Praćenje bolesnika s presađenim bubregom

Kontrolni pregledi

Kako ne bi došlo do odbacivanja presađenog organa potrebna je doživotna imunosupresivna terapija. Zbog mogućih komplikacija imunosupresivne terapije, kao i drugih čimbenika rizika za zdravlje, bolesnici s presađenim bubregom zahtijevaju oprezno praćenje nakon transplantacije. Imunosupresivna terapija čini bolesnika podložnim infektivnim komplikacijama, povećava rizik od malignih bolesti i kardiovaskularnih bolesti. 

U prvim tjednima nakon transplantacije, kontrole u transplantacijskoj ambulanti su učestale, prosječno dva puta tjedno. Zatim, ako oporavak protječe uredno, učestalost kontrola postupno se smanjuje do otprilike četiri kontrole godišnje. Na rutinskim kontrolama prati se kliničko stanje bolesnika uz široki laboratorijski panel koji uključuje rutinski nalaze krvne slike, urina, bubrežne funkcije, elektrolitskog statusa, glikemije, upalnih parametara, razine imunosupresije itd. U KB Merkur se dodatno prakticiraju tzv. protokolarne biopsije, odnosno rutinske biopsije dva i šest mjeseci te godinu dana nakon transplantacije kako bi se dijagnosticiralo odbacivanje bubrega ili eventualna druga patologija prije pogoršanja laboratorijskih nalaza, koje često kasni za patohistološkim promjenama tkiva bubrega. 

Postoje brojne posttransplantacijske komplikacije koje su glavne mete redovitog praćenja bolesnika te ih okvirno možemo podijeliti na: infektivne komplikacije, kardiovaskularne i endokrine komplikacije, hematološke komplikacije te maligne komplikacije. Redovitim praćenjem bolesnika nastojimo prevenirati te što ranije dijagnosticirati i pravovremeno liječiti posttransplantacijske komplikacije, koje okvirno možemo podijeliti u infektivne, kardiovaskularne i endokrine, hematološke i maligne.

Infektivne komplikacije

Infekcije su jedan od glavnih uzroka smrti nakon transplantacije bubrega. Primatelji bubrega podložni su uobičajenim kao i tzv. oportunističkim infekcijama koje se javljaju samo u imunokompromitiranoj populaciji. Rizik infekcije povezan je s nekoliko čimbenika, uključujući i vrstu te razinu ukupne imunosupresije primatelja. Infektivne komplikacije najčešće se javljaju u prva tri mjeseca nakon transplantacije budući da je tada najveća razina ukupne imunosupresije. Kao i u općoj populaciji, najčešće su infekcije gornjih dišnih puteva i infekcije urinarnog trakta.

U nekim ustanovama svi primatelji primaju profilaktičku terapiju za infekciju citomegalovirusom kroz prvih šest mjeseci nakon transplantacije. Profilaksa gljivičnih infekcija te profilaksa protiv mikroorganizma Pneumocystis jirovecii (uzročnika pneumonije kod imunokompromitiranih bolesnika) prima se u prvoj godini nakon transplantacije. Cijepljenje se preporuča, osim što je strogo zabranjeno cijepljenje sa živim oslabljenim cjepivima.

Kardiovaskularne i endokrine komplikacije

Kardiovaskularne bolesti jedan su od glavnih uzroka smrti i gubitka presatka, osobito u populaciji primatelja s od ranije poznatom šećernom bolešću. Kardiovaskularnim uzrocima pripisuje se 40-50 % smrtnih slučajeva transplantiranih bolesnika. Zbog navedenog, u posttransplantacijskom se praćenju osim redovitih laboratorijskih nalaza i kliničkog pregleda jednom do dva puta godišnje preporuča i ergometrija, ultrazvuk srca, dopleri krvnih žila te druge specifične pretrage kako bi se na vrijeme otkrile moguće komplikacije. 

Hipertenzija, šećerna bolest, dislipidemija i pretilost često se javljaju kod primatelja bubrega. Sva četiri poremećaja povezana su s lošijim ishodima preživljenja primatelja i presatka. Hipertenzija je prisutna kod 50-80 % transplantiranih bolesnika te se liječi uobičajenim antihipertenzivnim lijekovima u ovisnosti o bubrežnoj funkciji. Šećerna bolest može se razviti nakon transplantacije bubrega. Najčešće se razvija unutar prvih nekoliko mjeseci nakon transplantacije. Većina bolesnika koji razviju hiperglikemiju zahtijevat će farmakološku terapiju šećerne bolesti.

Dislipidemija je također česta nakon transplantacije bubrega i veliki je rizik za kardiovaskularne komplikacije. Porast tjelesne težine nakon transplantacije povezuje se s kortikosteroidnom terapijom te povratkom apetita nakon izlječenja uremije koja je prisutna kod kronične bubrežne bolesti. 

Kod oko 50 % bolesnika može doći do tzv. tercijarnog hiperparatireoidizma koji je karakteriziran visokim razinama parathormonoma, hiperkalcemijom i hiperfosfatemijom, te je povezan s povišenom smrtnošću i lošijim preživljenjem presatka. Liječi se medikamentozno ili kirurški, odstranjenjem paratireoidnih žlijezda. Značajna komplikacija koja narušava kvalitetu života može biti i osteoporoza te je potrebno pratiti gustoću kostiju denzitometrijom.

Uz poremećaje metabolizma kalcija i fosfora često se javljaju i poremećaji ostalih elektrolita uključujući hiperkalijemiju i hipomagnezijemiju koja može uzrokovati mišićnu slabost te ju je potrebno na vrijeme prepoznati i liječiti.

Hematološke komplikacije

Među češće hematološke komplikacije ubrajaju se leukopenija, anemija i eritrocitoza. Leukopenija (smanjeni broj leukocita) je učestala komplikacija nakon transplantacije, a može biti primarno limfopenija (manjak limfocita - primarna obrana protiv virusnih infekcija), neutropenija (manjak neutrofila - primarna obrana protiv bakterijskih infekcija) ili oboje. Otprilike 20-60 % bolesnika će imati barem jednu epizodu leukopenije ili neutropenije, najčešće u prvoj godini nakon transplantacije.

Leukopenija je često uzrokovana imunosupresivnom terapijom, ali može biti i posljedica antiviralnih i drugih profilaktičkih lijekova, no može biti uzrokovana i izravno citomegalovirusnom infekcijom ili drugim virusnim bolestima. 

Posttransplantacijska anemija javlja se kod oko 30-40 % bolesnika od kojih 8-10 % ima tešku anemiju. U vrijeme transplantacije gotovo svi bolesnici imaju anemiju zbog manjka eritropoetina (hormona koji se sintetizira u bubregu) i željeza. Anemija se najčešće ispravi u prvih šest do dvanaest mjeseci nakon transplantacije, a ako perzistira potrebna je daljnja obrada.

Posttransplantacijska eritrocitoza, odnosno višak crvenih krvnih stanica, definira se kao povišeni hemoglobin iznad 170 g/L i hematokrit >51 %, koji se javljaju iza transplantacije i traju dulje od šest mjeseci. Najčešće se javlja u drugoj godini nakon transplantacije, a liječi se ACE-inhibitorima.

Maligne komplikacije

Među najteže komplikacije transplantacijskog liječenja svakako ubrajamo maligne bolesti. U Ukupni rizik za maligne bolesti veći je oko tri puta u populaciji transplantiranih bolesnika u odnosu na opću populaciju. U faktore rizika ubrajaju se vrsta, doza i trajanje imunosupresije i virusne bolesti. Najveći rizik, u odnosu na opću populaciju, postoji za kožne tumore (bazocelularni i planocelularni karcinom), karcinom bubrega i hematološke maligne bolesti (posttransplantacijski limfoproliferativni poremećaj).

S obzirom na navedeno, u redovitim kontrolama provode se određene pretrage jednom do dva puta godišnje kako bi se učinio adekvatan probir na maligne bolesti. Kod svih bolesnika preporuča se redoviti samopregled kože te pregled dermatologa jedanput godišnje. Također, redovito se ponavljaju sljedeće pretrage: rendgen srca i pluća, ultrazvuk abdomena, gastroskopija, kolonoskopija, mamografija, ultrazvuk dojki, pregled ginekologa…

Zaključak

Transplantacija bubrega je metoda izbora liječenja terminalne faze kronične bubrežne bolesti, ali je povezana s brojnim komplikacijama koje je potrebno na vrijeme otkriti i liječiti. Zbog toga je izrazito važno pomno posttransplantacijsko praćenje te suradljivost bolesnika u redovitom provođenju preporučenih pregleda i dijagnostičkih obrada.

NPS-HR-NP-00107