodni domaćin, a može uzrokovati različite infekcije poput streptokoknog faringitisa (streptokokne infekcije ždrijela), tonzilitisa (upale krajnika), šarlaha, infekcije rana i kože, reumatske groznice i upale bubrega (glomerulonefritis).

Streptokok grupe B (u literaturi često pod nazivom Streptococcus agalactiae ili beta-hemolitički streptokok skupine B) najčešće uzrokuje opasne infekcije kod novorođenčadi kao što je neonatalna, tj. novorođenačka sepsa, a može biti i uzrokom infekcije zglobova (septični artritis) i srca (endokarditis) kod osoba svih dobnih skupina. S obzirom da su streptokoki grupe A i B najznačajniji uzročnici bolesti (napose kod djece), naglasak valja staviti upravo na te mikroorganizme. Isto tako, pneumokoki se kao uzročnici upala pluća uglavnom obrađuju posebno.

Ipak, valja spomenuti i streptokoke grupe C i G koji se često prenose putem kontakta sa životinjama, premda mogu i bez ikakvih simptoma kolonizirati ljudsko ždrijelo, rodnicu, probavni sustav i kožu. Ovi streptokoki mogu izazvati ozbiljne infekcije poput upale ždrijela ili faringitisa, upale pluća, infekcija rana, poslijeporođajne i neonatalne sepse, septičnog artritisa (upale zglobova) i endokarditisa (upale unutarnjeg sloja srčanog zida). Naposljetku, streptokoki grupe D i enterokoki prisutni su u donjem dijelu probavnog sustava, koži i rodnici. Oni također mogu uzrokovati infekcije rana te patološke procese u mokraćnom sustavu, srčanim zaliscima, trbuhu i krvi.

Epidemiologija streptokoknih infekcija

Epidemiologija infekcija uzrokovanih streptokokom grupe A ovisi o mnogim čimbenicima, uključujući dob, spol, sezonu, klimu i druge čimbenike okoliša. Infekcije se najčešće viđaju u djece u dobi od 5-15 godina, ali se mogu pojaviti u svim dobnim skupinama – uz napomenu kako su dječaci su nešto skloniji infekcijama od djevojčica. Infekcije streptokokom grupe A su sezonske, s najvećim brojem slučajeva koji se javljaju tijekom zime i ranog proljeća. Ova bakterija se obično prenosi kapljičnim putem ili izravnim kontaktom s kožom zaražene osobe, a također se može prenijeti kontaminiranim predmetima kao što su ručnici, posteljina i igračke. Osobe koje žive u zatvorenim prostorima, poput djece u vrtićima i školama, izloženiji su riziku od infekcije.

Infekcije beta-hemolitičkim streptokokom grupe B obično se javljaju kod novorođenčadi do jednog mjeseca života, ali također može utjecati i na osobe s oslabljenim imunološkim sustavom, starije osobe te osobe s kroničnim zdravstvenim problemima. Prevalencija kolonizacije ovom bakterijom u odraslih varira, no procjenjuje se kako se ova bakterija nalazi u vaginalnom području kod otprilike 25 posto žena. Premda nema konkretnih podataka za Hrvatsku, u Europi je stopa učestalosti neonatalne streptokokne bolesti procijenjena na 0,5 do 3,7 na 1000 živorođenih.

Ono što je bilo vidljivo početkom 2023. godine u Hrvatskoj, ali i drugim zemljama, jest povećanje pojavnosti streptokoknih infekcija kod djece, ali zabrinjavajuće, uz povećan broj i onih koji su oboljeli od invazivne streptokokne infekcije. Navedeno se tumači mogućim mutacijama same bakterije, utjecajem respiratornih virusa na imunosni sustav djece te povratak u kolektive nakon duljeg perioda pridržavanja mjera zbog epidemije koronavirusne bolesti (COVID-19).

Gnojna angina i šarlah kao učestale infekcije

Streptokokna upala grla uzrokovana streptokokom grupe A poznata je još i kao gnojna angina ili streptokokni faringitis, a ujedno se radi i o najčešćoj streptokoknoj infekciji. Karakterizirana je simptomima kao što su povišena tjelesna temperatura (nerijetko 38,5 °C ili više), tresavica, zatim bol u grlu (nerijetko uz bolno gutanje te osjećaj pečenja), crvenilo i oticanje grla vidljivo pri pregledu, bijele ili žute naslage na krajnicima, povećani limfni čvorovi (poglavito na vratu) te, u rijetkim slučajevima, bolovi u trbuhu uz povraćanje i grčeve.

Ovi simptomi mogu se pojaviti odjednom i obično se razvijaju unutar 2 do 5 dana nakon izlaganja bakteriji Streptococcus pyogenes, a mahom zahvaćaju djecu. Ključno je napomenuti da neki ljudi s streptokoknom upalom grla neće imati sve ove simptome, te da su simptomi slični onima kod drugih infekcija gornjih dišnih putova, stoga je važno da se postavi točna dijagnoza putem testiranja i pregleda od strane liječnika.

Od bolesti koje uzrokuje streptokok grupe A u djece jest i šarlah koji se manifestira osipom rasprostranjenim po čitavom tijelu, što je uzrokovano toksinom kojeg luči ova bakterija. Osip obično počinje na prsima i trbuhu, a zatim se širi na ruke, noge i lice. Obično se pojavljuje u obliku sitnih, crvenih mrlja koje se stapaju u veća i bolna i crvena područja koja svrbe. Drugi simptomi mogu uključivati upalu grla, blijedo područje oko ustiju, upaljeni crveni jezik, visoku temperaturu i zažareno lice, glavobolju te mučninu.

Erizipel i invazivna streptokokna bolest

Erizipel ili crveni vjetar predstavlja streptokoknu infekciju koja zahvaća gornji sloj kože, ali uz to i potkožno limfno tkivo. Simptomi erizipela uključuju oštro ograničeno crvenilo, oticanje, bol i toplinu na području zahvaćene kože, a mogu se pojaviti i vrućica, zimica, umor, opći osjećaj slabosti te bol u mišićima. Premda se erizipel ne javlja često, rizični čimbenik za njegov nastanak upravo je oštećena koža.

U određenim slučajevima kod streptokokne infekcije može doći do invazivne streptokokne bolesti, što znači da se bakterija ne zadržava samo lokalno kao gnojna angina (uz eventualno širenje toksina kod šarlaha), nego se razviju meningitis, tj. upala moždanih ovojnica ili sepsa. Navedeno se javlja obično kad su prisutni određeni rizični čimbenici ili drugi problemi, kao i oslabljen imunosni sustav, no gore navedeno povećanje učestalosti ove infekcije ukazuje da na nju itekako treba obratiti pažnju.

Kod streptokoka B koji dovodi do pojave bolesti u novorođenčadi postoji rani i kasni oblik infekcije. Rani oblik se pojavljuje u prvih sedam dana života novorođenčeta, a simptomi uključuju groznicu, tešku disfunkciju vitalnih organa, (kao što su pluća i srce) te u težim slučajevima sepsu, meningitis i smrt. S druge strane, kasni se oblik obično pojavljuje nakon prvih sedam dana života (obično između drugog i osmog tjedna), a simptomi mogu uključivati probleme s hranjenjem, povraćanje, groznicu, povraćanje, proljeve, kožne osipe, upale pluća, meningitis ili sepsu.

Teže komplikacije streptokoknih infekcija

U slučajevima kad se ne primjeni terapija, streptokokne infekcije mogu izazvati različite i ponekad vrlo teške komplikacije. Neke komplikacije su rezultat širenja infekcije u obližnje tkivo. Primjerice, infekcija uha može prijeći na sinuse, uzrokujući sinusitis, ili na mastoidnu kost (što je istaknuta kost iza uha), uzrokujući njenu upalu.

Druge komplikacije uključuju udaljene organe i organske sustave. Primjerice, određene osobe razviju upalu bubrega pod nazivom glomerulonefritis ili reumatsku groznicu, što su komplikacije su uzrokovane neadekvatnim imunosnim odgovorom tijela na prisutnost streptokoka. Kada tijelo napadne streptokok grupe A, protutijela našeg imunosnog sustava prepoznaju bakterije i počinju ih uništavati. Međutim, u nekim slučajevima, protutijela se greškom vežu na tkiva u tijelu koja su slična streptokoku, što se naziva autoimuni odgovor. U slučaju glomerulonefritisa, protutijela se vežu na bubrege i uzrokuju upalu te oštećenje malih krvnih žila, što otežava funkciju bubrega. U slučaju reumatske groznice, protutijela se vežu na zglobove, srce i živčani sustav, uzrokujući upalu i oštećenje.

Sindrom toksičnog šoka je rijetka, ali izuzetno ozbiljna komplikacija infekcije streptokokom grupe A. Uzrokovana je toksinima koje proizvode ova vrsta streptokoka, a koji se potom šire krvotokom te uzrokuju teške simptome – uključujući znatno povišenu tjelesnu temperaturu, niski krvni tlak, osip po koži i višeorgansko zatajenje. Kod sindroma toksičnog šoka toksini koji se oslobađaju od strane streptokoka grupe A mogu oštetiti brojne krvne žile i organe, uključujući bubrege, jetru i pluća.

Postavljanje dijagnoze

Dijagnoza streptokoknih infekcija obično se postavlja na temelju simptoma i fizičkog pregleda pacijenta od strane liječnika i drugog zdravstvenog osoblja. Međutim, potvrda dijagnoze može se postići samo laboratorijskim testovima nakon adekvatno uzetog uzorka. Navedeno je važno jer usmjerava terapijski proces i sprječava moguće komplikacije, stoga je važno konzultirati liječnika u slučaju prisutnosti simptoma i/ili tegoba koji ukazuju na moguću streptokoknu infekciju.

Postoji nekoliko načina za dijagnosticiranje streptokokne infekcije:

• Brzi antigeni test: ovaj tip testa već je dugo u upotrebi za dijagnosticiranje infekcije streptokokom grupe A, a kao uzorak se koristi obrisak (bris) ždrijela kako bi se uzorak poslao u laboratorij za brzo otkrivanje prisutnosti bakterije. Rezultati su obično dostupni u roku od nekoliko minuta, premda je osjetljivost dokazivanja manja od kulture i molekularnih testova. Brzi testovi su kasnije razvijeni i za dijagnozu beta-hemolitičkog streptokoka grupe B, ali su rjeđe u uporabi.
• Kultivacija: ovaj tip mikrobiološke dijagnostike uključuje uzimanje obriska ždrijela (za streptokoke grupe A, C i G) te rodnice (za streptokok grupe B) radi uzgoja bakterija na umjetnim hranjivim podlogama u laboratoriju. Ovaj postupak može potrajati nekoliko dana, ali pruža detaljnije informacije o vrsti streptokoka, mnogo je pouzdaniji od brzog testa te je nakon identifikacije uzročnika moguće napraviti i antibiogram (test osjetljivosti na antimikrobne lijekove).
• Molekularna dijagnostika: ovaj tip dijagnostike uglavnom se bazira na tehnologiji lančane reakcije polimerazom (engl. polymerase chain reaction; PCR) koja može otkriti specifične dijelove genetskog materijala streptokoka direktno iz uzorka. Radi se o brzoj, osjetljivoj i iznimno specifičnoj metodi koja omogućuje gotovo trenutno otkrivanje infekcije, no nedostatak je još uvijek visoka cijena, zbog čega se još uvijek uglavnom koriste tradicionalne metode dijagnostike.
• Serološka obrada: testiranje iz uzorka krvi se može koristiti za otkrivanje protutijela na streptokoke u krvotoku, no tu se ne radi o direktnom dokazu uzročnika nego o dokazivanju reakcije našeg imunosnog sustava na prisutnost bakterije u organizmu. Shodno tome, ovi testovi su nerijetko manje pouzdani u dijagnosticiranju akutnih infekcija.
• Testiranje urina: u slučaju pojave glomerulonefritisa, u nekim slučajevima je potrebno testirati urin kako bi se utvrdila prisutnost bjelančevina u mokraći i procijenilo funkcioniranje bubrega.

Uz navedene metode dijagnosticiranja streptokoknih infekcija, u posljednje vrijeme se sve više primjenjuje inovativna tehnologija poznata kao MALDI-TOF (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight). Ova tehnika, koja je prvenstveno razvijena za analizu proteina, pokazala se izuzetno korisnom u identifikaciji bakterija - uključujući i različite vrste streptokoka.

Liječenje i prevencija streptokoknih bolesti

Liječenje obično uključuje upotrebu antibiotika i drugih simptomatskih mjera za ublažavanje simptoma te ubrzavanje procesa ozdravljenja. U slučaju infekcije streptokokom grupe A obično je ključna upotreba antibiotika – ne samo zbog osnovnog infektivnog procesa u podlozi, nego i zbog sprječavanja komplikacija koje se mogu javiti uslijed autoimunih reakcija.

Penicilin je obično lijek prvog izbora, ali u slučajevima alergije na penicilin mogu se koristiti drugi antibiotici kao što su azitromicin, eritromicin i klindamicin. Važno je napomenuti da se prije uzimanja bilo kojeg antibiotika valja detaljno konzultirati s liječnikom kako bi se utvrdila optimalni terapijski pristup te doza lijeka. Isto tako valja naglasiti kako nepravilna upotreba antibiotika može dovesti do razvoja antimikrobne rezistencije, što posljedično otežava liječenje ozbiljnih infekcija u budućnosti.

Zbog visokog rizika od neonatalne bolesti uzrokovane streptokokom grupe B, prije poroda se preporučuje mikrobiološki probir kako bi se potvrdila ili isključila kolonizacija kod trudnica. Trudnicama s pozitivnim nalazom na ovu bakteriju u tom slučaju se daje profilaktička terapija antibiotikom kako bi se smanjio rizik od prenošenja infekcije na novorođenčad. Kad je takav pristup uveden u smjernice, navedeno je dovelo do smanjenja infekcija novorođenčadi za gotovo 80 posto, što je značajno reduciralo teret ove bolesti u brojnim zemljama svijeta.

Nažalost, cjepiva protiv streptokoka još nisu razvijena, no napredak na ovom polju itekako postoji. Tako se cjepivo protiv streptokoka grupe B već nalazi u fazi istraživanja na trudnicama. Shodno tome, mogu se očekivati pomaci u smislu prevencije ovih infekcija u budućnosti.

Zaključak

Premda streptokok zasad nije moguće iskorijeniti, ranim prepoznavanjem kliničke slike, adekvatnom dijagnostikom i pravodobnim liječenjem mogu se izbjeći najteži oblici bolesti te potencijalne komplikacije. Aktivno traženje kliconoša u određenom kolektivu (kao što bi bilo uzimanje obrisaka ždrijela svoj djeci u vrtiću, školi ili nekoj drugoj skupini) te liječenje onih pozitivnih ne pridonosi sprječavanju širenja bolesti. Nadalje, inzistiranje na ranom pronalasku kolonizacije beta-hemolitičkim streptokokom grupe B kod trudnica te davanjem terapije mogu se izbjeći najteži oblici bolesti kod novorođenčeta. Povećanjem svjesnosti o streptokoknim infekcijama sasvim sigurno se mogu postići povoljniji ishodi bolesti te zaštiti zdravlje ugroženih osoba.