Znamo li sve o osteoporozi?

Veliki javnozdravstveni problem

Osteoporoza je rastući, veliki javnozdravstveni problem koji utječe na kvalitetu života u medicinskom, društvenom i ekonomskom segmentu. Istaknimo samo da se više od polovine osoba nakon prijeloma kuka ne može vratiti u samostalan život; mnogi zahtijevaju njegu i život u mirovnom domu.

Stoga se u svijetu razvijaju smjernice i preporuke za prevenciju i liječenje osteoporoze i osteoporotskih prijeloma te time pomažu u održavanju kvalitete života tih bolesnika. Svjetske smjernice koriste sve dostupne dokaze te uzimaju u obzir ekonomski aspekt bolesti i potrebu za učinkovitom evaluacijom i liječenjem bolesnika s osteoporozom.

Važnost vrijednosti T-score

Dob je važan čimbenik rizika za gubitak koštane mase; do dobi od 60 godina, polovica žena ima nisku koštanu masu (osteopenija) ili osteoporozu. T-score se definira kao odstupanje standardne devijacije mineralne gustoće kosti pojedinca (engl. Bone Mineral Density, BMD) od srednje vrijednosti za mlade zdrave žene. Prosječna vrijednost T-score vrata femura izmjerena pomoću dual-energetske rendgenske apsorpciometrije (DXA, denzitometrije) za žene od 75 godina je -2,5, što znači da više od polovice žena u dobi od 75 i više godina ima osteoporozu. Nadalje, više od 20 % žena u postmenopauzi ima prijelome kralježaka.

Svjetska zdravstvena organizacija uspostavila je definiciju postmenopauzalne osteoporoze, no ovi kriteriji ne bi trebali biti jedini za odluku o liječenju jer se klinički osteoporoza može dijagnosticirati ako postoji niskoenergetski prijelom (tj. krhkost kostiju), a u odsutnosti drugih metaboličkih bolesti kostiju, neovisno o vrijednosti BMD (T-score). Osteoporotski prijelom zbog krhkosti obično je prijelom zadobiven od niskoenergetske traumatske sile slične padu iz stojećeg položaja ili još manje sile, a koji se ne bi dogodio u zdravoj kosti (osim prijeloma lubanje, lica, prstiju na rukama i nogama).

Osobe s osteopenijom, definiranom kao T-score između -1,0 i -2,5 na temelju BMD vrijednosti, ali s prijelomom kralježnice, kuka, te drugim osteoporotskim prijelomima npr. gornjeg dijela nadlaktične kosti, zdjelice ili eventualno udaljenog dijela kostiju podlaktice bliže ručnom zglobu, također imaju povećani rizik od budućih prijeloma i trebala bi im biti dijagnosticirana osteoporoza i razmotriti se farmakološka terapija.

Bolesnici s dijagnozom osteoporoze trebaju se liječiti. Indikacije za farmakološku terapiju su niske vrijednosti T-scorea kao i povećan rizik od prijeloma na temelju algoritama za procjenu rizika od prijeloma. Kada se postavi dijagnoza osteoporoze ona ostaje čak i ako liječenje rezultira T-skorom boljim od −2,5.

Sve žene u menopauzi starije od 50 godina trebaju se podvrgnuti kliničkoj procjeni za osteoporozu i procjeni rizika od prijeloma uz detaljnu liječničku anamnezu i fizikalni pregled. Preporučuje se testiranje BMD-a za sve žene u dobi od 65 godina ili starije kao i mlađe žene čiji je rizik od prijeloma jednak ili veći nego kod 65-godišnjih žena koje nemaju dodatnih čimbenika rizika.

Koji su faktori rizika za razvoj osteoporotskih prijeloma?

Zna se da je BMD-testiranje moćan dijagnostički alat osteoporoze (denzitometrijsko testiranje) odnosno procjene koštane gustoće, ali klinički čimbenici također značajno utječu na rizik od prijeloma kod pojedinaca. Algoritmi za procjenu rizika od prijeloma uključuju višestruke kliničke čimbenike rizika koji predviđaju rizik od prijeloma, a koji su uglavnom neovisni o BMD. Klinički čimbenici rizika uključuju dob, spol, indeks tjelesne mase, pušenje, konzumiranje alkohola, prethodni prijelom, roditeljsku anamnezu prijeloma kuka, primjenu glukokortikoida, reumatoidni artritis, sekundarnu osteoporozu i BMD vrata bedrene kosti, kada je dostupan.

Algoritmima se može predvidjeti 10-godišnja vjerojatnost prijeloma kuka i velikog osteoporotičnog prijeloma (kuk, lumbalna kralježnica, humerus ili podlaktica). Za žene u postmenopauzi u dobi od 50 godina ili više s osteopenijom s povećanom vjerojatnošću za prijelom kuka ili veliki osteoporotični prijelom preporučuje se razmotriti liječenje osteoporoze.

Prijelomi izazvani osteoporozom u postmenopauzi

Nizak BMD i/ili gubitak koštane mase se ne prezentira određenim simptomima do pojave prijeloma. Prijelom je jedina najvažnija prezentacija odnosno simptom postmenopauzalne osteoporoze. Osteoporotski prijelomi su obično izazvani ''malim'' traumama kao što je npr. pad iz stajaćeg položaja. Prijelomi kralježaka se mogu pojaviti tijekom rutinskih svakodnevnih aktivnosti bez konkretnog pada ili ozljede.

Prijelomi povezani s osteoporozom često dovode do kronične boli, invaliditeta, deformiteta kosti ili zgloba i smanjenja kvalitete i trajanja života, pa i smrti. Prijelom kuka je pak najteža posljedica osteoporoze. Žene imaju značajno povećanu smrtnost tijekom 2 godine nakon prijeloma kuka. Više od polovine osoba nakon prijeloma kuka se ne može vratiti u samostalan život; mnogi zahtijevaju njegu i život u mirovnom domu. Ostali najčešći osteoporotski prijelomi su prijelomi kostiju nadlaktice, zdjelice te podlaktice bliže regiji ručnog zgloba.

Prijelom kralješka je najučestaliji osteoporotski prijelom i ukazuje na visok rizik za buduće prijelome, čak i kada je T-score kralježnice >-2,5. Prijelomi kralježaka često ostaju nedijagnosticirani te je u svrhu potvrde istih nužan radiografski snimak kralježnice uz procjenu prijeloma kralježaka. Gubitak visine kod bolesnika povezan je s novim prijelomom kralješka.

Procjena čimbenika rizika od osteoporotskog prijeloma

Poznato je nekoliko čimbenika rizika za razvoj osteoporoze i osteoporotskog prijeloma kod žena u postmenopauzi. Anamneza i fizikalni pregled liječnika za otkrivanje osteoporoze od presudne su važnosti. Važno je detektirati prethodni prijelom bez velike traume nakon 50 godina starosti bolesnika te razmotriti kliničke čimbenike rizika za osteoporozu: dob iznad 65 godina, niska tjelesna težina (<57,6 kg), pušenje, rana menopauza, prekomjeran unos alkohola (više od 3 alkoholna pića dnevno), gubitak visine i pojava kifoze na kralježnici, čimbenike rizika za padove, kao i sekundarna osteoporoza. Sekundarna osteoporoza uzrokovana je drugom osnovnom bolešću poput upalnog reumatizma, reumatoidnog artritisa, ankilozantnog spondilitisa, dijabetesa tipa 1, dugotrajno neliječene hipertireoze, prerane menopauze, kronične pothranjenosti ili malapsorpcija i kronične bolesti jetre i/ili bubrega.

Sljedeći važan korak u procjeni rizika je profilna slika kralježnice sa standardnom radiografijom ili procjenom frakture kralježaka kod bolesnika s neobjašnjivim gubitkom visine, samoprijavljenim, ali nedokumentiranim prijelomima kralježnice ili glukokortikoidnom terapijom tijekom 3 mjeseci ili više.

Mjerenje mineralne gustoće kostiju važno je kod osoba s povećanim rizikom od razvoja osteoporoze i prijeloma koje su spremne razmotriti farmakološko liječenje, a obuhvaća: sve žene od 65 godina ili više, mlađe žene u menopauzi s niskoenergetskim prijelomom/ima u anamnezi, na terapiji glukokortikoidima, one žene koje imaju radiografski dokazanu osteopeniju te kliničke čimbenike rizika za razvoj osteoporoze (niska tjelesna težina, pušenje cigareta, prijelom kralježnice ili kuka u obiteljskoj anamnezi, rana menopauza ili sekundarna osteoporoza)

Kod žena koje su kandidati za farmakološku terapiju potrebna je laboratorijska procjena. Laboratorijska procjena osteoporoze treba uključivati kompletnu krvnu sliku, 25-hidroksivitamin D, paratireoidni hormon (PTH), fosfat i 24-satno prikupljanje urina za kalcij, natrij i kreatinin.

Ostali čimbenici i mjere liječenja

Određeni drugi čimbenici povećavaju rizik od padova i prijeloma kostiju te ih je važno spomenuti i imati ih na umu. Od neuroloških poremećaja to su Parkinsonova bolest, epilepsija, periferna neuropatija, prethodni moždani udar, demencija, poremećaj hoda ili ravnoteže, te autonomna disfunkcija s ortostatskom hipotenzijom.

Nadalje, oštećenje vida i/ili sluha, krhkost (niska mišićna masa) i dekondicioniranje, miopatija te sarkopenija. Od lijekova, na rizik padova i prijeloma najviše utječu sedativi i hipnotici, potom antihipertenzivi te narkotički analgetici. Od okolišnih čimbenika na rizik padova i prijeloma utječe slabo osvjetljenje, stube, skliski podovi, mokar, zaleđen ili neravan kolnik, električni ili telefonski kabeli, šetanje velikih pasa te saplitanje o male pse. Nadalje, važno je izbjeći arhitektonske barijere, izbaciti tepihe, postaviti protukliznu prostirku u mokru ili suhu kadu da bi se izbjeglo proklizavanje na mokroj površini kade ili na pločicama kupaonice, postaviti rukohvate te nositi ravnu odnosno stabilnu obuću.

Mjere liječenja odnosno prevencije osteoporoze uključuju promjenu životnog stila uz redovitu tjelovježbu pod opterećenjem odnosno s utezima (npr. hodanje 30 do 40 minuta u kontinuitetu, vježbe za leđa i držanje od nekoliko minuta dnevno, 3 do 4 dana tjedno). Ove vježbe pomažu usporiti gubitak kosti, poboljšati ravnotežu i snagu mišića te pomoći u smanjenju rizika od padova.

Pomoću vježbi s fokusom na lumbalnu kralježnicu i vrat femura dokazano je poboljšanje BMD-a od približno 10 %. Kako otprilike 95 % prijeloma kuka nastaje zbog pada, važno je što je više moguće smanjiti rizik od pada. Starije osobe sa značajnom kifozom leđa uz nestabilnost hoda mogu imati koristi od upućivanja na fizikalnu terapiju gdje se usredotočuje na vježbe s utezima, jačanje leđa i vježbe ravnoteže uz trening sa selektivnom uporabom ortoze, što može pomoći u smanjenju bolova, spriječiti padove i prijelome te poboljšati kvalitetu života. Dakle, preporučuje se promjena životnog stila uz adekvatan unos kalcija i vitamina D, uravnotežena prehrana, redovito izvođenje vježbi, izbjegavanje upotrebe duhana, ograničenje konzumacije alkohola te poduzimanje mjera izbjegavanja padova.