Opstruktivna apneja u spavanju

Mehanizam nastanka i prepoznavanje opstruktivne apneje u spavanju

Opstruktivna apneja u spavanju (engl. OSA, obstructive sleep apnea) nastaje uslijed zakazivanja neuromišićne kontrole i prekomjernih i učestalih opuštanja mišića ždrijela sa zapadanjem struktura mekog nepca i baze jezika do stražnjega zida, što posljedično sužava ili potpuno prekida gornji dišni put. Sniženje koncentracije kisika u arterijskoj krvi uslijed zastoja disanja aktivira mozak, budi bolesnika i tako omogućuje ponovnu neometanu uspostavu disanja.

Ovaj sindrom apneje (prestanka disanja) u spavanju znatno je češći od tzv. centralne apneje koja je uzrokovana poremećajem centra za disanja u mozgu, a rijetko može s njome biti i udružen. Simptomi i znakovi ovih poremećaja su slični i često se preklapaju, no dijagnostički postupci u specijaliziranim ustanovama mogu ih razlikovati i usmjeriti specifične načine liječenja. Analizom disanja u spavanju određuje se između ostalih indeks prestanka disanja i smanjenog disanja, tzv. AHI odnosno apneja-hipopneja indeks. AHI označava ukupan zbroj epizoda poremećaja disanja tijekom 60 minuta i osnovni je kriterij za procjenu težine poremećaja: umjereni i teški oblici bolesti praćeni su s 15, 30, pa i više epizodnih prestanaka disanja po satu. Zvuči začuđujuće, ali spavač se ujutro tih buđenja najčešće ne prisjeća jer ona mogu biti časovita. Ustaje međutim umoran, nenaspavan, često s jutarnjim glavoboljama koje prestaju nakon sat ili dva normalnog disanja u budnome stanju.

Tipični simptomi opstruktivnu apneju u spavanju

Najčešći tipični simptom opstruktivne apneje u snu je glasno, ponekad i gromoglasno hrkanje. Hrkanje u spavanju je i inače često, procjenjuje se kako hrče oko 60% odraslih muškaraca i 40% žena, a može se čak javiti i kod 20-30% djece. Nije svejedno javlja li se hrkanje sporadično, primjerice u situaciji kad ukućani začuđeno napomenu kako je spavač pored njih noćas zahrkao ili kad roditelji osluškuju povremeno jedva čujno hrkanje djeteta začepljenog nosa, ili se pak javlja više od tri noći tjedno, glasno je toliko da ometa spavanje u istoj postelji, a ponekad i susjednoj sobi te je prisutno tijekom cijele ili gotovo cijele noći. Drugim riječima, hrkanje je najčešće povremeno, blago i bezazleno. Općenito se hrkanje javlja češće nakon menopauze, ali je primjerice učestalije i normalno u trudnoći.

Kad hrkanje poprimi zabrinjavajuće razmjere – dakle, ako se javlja redovito, glasno je i isprekidano različito dugačkim prestancima disanja nakon kojih spavač glasno, ponekad krkljajući, duboko udahne i tek tad nastavi spavati (također i kad je udruženo s dnevnim simptomima) – potrebno je pomisliti na opstruktivnu apneju u spavanju. Bolesnici ponekad pate od nesanice ili se ne usuđuju ponovno zaspati, a nije nerijetko da ih razbuđuju supružnici koji kasnije nad njima bdiju strahujući kako će se spavač ugušiti. Često bolesnici s opstruktivnom apnejom ostaju spavati mjesecima i godinama sami u sobi uz postupno pogoršavanje težine bolesti i sa sve više dnevnih simptoma.

Jedna od najčešćih odlika ove bolesti je pojačana dnevna pospanost koju redovito prati slabija moć koncentracije i zapamćivanja, iritabilnost, tjeskoba ili depresija. Neobično je kako nerijetko bolesnici i njihovi bližnji mjesecima i godinama ne pomišljaju obratiti se liječniku jer se hrkanje pretilih osoba smatra uobičajenim. Okolinu ne začudi nehotično usnivanje navečer ili nakon ručka u sjedećem položaju uz televizijski program, pa čak ni neugodna situacija u kojoj bolesnik nehotice usne sjedeći na koncertu komorne glazbe, u kazalištu, na vjerskome obredu ili, primjerice, online sastanku.

Debljina kao ključan rizični čimbenik i utjecaj bolesti na poslovnu sposobnost

Bolest se najčešće javlja uz debljinu, a iako je debljina ipak još rjeđa u Aziji nego u Sjevernoj Americi, OSA je čini se podjednako učestala. Ovdje valja napomenuti kako cijeli azijski kontinent uključujući i Jugoistočnu Aziju poznatu po iznimno niskoj stopi debljine usvaja bezrezervno štetne navike Zapada i ondje se dvadesetak godina primjećuju vrlo zabrinjavajući trendovi eksplozivnog rasta ne samo debljine, nego primjerice i pušenja cigareta. Debljina je nažalost posljednjih tridesetak godina sve češća i u europskim zemljama, pa tako i kod nas, a posebno je zabrinjavajuća činjenica kako 77% debelih Europljana svoje debljine kao bolesti nije uopće svjesno. Činjenica je i kako su hrvatski muškarci među najdebljima u Europskoj Uniji. Debljina je obrnuto proporcionalna obrazovanju i kvaliteti prehrane, a udružena je s najčešćim kroničnim nezaraznim bolestima koje skraćuju očekivano trajanje života, a samo 10% porasta tjelesne mase šesterostruko povećava rizik od OSA. Treba naglasiti kako se OSA može javiti uz normalan indeks tjelesne mase – drugim riječima, pojava pojačane dnevne pospanosti uz ostale tipične simptome treba potaknuti na javljanje liječniku.

Zbog pojačane dnevne pospanosti i opasnosti od nehotičnog usnivanja bolest je posebno opasna za pilote, profesionalne vozače motornih vozila, vlakova, brodova, vojnike, osobe koje rade u posebnim uvjetima i u smjenskom radu, pa samim time imaju poremećen ritam spavanja i budnosti. Kod zanimanja koja imaju redovite pomne sistematske preglede rizik od previda OSA je zanemariv, ali sve vozače osobnih vozila treba jasno upozoriti kako do otklanjanja dijagnoze upravljanje vozilima treba bez iznimke izbjegavati.

Ostali važni čimbenici rizika za razvoj opstruktivne apneje u spavanju

Bolesnici s opstruktivnom apnejom u spavanju najčešće su muškarci srednjih godina ili starije životne dobi. Također, bolest je češća u nekim obiteljima (osim genetske osnove za ovu i druge bolesti, obitelji dijele i način prehrane i životni stil), kod pušača, uz povišeni krvni tlak, aritmije (primjerice atrijsku fibrilaciju), zatajenje srca, koronarnu i cerebrovaskularnu bolest, kronične plućne bolesti - astmu, kroničnu opstruktivnu plućnu bolest i idiopatsku plućnu fibrozu, Parkinsonovu bolest, kronično bubrežno zatajenje pa i hipotireozu. OSA povećava rizik nastanka inzulinske rezistencije i dijabetesa tipa 2 i metaboličkog sindroma i s njima je udružena često. Bolesnici najčešće imaju tzv. središnju pretilost koja se odlikuje velikim opsegom struka – dakle upadljivo velikim trbuhom, a također nerijetko i kratak i širok vrat.

Osim toga, česte su abnormalnosti donje čeljusti koja može biti neproporcionalno malena u odnosu na ostatak ličnih kostiju, velik jezik, dugačka i velika resica uz promijenjen nepčani svod. Ponekad tek preoperativni anesteziološki pregled s procjenom konfiguracije ždrijela prije planirane endotrahealne intubacije bude prvi putokaz prema dijagnozi OSA. Jednako tako, bolesnika s opstruktivnom apnejom u spavanju treba upozoriti da prije planiranih operativnih zahvata o svojoj dijagnozi i načinima liječenja svakako obavijesti specijalista anesteziologa.

Kako se utvrđuje i liječi opstruktivna apneja u spavanju?

Bolesnik s tipičnim simptomima trebao bi se bez odlaganja javiti liječniku. Prethodno je iznimno korisno pribilježiti trajanje i vrstu simptoma, najbolje nakon razgovora s članovima obitelji koji nerijetko imaju bolji uvid u noćne, a ponekad i dnevne simptome i znakove. Ponekad to nije moguće, budući da je poznato kako trećina Europljana živi sama. Također je korisno početi promišljati promjene životnog stila i prehrambenih navika i osigurati ako je moguće podršku članova obitelji.

Nakon detaljnog razgovora o simptomima i znakovima primjenjuje se probir nekim od specijalnih zdravstvenih upitnika poput Epworthove ljestvice pospanosti ili tzv. STOP BANG upitnika, a potom se indiciraju detaljne pretrage pri čemu je cjelonoćna polisomnografija u bolničkim uvjetima zlatni standard u dijagnostici. Pretraga se provodi tijekom noći pod trajnim nadzorom, a u slučaju dokazane umjerene ili teške opstruktivne apneje u spavanju ponavlja se uz primjenu sobne naprave (tzv. CPAP, engl. Continuous Positive Airway Pressure) koja pod trajno povećanim tlakom upuhuje ugodnu struju zraka putem mekane i licu potpuno prilagođene maske te posve normalizira disanje tijekom spavanja.

Nakon potvrđene učinkovitosti uređaja bolesnik se s njime otpušta kući uz redovite kontrole. Pozitivni učinci korištenja CPAP-a opažaju se vrlo brzo, poboljšavaju se duljina i kvaliteta spavanja, dnevna budnost, koncentracija i raspoloženje. Kod svih oblika opstruktivne apneje u spavanju važno je izbjegavanje sedativa, postupno i ustrajno usvajanje zdravijih prehrambenih navika i redovite umjerene tjelesne aktivnosti koje bolesnik izabire u dogovoru s liječnikom i u skladu sa svojim željama i mogućnostima.