Osteoporoza - rizici, simptomi i liječenje

Rizični čimbenici za osteoporozu

Osteoporoza uglavnom zahvaća žene, rjeđe muškarce, a vrlo rijetko djecu. Najčešća je tzv. postmenopauzalna osteoporoza koja nastaje zbog pada ženskog spolnog hormona estrogena, a razvija se 15-20 godina nakon menopauze. Ova metabolička bolest se može javiti i u trudnoći, premda je takvo što rijetko. U svim navedenim slučajevima osteoporoza može dovesti do prijeloma (najčešće kralježnice, natkoljenične kosti i podlaktice). Osim toga, prijelom kuka u starijoj dobi praćen je povećanom smrtnošću; tako petina bolesnika umire u roku od šest mjeseci, a dvije trećine bolesnika nakon prijeloma kuka ovisno je o tuđoj pomoći.

Najvažniji rizični čimbenik za razvoj osteoporoze je niska koštana masa, kada je BMD (Bone Mineral Density, skraćenica je za mineralnu gustoću kostiju) manji od 19. Gubitak koštane mase počinje oko tridesete godine života, tako da je vršna koštana masa od odlučujuće važnosti za veličinu gubitka koštane mase u starosti. Genetika određuje 60 posto vršne koštane mase, a ostali čimbenici koji imaju utjecaj su prehrana, hormonalni status, tjelesna aktivnost te životne navike poput pušenja, prekomjernog uživanja kave i alkohola, niskog unosa kalcija i vitamina D. Ženski spol, bijela rasa, visoka dob i demencija također su čimbenici rizika za osteoporozu.

Nedostatak ženskog spolnog hormona (estrogena) koji je uzrok postmenopauzalne osteoporoze može se javiti i u mlađoj dobi (kod rane menopauze, kod operacije potpunog uklanjanja jajnika ili anoreksije). Manjak estrogena javlja se i kod produljenog postmenopauzalnog krvarenja koje traje dulje od godinu dana, a dugotrajna imobilizacija i smanjena tjelesna aktivnost također povećavaju rizik za osteoporozu. Isto čine i neke upalne bolesti (reumatoidni artritis), bolesti štitnjače (hiperparatireoidizam), poremećaj spolnih žlijezda u muškaraca i žena, bolesti bubrega, stanja po operaciji želudca nakon karcinoma, bolesti vezivnog tkiva (Marfanov sindrom, osteogenesis imperfecta), koštane srži (multipli mijelom, limfomi, leukemija).

Nadalje, poremećaj ravnoteže, propriocepcije, smetnje vida, slabost mišića, deformacije stopala, skraćenje ekstremiteta – sve to može dovesti do poremećaja hoda te povećati sklonosti padu. Također, treba bit ina oprezu ako se uzimaju sljedeći lijekovi: glukokortikosteroidi (više od 5 miligrama dulje od tri mjeseca), antikoagulansi, citostatici (kod kemoterapije), antacidi, kao i prekomjerna doza hormona štitnjače.

Kako se osteoporoza manifestira?

Osteoporoza je u početku asimptomatska, a najčešće se prepozna tek kad se dogodi prijelom. U postmenopauzalnoj osteoporozi (dakle 15-20 godina nakon menopauze) prijelomi se najčešće pojavljuju u području podlaktice i kralježnice u mlađih bolesnica, a kod starijih češća je fraktura kuka zbog slabije koordinacije i sporijih pokreta. Samo trećina do četvrtina prijeloma kralješaka se očituje kao bol u leđima, ali i smanjenje tjelesne visine koju često primijete ukućani (a ne sam bolesnik).

Bol kod prijeloma je kronična, ali ne i dramatična. Ta kronična bol s nelagodom (najjača je u trenutku nastajanja, a pojačava se pokretom) traje između 6 i 8 tjedana. Od ostalih prijeloma tu su prijelom kuka koji se klinički lako prepozna, ali kako se javlja u starijoj dobi, nerijetko dovodi do ovisnosti o tuđoj pomoći i povećanoj smrtnosti. Osim već navedenog prijeloma podlaktice koji se javlja kod mlađih žena, prilikom pada kod kojeg se dočekuje na ispruženu ruku  čak 20 posto prijeloma čine prijelomi nadlaktice, rebara i zdjelice.

Kada načiniti prvu denzitometriju?

Zlatni standard u dijagnosticiranju osteoporoze je denzitometrija, što predstavlja radiološku metodu koja nam pokazuje odstupanje od vršne koštane mase za mladu odraslu populaciju. Mjerenje se vrši na slabinskoj kralježnici i vratu natkoljenične kosti. Kod bolesnika u kojih nije moguće napraviti denzitometriju kuka (kao u slučaju umjetnih kukova), tada se radi denzitometrija podlaktice.

Prvu denzitometriju žene bi trebale napraviti u dobi od 65 godina, a muškarci u dobi od 70 godina. Denzitometrija se može napraviti i ranije ako se javlja prijelom na slabu traumu, zatim kod dva ili više rizičnih čimbenika, kod reumatoidnog artritisa ili pak kod kontinuiranog uzimanja glukokortikosteroida dulje od 3 mjeseca u dozi većoj od 5 miligrama na dan. Osim o osteoporozi, denzitometrija nam daje podatke o procijeni rizika prijeloma te o praćenju učinka liječenja.

Denzitometriju treba ponoviti svake dvije godine, a kod terapije glukokortikosteroidima svakih 6-12 mjeseci. Nalaz denzitometrije može biti normalan (T score do -1), ukazivati na osteopeniju, tj. nisku koštanu masu (T score od -1 do -2.5 SD), kao i na osteoporozu (T score -2.5 ili niže). Ovisno o potrebi, denzitometrija se može nadopuniti rentgenskim pregledom grudne i slabinske kralježnice, te laboratorijskim pretragama koje nam daju podatke o izgradnji i razgradnji kosti, scintigrafijom i (vrlo rijetko) biopsijom kosti. Ultrazvučni pregled petne kosti služi kao probir tj. kao izbor kojim bolesnicima treba napraviti denzitometrija.

Liječenje osteoporoze

Liječenje se provodi općim mjerama (nefarmakološki) i primjenom lijekova (farmakološki). U općim mjerama nastojimo poboljšati prehranu (posebice osigurati dovoljnu količinu kalcija i vitamina D), poticati tjelesnu aktivnost i prevenirati padove. Liječenje osteopenije je nefarmakološki, dok osteoporoza zahtijeva i liječenje lijekovima. Uobičajeno je liječenje započeti bisfosfonatima koji služe za prevenciju prijeloma kralježaka i perifernih nevertebralnih (nekralješničkih) prijeloma. Postoje različite vrste ovisno o tome smanjuju li rizik za prijelom kralježnice ili ostalih nevertebralnih prijeloma.

Od ostalih lijekova to su hormonsko nadomjesno liječenje, selektivni modulatori estrogenskih receptora i kalcitonin. Svi do sada nabrojeni spadaju u antiresorptivne lijekove koji smanjuju apsorpciju kosti te na taj način povećavaju koštanu masu. U osteoanaboličke lijekove (tj. lijekove koji stvaraju novu kost) spada teriparatid, dok se u novije lijekove ubrajaju monoklonska protutijela.

Što učiniti u prevenciji osteoporoze?

Prva linija zaštite od gubitka koštane mase su pravilna prehrana, tjelesna aktivnost te adekvatan unos kalcija i vitamina D. Dnevni unos kalcija treba biti od 800 do 1200 miligrama (iz hrane i dodataka prehrani), a preporuka je da barem polovica unosa kalcija bude osigurana hranom. Osim u mlijeku i mliječnim proizvodima, kalcija ima u kelju, brokuli, repi, suhoj marelici i suhim smokvama, kao i sitnoj plavoj ribi (konzumiranoj s kostima).

Glavni izvor vitamina D u ljudi je njegova sinteza u koži koja nastaje izlaganjem sunčevom svjetlu. Trebalo bi par puta tjedno izlagati područje lica, vrata i ruku suncu u trajanju od 10-15 minuta dnevno u vrijeme najjačeg sunca (10-14 sati), međutim zemljopisni položaj Hrvatske (pogotovo kontinentalnog dijela) doprinosi riziku od nedostatka vitamina D. Pokazalo se da 40-50 posto populacije ima nedostatak vitamina D, što se posebno odnosi na starije osobe zbog nedovoljnog izlaganja suncu, ali i sposobnosti manjeg stvaranja vitamina D u koži.

Iako vitamin D možemo unijeti hranom (jetra bakalara, tuna, srdela, skuša, bakalar, haringa, losos, goveđa jetra, žumanjak jajeta), ukupan iznos vitamina D unesenog hranom u populaciji iznosi 20 posto. Upravo je zbog toga bitna edukacija stanovništva, nadomjesna primjena vitamina D, ali i praćenje njene koncentracije u krvi. Dovoljna količina vitamina D smanjuje učestalost padova i prijeloma te poboljšava mišićnu funkciju.

Dnevni unos vitamina D (kolekalciferola) treba biti od 800 do 1000 IJ (internacionalnih jedinica). Nove smjernice radne skupine (koji sačinjavaju liječnici raznih specijalnosti što se bave brojnim aspektima skrbi o bolesnicima u riziku od razvoja nedostatka vitamina D) preporučuju dnevni unos od 800-2000 IJ za žene u postmenopauzi s osteoporozom. Kod osoba kod kojeg je primjena vitamina D3 nedjelotvorna (starija dob, kronično zatajenje bubrega, jetrena bolest, nakon transplantacije organa, terapije glukokortikoidima) potrebna je primjena analoga vitamina D (alfakalcidol, kalcidiol) ili aktivnog oblika vitamina D (kalcitriol).

Korisni savjeti u sprječavanju osteoporoze

• Prestanite pušiti i smanjite unos alkohola (umjereno konzumiranje alkohola znači jedno alkoholno piće za žene i dva za muškarce na dan; alkoholno piće znači jedna velika čaša piva, jedna čaša vina ili jedna čašica jakog alkoholnog pića) i kave (dvije do tri kave dnevno pogotovo ako se piju s mlijekom ne predstavljaju opasnost)
• Pokrenite se – tjelesna aktivnost izuzetno je bitna.
• Vježbanje u doba rasta i razvoja doprinosi razvoju vršne koštane mase. Istraživanja su pokazala da vježbe mogu povećati koštanu masu kao i antiresorptivni lijekovi. Skromniji učinak imaju kod osoba od 65-79 godine kada djeluju samo na povećanje mišićne snage.
• Vježbajte barem tri puta tjedno. Vježbe moraju biti aktivne, dinamičke, antigravitacijske s otporom. Također su bitne vježbe balansa kojima se korigira postura, snaženje mišića (napose mišića ispružača) kralješnice i mišića kuka.
• Duge šetnje prikladan su oblik tjelesne aktivnosti za osobe različite životne dobi, a trebale bi biti isprekidane s 1-2 minute žustrog hoda.
• Sprječavanje padova – provjerite uzrokuje li neki od lijekova koji uzimate pospanost ili gubitak ravnoteže. Nosite stabilnu i obuću s neklizajućim potplatima, korigirajte vid odgovarajućim naočalama, a koristite se I pomagalima za hod ako je potrebno.
• Pazite na skliske podove, smanjenu osvijetljenost, stepenice i druge arhitektonske prepreke u prostorijama u kojima se krećete.