Ptičja gripa

Osnovne odrednice virusa ptičje gripe

Virus koji uzrokuje ptičju gripu jest virus influence tip A, što je virusni uzročnik iz obitelji Orthomyxoviridae koji od genetskog materijala sadrži ribonukleinsku kiselinu (RNA). Morfološke značajke svih tipova virusa influence su slične, pa se tako na lipidnoj ovojnici i ovog virusa nalaze dva različita i vrlo važna glikoproteina – hemaglutinin (označen slovom H) i neuraminidaza (označen slovom N). S obzirom da oni omogućavaju prijanjanje virusa na stanicu domaćina te posljedični ulazak u unutrašnjost stanice, upravo se ovi glikoproteini smatraju glavnim čimbenicima virulencije virusa ptičje gripe (kao i drugih virusa influence A).

Ovisno o različitim varijantama hemaglutinina i neuraminidaze moguće je odrediti različite podtipove virusa, pa tako razlikujemo nisko patogene i izrazito patogene oblike ptičje gripe – sukladno jačini bolesti koju izazivaju u peradi. Izrazito patogeni oblici ptičje gripe uzrokovane su varijantama hemaglutinina H5 i H7, a praktički uvijek dovode do smrti određenih vrsta zaražene peradi unutar 48 sata. S druge strane, nisko patogeni oblici mogu dovesti do epidemija u peradi, ali uglavnom nisu povezani s težim prezentacijama bolesti.

Epidemiologija i načini prijenosa

Divlje ptice koje žive uz vodu (napose divlje patke) pokazuju prirodnu otpornost na bolest bez razvoja kliničke bolesti,no one zbog te činjenice predstavljaju važan rezervoar ovog virusa te glavnu opasnost širenja infekcije na domaću perad i općenito u okoliš (poglavito iscjetkom dišnog trakta i stolicom). Među pernatim domaćim životinjama ptičja gripa je vrlo zarazna. Na ljude se virus ptičje grupe može prenijeti na izravno s ptica ili okoline kontaminirane virusom, ali i posredno preko intermedijarnog domaćina (što je u većini slučajeva svinja).

Ipak, treba naglasiti kako se ljudi vrlo rijetko inficiraju ovim uzročnikom, a i dalje nema dokaza o direktnom prijenosu virusa ptičje gripe s čovjeka na čovjeka. Dakle, glavni rizični čimbenik za zarazu čovjeka je i dalje direktni ili indirektni kontakt s inficiranom živom ili mrtvom peradi, do čega vrlo često dolazi na prenapučenim tržnicama. Ipak, uvijek postoji mogućnost mutacije određenih podtipova virusa ptičje gripe što bi im moglo omogućiti širenje među ljudima. U Republici Hrvatskoj dosad nije registriran niti jedan slučaj ptičje gripe kod ljudi, premda je zabilježeno nekoliko smrtnih slučajeva kod ptica.

Patogeneza i klinička slika

Prvi slučaj prijenosa ptičje gripe s ptice na čovjeka zabilježen je 1997. godine tijekom epidemije ove bolesti u Hong Kongu. Ozbiljna bolest dišnog sustava zabilježena je kod 18 ljudi zahvaćenih navedenom epidemijom, od kojih je šest njih preminulo. Od 2003. godine više od 700 slučajeva ljudske infekcije (uzrokovane izrazito patogenim oblicima virusa Azijskog porijekla) prijavljeno je Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji. U velikog broja tih pacijenata, bolest pokazuje agresivan klinički tijek s brzim pogoršanjem općeg statusa i visokom smrtnošću.

Nakon inkubacije koja u traje između dva do osam dana, javljaju se početni simptomi kao što su visoka temperatura (viša od 38 °C), kašalj, grlobolja, a u teškim slučajevima respiratorni distres sindrom kao posljedica virusne upale pluća. Proljev, povraćanje, bol u trbuhu i prsima te krvarenje iz nosa i desni se također navode kao rani simptomi u nekih pacijenata. Može doći i do akutnog encefalitisa, tj. do virusne upale mozga. Neki bolesnici također imaju manjak trombocita (trombocitopeniju) te produljeno protrombinsko vrijeme. Naravno, ako je infekcija uzrokovana nisko patogenim oblikom ptičje gripe, može se javiti blaža, samoograničavajuća infekcija dišnog sustava.

Komplikacije uzrokovane nakon zaraze ptičjim gripom mogu rezultirati otkazivanjem organa ili njihovim oštećenjem, zatim jatrogenom ozljedom tijekom liječenja ili pak ko-infekcijom. Dugotrajni respiratorni problemi česti su kod pacijenata koji zahtijevaju proljenu mehaničku ventilaciju, a kronična bolest bubrega moguća je kod pacijenata s akutnim oštećenjem bubrega uzrokovanim virusom. Kao i kod drugih virusnih bolesti, bakterijska ko-infekcija je moguća i trebala bi se uzeti u obzir svaki put kada se stanje pacijenta mijenja tijekom bolesti ili ako se pogoršava nakon epizode poboljšanja.

Postavljanje dijagnoze

S obzirom da klinička prezentacija ptičje gripe može biti vrlo nespecifična, u postavljanju dijagnoze je od izuzetne važnosti temeljito uzeti anamnezu gdje se moraju ispitati bilo kakvi slučajevi kontakta s bolesnim ili mrtvim pticama. Naravno, za konačnu potvrdu dijagnoze koristi se spektar mikrobioloških pretraga – od izolacije virusa u staničnoj kulturi ili pilećem embriju, do visoko osjetljivih i specifičnih molekularnih metoda (kao što je lančana reakcija polimerazom ili PCR). Ponekad se koriste i brzi testovi koji se temelje na dokazu antigena, ali je njihova dijagnostička vrijednost manja od molekularnih metoda koje polako (ali sigurno) postaju zlatni standard. Uzorci koji nam koriste u dijagnostici su brisevi nosa i ždrijela, ispirak nosnog ždrijela, kao i bronhoalveolarni lavat.

Liječenje i prevencija ptičje gripe

Zaraza virusom ptičje gripe može se tretirati standardnim lijekovima koji se koriste u terapiji gripe, premda su opisani podtipovi koji su stekli mutacije i posljedičnu rezistenciju na inhibitore M2 ionskih kanala (amantadin i rimantadin). Vrlo popularni inhibitori neuraminidaze (posebice oseltamivir) su i dalje učinkoviti u liječenju ptičje gripe jer smanjuju trajanje virusne replikacije, no za maksimalni terapijski učinak morali bi se primijeniti na samom početku bolesti (idealno u prvih 48 sati).

Osim antivirusnog liječenja provodi se i standardno simptomatsko liječenje, premda treba naglasiti kako se izbjegava primjena acetilsalicilne kiseline kako ne bi došlo do razvoja Reyeovog sindroma kod djece. Ako dođe do pojave respiratornog distres sindroma, nerijetko je potrebno zbrinjavanje u jedinici intenzivne medicine te pružanje dostatne respiratorne potpore. Davanje kortikosteroida se ne preporučuje.

Standardne kontrolne mjere kod epidemija su uništavanje zaražene (ali i potencijalno izložene) peradi, kao i provođenje mjera karantene. Uvođenje sanitarnih i biosigurnosnih mjera na farme također u određenoj mjeri štiti od infekcije ptičjom gripom i njenog širenja. Učinkovito cjepivo protiv virusa ptičje gripe još uvijek nije razvijeno, stoga se preporučuje kemoprofilaksa u vidu uzimanja oseltamivira kroz tjedan dana za sve osobe koje su bile u kontaktu s nekim od sojeva ovog virusa.

Zaključak

Premda virus ptičje gripe zasad izuzetno rijetko prelazi na čovjeka, svojstvo brze mutacije svih virusa influence te visoka smrtnost zabilježena u dosadašnjim slučajevima znači da se ptičju gripu ne smije isključiti jer je i ona potencijalni kandidat za izazivanje nove epidemije u ljudi. Kako cjepivo još uvijek nije razvijeno, a rutinsko cijepljenje protiv cirkulirajućih sojeva gripe ne pruža adekvatnu zaštitu od infekcije ptičjom gripom, jedini terapijski pristup su još uvijek inhibitori neuraminidaze. Nacionalni centri i Svjetska zdravstvena organizacija stoga moraju zajedničkim naporima pratiti sve zabilježene slučajeve (kako u ljudi, tako i životinja), a istraživački rad na cjepivu za ptičju gripu bi se morao nastaviti.