Priprema bolesnika za transplantaciju bubrega

Transplantacija bubrega

Predtransplantacijsku obradu najbolje je započeti čim ranije, u završnim stadijima kronične bubrežne bolesti, prije nego bolesnik započne nadomještanje bubrežne funkcije. Krajnji je cilj preemptivna transplantacija čime se u potpunosti zaobilazi potreba za početkom dijaliznog liječenja i dovodi do značajno boljih ishoda u kasnijem poslijetransplantacijskom praćenju.

Važno je naglasiti da kronološka dob nije prepreka za transplantaciju bubrege, ali zahtijeva detaljniju obradu potencijalnog kandidata uz veću vjerojatnost da u konačnici ipak neće biti zadovoljeni svi kriteriji za stavljanje u aktivan status na listi. Tako otprilike 50% bolesnika starijih od 65 godina koji započnu svoju predtransplantacijsku pripremu zaista bude stavljeno na listu čekanja radi niza patoloških stanja koja se otkriju tijekom obrade.

Period obrade i pripreme za transplantaciju također treba iskoristiti za edukaciju i informiranje bolesnika i njegove obitelji o dobrobitima i mogućim rizicima transplantacije. Bolesnik bi prije transplantacije bubrege trebao naučiti mnogo o svojoj bolesti jer samo na taj način može aktivno sudjelovati u njenom liječenju, individualnom odabiru najbolje metode liječenja, rehabilitaciji i povratku u normalan život.

Nakon transplantacije bolesnici moraju redovito uzimati imunosupresivnu terapiju, a potrebne su i redovite liječničke kontrole radi pravovremenog otkrivanja potencijalnih komplikacija. Imunosupresivni lijekovi mogu imati neugodne nuspojave, a neke od njih su dislipidemija, arterijska hipertenziju, infekcije i tumori. Svrha je pripreme bolesnika za transplantaciju bubrega prepoznavanje svih onih patoloških stanja koja bi ga potencijalno mogla životno ugroziti tijekom i nakon transplantacije bubrega. Brojni se poremećaji mogu potpuno ili djelomično riješiti, a bolesnikovo stanje poboljšati dovoljno za predstojeći operativni zahvat i primanje imunosupresivne terapije. Time se ne samo utvrđuju dobri kandidati za transplantacijsko liječenja, već i smanjuju komplikacije u najranijem posttransplantacijskom periodu kada su bolesnicu ujedno i najranjiviji.

Transplantacija bubrega je velik i složen operativni zahvat. Postoje brojni rizici vezani uz samu operaciju, ali i kasniji tijek praćenja. Rizici vezani uz operaciju uključuju infekciju, krvarenje i oštećenje okolnih organa. Moguć je, iako rijetko, i smrtni ishod. Stoga je u suradnji s kirurzima (urolozima) potrebno potvrditi da je transplantacija moguća i s kirurškog stajališta.

Protokol predtransplantacijske obrade

Postupci pri stavljanju na listu čekanja za transplantaciju bubrega uključuju upoznavanje bolesnikove povijesti bolesti, laboratorijsku i radiološku dijagnostiku te konzilijarno razmatranje dobivenih nalaza obrade. Protokoli obrade između različitih transplantacijskih centara vrlo su slični, a potrebno je naglasiti i potrebu individualne prilagodbe obrade obilježjima potencijalnih kandidata za transplantaciju.

Upoznavanje bolesnikove povijesti bolesti pomaže nam definirati osnovnu bubrežne bolest. Važni su i podaci o vrsti dijalize, krvožilnom pristupu za hemodijalizu, trombozama arteriovenskih fistula ili krakova dijaliznog katetera. Potrebno je zabilježiti svu terapiju koju bolesnik uzima, te ispitati prethodnu izloženost imunosupresivima u sklopu liječenja osnovne bubrežne bolesti.

Nakon široke laboratorijske, mikrobiološke i radiološke dijagnostičke obrade bolesnik se upućuje različitim specijalistima radi procjene o podobnosti za liječenjem transplantacijom bubrege. Obrada je dominantno usmjerena na otkrivanje potencijalnih žarišta infekcije, okultnih maligniteta, spremnost i suradljivost bolesnika u procesu liječenja, te procjenu srčanožilnog statusa i statusa urotrakta.

Kontraindkacije za transplantaciju

Aktivna infekcija je apsolutna kontraindikacija za transplantaciju, a ujedno je i najčešći razlog postojanja privremene kontraindikacije u bolesnika koji se već nalaze na listi čekanja. S obzirom na dobro poznatu činjenicu da su bubrežni bolesnici pojačano skloni infekcijama potrebno je i preventivno djelovati. To uključuje redovito procjepljivanje, ali i slijeđenje higijensko-dijetetskih mjera koje bi trebale uključivati redovito pranje ruku, izbjegavanje aktivnosti koje potencijalno mogu dovesti do infektivnih komplikacija, sigurnosti i rukovanju hranom, kućnim ljubimcima i putovanjima.

U sklopu pretraga za stavljanje na listu čekanja također je potrebno napraviti i probir na zloćudne bolesti. Aktivan zloćudni tumor je jasna apsolutna kontraindikacija za transplantaciju, no ovisno o riziku recidiva i progresiju određenog tumora, dob bolesnika i komorbiditete potrebno je u okviru multidisciplinarnog tima procijeniti na koje je vrijeme nužno odgoditi stavljanje bolesnika na listu čekanja.

Procjena srčanožilnog statusa je od iznimne važnosti jer su upravo srčanožilne bolesti vodeći uzrok smrti kako bolesnika na dijalizi, tako i bolesnika s transplantiranim bubregom. Cilj opsežne obrade nije isključivanje bolesnika iz procesa, već pravodobno prepoznavanje i rješavanje potencijalnog problema. U skupinu posebno rizičnih bolesnika spadaju i bolesnicu sa šećernom bolesti uz razvijene mikro i makrovaskularne komplikacije koje, ukoliko ostanu neprepoznate, mogu značajno ugroziti poslijetransplantacijski tijek.

Nakon stavljanja na listu čekanja bolesnik čeka poziv na transplantaciju. Vrijeme čekanja razlikuje se od zemlje do zemlje. Produljeno vrijeme čekanja mogu očekivati bolesnici s krvnom grupom 0 ili B, senzibilizirani bolesnici ka i bolesnicu koji ne žele prihvatiti organ darovatelja po proširenim kriterijima.

Praćenje bolesnika na listi čekanja

Smrtnost na listi čekanja iznosa oko 6% godišnje, a u bolesnika sa šećernom bolesti doseže i do 10%. Rizik raste i s dobi pa se starijim bolesnicima preporučuje čim prije prihvatiti ponudu radi visokog rizika od smrti na listi čekanja. Velik broj bolesnika na listi čekanja nažalost radi pogoršanja svog općeg stanja ili razvoja različitih novih patoloških stanja mora biti trajno uklonjen s liste čekanja. Stoga je s obzirom na visoku smrtnost i visok rizik od pobolijevanja nužno redovito praćenje bolesnika na listi čekanja i ponavljanje ključnih pretraga s naglaskom na srčanožilni status. Bolje je bolesnika privremeno kontraindicirati od transplantacije nego ga podvrgnuti transplantacijskom zahvatu i prijeko potrebnoj imunosupresivnoj terapija u neodgovarajućem stanju čime ga potencijalno možemo i životno ugroziti.