Bubrežni kamenci

Zbog čega nastaju bubrežni kamenci?

Urolitijaza je stanje formiranja bubrežnih kamenaca kada je urin prezasićen solima i mineralima kao što su to kalcijev oksalat, struvit (amonij magnezij fosfat), urična kiselina i cistin. Čak 80 posto svih kamenaca sadrže kalcij, i to najčešće u formi kalcijevog oksalata, a po veličini mogu varirati od manjih do velikih, tzv. koraljnih kamenaca. Kada nastanu mogu ostati na istoj poziciji ili migrirati u donji dio urotrakta, gdje obično daju i jače simptome.

Kao što je već navedeno, kamenci se najčešće formiraju u bubrezima (nefrolitijaza) i mokraćovodima (ureterolitijaza). Premda mogu nastati i u mokraćnom mjehuru ili mokraćnoj cijevi, na takve kamence otpada samo 5 posto svih kamenaca koji nastaju najčešće zbog stranog tijela, opstrukcije ili infekcije. Uzevši u obzir čitav mokraćni sustav, radi se o jednoj od najčešćih patologija mokraćnog sustava u kojoj definitivno dominiraju bubrežni kamenci.

Epidemiologija bubrežnih kamenaca i rizični čimbenici

Bubrežni kamenci su učestala pojava, a procjenjuje se da će svaka deseta osoba razviti bubrežne kamence u jednom razdoblju života, iako većina nikada neće razviti simptome. Godišnje se hospitalizira jedna osoba na tisuću ljudi uslijed urolitijaze. Muškarci češće obolijevaju od žena, u omjeru 3:1, iako se razlika u omjeru unatrag nekoliko godina smanjuje zbog načina života. Najrizičnija dobna skupina u muškaraca je 40-60 godina, a za žene su to kasne dvadesete godine života. Većinom obolijeva bijela rasa, koju zatim slijedi crna rasa, te Azijati s najmanjom pojavnošću ove bolesti.

Rizik od nastanka bubrežnih kamenaca se povećava kod bilo kojih stanja koji dovode do zastoja urina – bilo opstrukcije, bilo smanjene produkcije urina. U rizične čimbenike ubrajaju se još i dehidracija ili smanjen unos tekućine, povećani unos masnoća, bjelančevina, šećera, nerafiniranih ugljikohidrata i vitamina C, zatim uzimanje određenih lijekova (efedrin, tiazidi, alopurinol), učestale uroinfekcije, razne anomalije urotrakta (potkovasti bubreg, dvostruki kanalni sustav bubrega), cistinurija (kongenitalni metabolički poremećaj), hiperkalciurija (uslijed povećanog unosa natrija, primarni hiperparatiroidizam, hipervitaminoza D, Cushingov sindrom, sarkoidoza), hiperoksalurija (visok unos oksalata što je prisutno kod vegetarijanaca, Crohnova bolest) te hipocitraturija. Postoje dokazi da postoji i obiteljska predispozicija za nastanak kamenaca.

Simptomi bolesti

Simptomi i klinička prezentacija ovise o smještaju samog kamenca i njegovoj veličini. Bubrežni kamenac obično neće prouzročiti nikakve simptome sve dok se ne pokrene i krene u mokraćni kanal. Opći simptomi i znakovi uključuju bubrežnu koliku, krv u urinu, infekcije urotrakta i abdominalnu bol. Od ostalih simptoma mogu biti prisutni: zimica, tresavica, temperatura, pečenje pri mokrenju, učestali nagon na mokrenje, krv u mokraći, nemogućnost mokrenja, mučnina i povraćanje. Kamenci bez simptoma otkrivaju se slučajno tijekom dijagnostičke obrade drugih bolesti i stanja, ili pak u sklopu sistematskog pregleda.

U svakom slučaju, najčešći prvi simptom urolitijaze je bubrežna kolika – iznenadna, jaka, grčevita bol u slabinskom dijelu sa širenjem prema preponama. Ta bol se smatra jednom od najjačih boli općenito, koja može biti praćena krvlju u mokraći. Kamenac koji se miče obično je puno bolniji od kamenca koji stoji na mjestu. Bol se može širiti u testise, velike usne u žena, te u prednju stranu natkoljenice. Takvi pacijenti s akutnom kliničkom slikom renalne kolike vrte se okolo i nemirni su (dok, primjerice, pacijenti s upalom slijepog crijeva leže mirno u krevetu, iako uvijek treba razmišljati i o ovom stanju).

Postavljanje dijagnoze

Postavljanje dijagnoze bubrežnih kamenaca uključuje uzimanje anamneze, fizikalni pregled te dodatne dijagnostičke testove: sediment urina i urinokultura, kompletna krvna slika, intravenska urografija, računalna tomografija, rentgenski pregled, ultrazvučni pregled urotrakta. Posebno treba istaknuti kako se na običnim rentgenskim snimkama ne mogu prikazati sve vrste kamenaca, stoga ćemo na taj način najbolje vidjeti samo kamence koji sadrže kalcij.

Ultrazvučni pregled urotrakta obično predstavlja prvu dijagnostičku pretragu koju će učiniti specijalist urologije kako bi dokazao kamence. Ona je gotovo osjetljiva kao i računalna tomografija, a oko 75 posto kamenaca koji se ne mogu prikazati pomoću ultrazvuka manji su od 3 milimetra. Računalnom tomografijom se u 99 posto slučajeva mogu prikazati sve vrste kamenaca svih veličina. Diferencijalno-dijagnostički u obzir dolaze i žučna kolika, disekcija aneurizme aorte, upala bubrega, akutni pankreatitis, upala slijepog crijeva, perforirani peptički ulkus, kao i upala i torzija testisa.

Terapijski pristup bubrežnim kamencima

Manje kamence bez simptoma, infekcije ili opstrukcije nije potrebno liječiti. Bubrežna kolika je hitno stanje koje u prvoj liniji zahtijeva medikamentoznu terapiju analgeticima (tj. lijekovima za suzbijanje boli) uz savjetovanje obilnog unosa tekućine, napose kod manjih kamenaca kod kojih se očekuje spontano izmokravanje (kamenci manji od 6 mm u promjeru). U navedenim slučajevima potrebno je praćenje pacijenta kako bi se pravovremeno prepoznale moguće komplikacije kao što je infekcija mokraćnog trakta ili opstrukcija. Kod pacijenata koji ne reagiraju na analgetsku terapiju, pacijenata koji imaju samo jedan bubreg ili transplantirani bubreg, te kod svih koji uz bubrežni kamenac imaju znakove infekcije indicirano je bolničko liječenje – uz hitan zahvat postavljanja stenta u mokraćovod (tzv. JJ proteze) ili perkutane drenaže bubrega (nefrostome).

Na sreću, većina pacijenata s akutnom renalnom kolikom liječi se ambulantno, te kod njih dolazi do spontanog izlaska kamenca iz urotrakta. Kod manjeg postotka potrebna je bolnička skrb uz invazivne zahvate: izvantjelesna terapija udarnim valovima (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy; ESWL), ureterorenoskopija sa razbijanjem kamenca, prekutana nefolitotomija, te eventualni laparoskopski i otvoreni operativni zahvat koji se zbog minimalno invazivnih pristupa danas vrlo rijetko izvodi. Indikacije za kirurški tretman su kamenci veći od 5 mm, produljeno trajanje simptoma, infekcija ili znakovi sepse, određene profesije zbog rizika od nastanka kolika na poslu (piloti, vozači kamiona), jedan bubreg ili neuspješno konzervativno liječenje.

Potencijalne komplikacije i prognoza bolesti

Iako komplikacije nisu tako učestale, važno ih je napomenuti kako bi pacijenti bili upoznati s njima. One najčešće su spontana ruptura bubrežne nakapnice i formiranje urinoma, infekcije urotrakta, hidronefroza ili zastoj u otjecanju urina od bubrega prema mokraćnom mjehuru, kronična opstrukcija koja dugoročno može dovesti do oštećenja bubrežnog tkiva, oštećenja funkcije bubrega i otkazivanja rada bubrega, te nastanak određene vrste tumora.

Oko 95 posto ureteralnih kamenca veličine do 4 mm izmokre se spontano unutar 40 dana. Kamenci veličine od 5 do 10 mm spontano se izmokre u 50 posto pacijenata. Ukupno 64 posto pacijenata spontano riješi kamence, 49 posto iz gornjeg urinarnog trakta i 68 posto iz donjeg dijela uretera. Oko 5 posto bolesnika zahtijeva prijem u bolnicu radi pogoršanja.  Ponovna pojava kamenca u bolesnika koji su samo jednom imali kamenac je 50 posto u 5 godina, te 80 posto u 10 godina.

Prevencija i zaključak

Pacijentima koji su jednom razvili kamenac u urinarnom traktu savjetuje se da unose više tekućine (dvije do tri litre dnevno), dodaju limun u vodu te izbjegavaju karbonizirana pića, smanje unos soli, smanje tjelesnu težinu, a savjetuje se i specifična prehrana prema sastavu kamenca kojeg su izmokrili u dogovoru s nutricionistom ili specijalistom endokrinologom. Tu je u obzir važno uzeti cjelokupnu anamnezu i prehrambene navike, a jedna od najvažnijih promjena je upravo već spomenuti povećani unos vode.