Multipla skleroza danas

Osnovne karakteristike i uzročni faktori nastanka multiple skleroze

Multipla skleroza (MS) ima dvije faze bolesti – upalnu koja dominira u početku i degenerativnu koja se javlja paralelno ali u kasnijim stadijima bolesti je izraženija od upalne faze.

Danas se zna da je to bolest ne samo bijele moždane strukture, već i sive tvari, a i moždane kore jer je dokazano da je gubitak odnosno atrofija kore mozga višestruko brža u bolesnika s MS-om u odnosu na zdrave ispitanike.

Pretežno je multipla skleroza bolest mladih osoba i drugi uzrok invalidnosti te dobi. U većine bolesnika znaci bolesti se javljaju između 20-te i 45-te godine života, rijetko prije 15-te i nakon 55-te godine. Žene obolijevaju dva puta češće od muškaraca. Bolest je češća u zemljama koje su smještene između 40. i 65. stupnja sjeverne geografske širine što je vjerojatno povezano s manjim brojem sunčanih dana i manjkom D vitamina, vrlo je rijetka u tropima i na Dalekom istoku, češća je u populaciji višeg socioekonomskog statusa. 

Pravi uzrok bolesti do danas nije poznat. Najprihvatljivija je teorija da je multipla skleroza uzrokovana kombinacijom djelovanja nekoliko različitih čimbenika kao što su genska predispozicija, okolina i izloženost virusima tijekom djetinjstva. U vjerojatne uzroke multiple skleroze ubrajaju se i alergijska zbivanja u samom organizmu, a kontroverzna je i teorija o traumi kao mogućem dodatnom čimbeniku nastanka bolesti. Ozljeda glave ili pak emocionalni šok mogući su precipitirajući faktori za pogoršanje bolesti. U etiologiji bolesti se još spominju ranije bakterijske infekcije, cijepljenja, upotreba antibiotika, pušenje.

Simptomi multiple skleroze i oblici bolesti

Budući da mozak i kralješnička moždina imaju velik rezervni kapacitet, mnoga područja upale mijelinske ovojnice, što se zbiva u početku bolesti, neće dati nikakvih simptoma zbog čega će bolest biti asimpotmatska. Simptomi multiple skleroze ovise o mjestu zahvaćanja i jakosti upale mijelinske ovojnice aksona tj. produžetaka živčanih stanica. To je razlog zbog čega su  simptomi bolesti različiti a tijek bolesti je ponekad teško predvidjeti. Progresijom bolesti, na mjestima nestanka mijelinske ovojnice nastaju ožiljci koji se nazivaju skleroza, plak ili lezija.

U većine bolesnika simptomi se povremeno pojavljuju, a s progresijom bolesti mogu se mijenjati u svojoj jakosti i trajanju. Početni simptomi su najčešće subjektivne smetnje osjeta, smanjenje oštrine vida, gubljenje snage u jednom ili više ekstremiteta, dvoslike, poremećaji ravnoteže i vrtoglavice, smetnje kontrole mokrenja i stolice, seksualna disfunkcija, poremećaji koordinacije pokreta, tremor, skandiran govor, pojava spasticiteta, mentalni poremećaji, depresivne tegobe, umor.

Bolest može imati benigni ili maligni tijek, a prema obliku može biti; relapsno-remitentna MS – RRMS, sekundarno progresivna - SPMS, primarno progresivna – PPMS i progresivno-relapsirajuća – PRMS. Najčešći oblik bolesti, u otprilike 85% slučajeva je RRMS.

Kod RRMS javljaju se faze pogoršanja odnosno akutni napadi  (šubovi, egzacerbacije, relapsi) za vrijeme kojih dolazi do pojave novih simptoma, ili se već postojeći simptomi pogoršaju. Egzacerbacije nastupaju u vremenu od nekoliko dana ili 1-2 tjedna, traju jedan do tri mjeseca i praćene su remisijama, razdobljima povlačenja bolesti, u kojima se stanje bolesnika vraća na ono koje je postojalo prije pogoršanja bolesti, ili može zaostati određeno manje oštećenje.  Između šubova nema napredovanja bolesti. Razmak između dva maha bolesti može trajati samo nekoliko mjeseci, no najčešće iznosi 1-2 godine, a mogu se očekivati i znatno duža razdoblja. U 70-80% oboljelih prvi napad povlači se bez vidljivih posljedica. Drugi napad dolazi u nepredvidivom roku; u otprilike 25% oboljelih stanje se pogoršava godinu dana nakon početka bolesti, a u 5% bolesnika mnogo kasnije – nakon deset i više godina. Egzacerbacije su češće u prvim godinama bolesti, njihovo je trajanje općenito duže od početnog napada, s tendencijom da se s vremenom i produži. Broj egzacerbacija ne utječe na definitivnu invalidnost. Poremećaji funkcije osjeta i moždanih živaca, uključujući vidni živac, povlače se brže od ispada pokretljivosti.

U SPMS  nakon faza pogoršanja ne slijedi potpun oporavak već su s vremenom oštećenja sve veća, postoji kontinuirana progresija bolesti s kratkim razdobljima poboljšanja ili stabilizacije. Progresija je brža što je bolest počela kasnije i što je kraći vremenski razmak između prva dva maha bolesti.

U rijetkim slučajevima postoji stalna progresija oštećenja s gubitkom određenih funkcija i sposobnosti pa govorimo o PPMS.

U PRMS bolest se progresivno pogoršava od samog početka, ali još uvijek ima veća, akutna pogoršanja, s ili bez oporavka na stupanj prije pogoršanja bolesti ili relapsa.

Faktori koji mogu upućivati na lošiji tijek bolesti su: veći broj lezija, osobito aktivnih u trenutku postavljanja dijagnoze, postiojanje infratentorijskih lezija, prezentacija bolesti sa simptomima moždanog debla, teži i sporiji oporavak od relapsa, brzi ponovini relaps nakon prethodnog, starija dob u trenutku postavljanja dijagnoze, muški spol

Dijagnostika multiple skleroze

Ne postoji određeni test kojim bi se bolest mogla nepobitno dokazati, kao što ne postoji i karakterističan simptom bolesti.

Postoje klinički i paraklinički parametri za postavljanje dijagnoze bolesti. Klinički su povezani sa tipičnim simptomima i neurološkim ispadima a paraklinički su bazirani na rezultatima različitih pretraga.

Dijagnostika multiple skleroze mora početi detaljnim uzimanjem anamneze tj. povijesti bolesti i kliničkim pregledom bolesnika. Potrebno je učiniti laboratorijske testove da se isključe drugi mogući uzroci simptoma.

Od karakterističnih pretraga kojima se dokazuje bolest svakako su; analiza cerebrospinalnog likvora, evocirani moždani potencijali (EP), magnetska rezonanca (MR) mozga i vratne a po potrebi i cijele kralješnice.

Lumbalnom punkcijom dobijemo cerebrospinalni likvor koji je za dijagnostiku MS najznačajniji, budući se njegovom analizom mogu identificirati stanice koje se u njemu nalaze te bjelančevine. U 3/4 bolesnika nalazi se blago povišenje limfocita, tipičan je nalaz plazma stanica u likvoru kojih nema u likvoru zdravih osoba, te umjereno povećanje bjelančevina, osobito gama-globulina IgG, čije relativno povećanje među likvorskim proteinima upućuje na njegovo stvaranje u samom središnjem živčanom sustavu, što je karakteristično za MS.

EP (vidni, slušni, somatosenzorni) ispituje se funkcija pogođenih putova, njima se može dokumentirati prostorna razasutost lezija i dobiti jasniji uvid u tijek bolesti.

Danas je nezaobilazna MR, budući se njome mogu vizualizirati područja upale i demijelinizacije u mozgu i kralješničkoj moždini, mjeriti njihova veličina i broj, procjenjivati svježina oštećenja.

Cilj je što ranije dijagnosticirati bolest, a to je omogućeno novim dijagnostičkim kriterijima tzv. Mc Donalds-ovim kriterijima prema zadnjoj reviziji iz 2017. godine.

Liječenje multiple skleroze

U liječenju MS razlikujemo liječenje egzacerbacija (relapsa ili pogoršanja) bolesti te dugotrajni tretman usporenja napredovanja bolesti i liječenje simptoma.

Liječenje relapsa bolesti

Kako se vjeruje da je uzrok egzacerbacije bolesti upala mijelina, u liječenju relapsa bolesti koristimo protuupalne lijekove, prvenstveno kortikosteroide. Najčešće se intravenozno daje metilprednizolon u dozi od 500-1000 mg/dan, 3-5 dana (tzv. "pulsna terapija").

U slučaju težeg relapsa koji ne reagira na pulsnu kortikostreoidnu terapiju moguće je provesti i plazmaferezu.

Sprječavanje napredovanja bolesti

U sprječavanju napredovanja bolesti na raspolaganju su nam različiti lijekovi koji imaju imunomodulacijsko, imunosupresivno ili imunorekonstitucijsko djelovanje. To su lijekovi I i II linije terapije.

I linija terapije

Najdulje se među lijekovima I linije terapije koji mijenjaju prirodni tijek bolesti oboljelih od MS koriste interferoni beta (u različitim oblicima i dozama), zatim glatiramer acetat. Oba navedena lijeka se daju parenteralno (s.c. - potkožno ili i.m. - u mišić)

Registrirana je i oralna terapija prve linije liječenja – teriflunomid te dimetil fumarat.

II linija terapije

Ukoliko bolest nije stabilna na prvu liniju liječenja, moguće je primjeniti i lijekove druge linije a to su danas monoklonska protutijela (natalizumab, alemtuzumab, okrelizumab, ofatumumab – lijekovi koji se u različitim dozama i različitim vremenskim razmacima daju u i.v. - intravenskim infuzijama ili s.c. u obliku potkožnih injekcija) te oralna terapija za liječenje MS – fingolimod, siponimod, ponesimod, kladribin.

Nuspojave navedenih lijekova su ponekad puno ozbiljnije i teže od lijekova prve linije pa je potreban poseban oprezu kod njihove primjene. Stoga primjena lijekova druge linije terapije zahtjeva češću kontrolu bolesnika i određenih parametara, te postupanje prema specifičnim protokolima.

Lijekovi druge linije registrirani su ukoliko liječenje prvom linijom nije efikasno. Ukoliko se radi o visoko aktivnim oblicima bolesti ili visokom riziku od napredovanja neurološke onesposobljenosti kod postavljanja dijagnoze RRMS-a,  neki lijekovi druge linije se mogu koristiti kao prva linija terapije.

Danas možemo liječiti sve oblike bolesti, tako je za PPMS registriran okrelizumab a za SPMS siponimod.

Liječenje simptoma bolesti

U liječenju simptoma bolesti od koristi su; lijekovi i postupci koji smanjuju spasticitet (mišićni relaksansi, anksiolitici, neki antiepileptici, botulinum toksin, fizikalna terapija), ublažavaju umor i malaksalost (polivitamini, pravilna prehrana i način života), smanjuju tremor, bol, poboljšavaju raspoloženje, pomažu reguliranju  smetnji mokrenja i stolice. Postoje i preparati koji mogu poboljšati hodnu funkciju u određenih bolesnika s MS - fampiridin.

Cilj je svakako što ranije postavljanje dijagnoze i što ranije započeti liječenje kako bi se odgodila progresija bolesti i invalidnosti te poboljšala kvaliteta života oboljelih.