Inzulinska rezistencija

Uvod

Održavanje homeostaze glukoze u krvi je izuzetno važno jer je glukoza najvažniji izvori energije za sve stanice organizma. Dva najvažnija hormona u regulaciji razine glukoze u krvi su inzulin i glukagon. Inzulin je hormon kojeg luče β stanice gušterače kada se povisi razina glukoze u krvi i omogućuje prijenos glukoze iz krv u stanice. Ako inzulina nema ili ne djeluje, glukoza iz krvi ne može ući u stanicu pa joj se razina u krvi povisuje. Inzulin je i anabolički hormon jer potiče sintezu glikogena, lipida i proteina i time stvara zalihe energije u organizmu. Inzulinska rezistencija ili inzulinska neosjetljivost je stanje smanjene osjetljivosti stanica na inzulin. U ranim fazama, kako bi se održala normalna razina glukoze u krvi, dolazi do pojačanog rada β stanica gušterače s posljedičnom povećanim lučenjem i povišenim razinama inzulina. Međutim, postupno dolazi do smanjene funkcije β-stanica, nedostatka inzulina i povišenih razina glukoze u krvi, odnosno pojave predijabetesa ili šećerne bolesti tipa 2.

Inzulinska rezistencija i pridružene bolesti

Inzulinska rezistencija je višestruko složen poremećaj koji utječe na mnoge tjelesne sustave te je povezana s brojnim stanjima posebice kardiovaskularnim bolestima, pretilosti, nealkoholnom masnom bolesti jetre, metaboličkim sindromom i sindromom policističnih jajnika.

Procjenjuje se da u pretilih osoba koje imaju normalnu regulaciju glikemije inzulinska osjetljivost za približno 30 % smanjena u usporedbi s mršavim osobama. Naime, povećano abdominalno masno tkivo ili visceralna pretilost luči veliki broj hormona, citokina, vazoaktivnih spojeva i proupalnih čimbenika koji posreduju inzulinsku rezistenciju.  Nadalje, nakupljanje masti unutar jetre smatra se ključnim događajem u inzulinskoj rezistenciji. Povišena razina inzulina potiče nakupljanje masti u jetri koja s vremenom može oštetiti stanice jetre i očitovati se porastom jetrenih enzima (transaminaza) u krvi tzv. nealkoholni steatohepatitis koji se danas ubraja u vodeće uzroke ciroze jetre. 

Inzulinska rezistencija je jedna od osnovnih mehanizama u razvoju policistične bolesti jajnika – PCOS i prisutna je u 65 % do 80 % žena s PCOS. Smatra se da su inzulinska rezistencija i posljedično povišene razine inzulina (hiperinzulinemija) temeljna okosnica kliničkih simptoma u sklopu PCOS-a, poput povećane razine testosterona, neredovitih menstruacijskih ciklusa, akni, poremećaja tolerancije glukoze i povećanja tjelesne težine.

Veze između inzulinske rezistencije i srčanožilnih poremećaja poput povišenog krvnog tlaka i ateroskleroze ključno je za prevenciju i liječenje ovih stanja. Smatra se da jedan od mehanizama povećanog krvnog tlaka i inzulinska rezistencija, te posljedična hiperinzulinemija koja povećava reapsorpciju natrija u bubrezima i zadržavanje tekućine.

Inzulinska rezistencija povezana je s kroničnom upalom niskog stupnja i s disfunkcijom endotela te je posljedično smanjena proizvodnja vazodilatacijskih spojeva poput dušikovog oksida, a povećana vazokonstrikcija krvnih žila što dodatno pridonosi povišenju krvnog tlaka. Isto tako poremećaj endotelne funkcije, upala niskog stupnja, povećani oksidacijski stres i nakupljanje masnoća u stijenkama krvnih žila doprinosi razvoju ateroskleroze i povećava rizik od srčanožilnih događaja. Mnogobrojna znanstvena istraživanja su potvrdila da je inzulinska rezistencija snažni prediktor ubrzane aterosklerotske. Nadalje, neizravni učinci inzulinske rezistencije zbog promijenjenog metabolizma lipida u jetri su povećavana razina triglicerida i lipoproteina vrlo male gustoće -VLDL (engl. Very-low-density lipoprotein), povišenje razine lipoproteina male gustoće - LDL (engl. Low density lipoprotein) i smanjenje razine lipoproteina velike gustoće - HDL (engl. High density lipoprotein). Ovakav nalaz lipidnih parametara čest je u osoba s inzulinskom rezistencijom i povezan je s povećanim rizikom od koronarne bolesti srca.

Postavljanje dijagnoze inzulinske rezistencije

Inzulinska rezistencija, centralni (abdominalni) tip pretilosti, povišen krvni tlak i dislipidemija sastavnice su metaboličkog sindroma koji znatno povećava rizik za razvoj šećerne bolesti tip 2, srčanožilnih bolesti, ali i mnogih drugih oboljenja. Dijagnoza se postavlja na temelju prisutnosti više kriterija, a prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji to su: opseg struka veći od 102 cm za muškarce i 88 cm za žene; povišeni krvni tlak od 130/85 mmHg ili više; povišene vrijednosti triglicerida od 1,7 mmol/L ili više; niska razina HDL kolesterola  (manje od 1,03 mmol/L za muškarce i 1,29 mmol/L za žene) i povišene razine glukoze u krvi od 5,6 mmol/L ili više. 

Klinički simptomi inzulinske rezistencije su brojni i nespecifični i mogu se razlikovati od osobe do osobe, a neke osobe nemaju nikakve simptome. Osobe s inzulinskom rezistencijom nakon unosa koncentriranih ugljikohidrata mogu imati simptome hipoglikemije poput slabosti, drhtavice i osjećaj gladi. Također, u nekih osoba mogu se primijetiti tamnije mrlje na koži (akantoza nigricans). Trenutačno ne postoji dovoljno pouzdana, standardizirana i validirana metoda za izravno mjerenje inzulinske rezistencije u svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Homeostatski model procjene inzulinske rezistencije - HOMA-IR (engl. Homeostatic model assessment–insulin resistance) se izračunava uz pomoć vrijednosti glukoze i inzulina natašte iz krvi te se vrijednosti HOMA indeks  > 2,0 (prema nekim istraživanjima već se i HOMA > 1,5) smatra inzulinska rezistencija. Treba naglasiti da HOMA indeks nije pouzdan jer uključuje vrijednosti glukoze i inzulina natašte, a ne bilježi inzulinsku rezistenciju koja se manifestira nakon obroka. Određivanje inzulina tijekom oralnog testa opterećenja glukozom (engl. Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ne koristi se rutinski, jer ne postoje jasno definirane i međunarodno validirane referentne vrijednosti za inzulinske koncentracije tijekom OGTT-a, niti za iz njih izvedene indekse koje bi bile potvrda inzulinske rezistencije. Za postavljanje dijagnoze inzulinske rezistencije najvažniji je klinički pregled koji uključuje mjerenje indeksa tjelesne mase, procjenu abdominalne pretilosti mjerenjem opsega struka, arterijski tlak uz laboratorijske nalaze lipidnog profila (ukupni kolesterol, LDL i HDL kolesterol, trigliceridi), jetrenih enzima, mokraćne kiseline i vrijednosti glukoze. Ako vrijednosti glukoze nisu u granicama normalnog raspona, a niti u vrijednostima za dijagnozu šećerne bolesti u pacijenta se dijagnosticira predijabetes. Kriteriji za postavljanje dijagnoze predijabetesa prema smjernicama Američkog udruženja za šećernu bolest (ADA) su:  serumska glukoza natašte od 5,6 mmol/L do 6,9 mmol/L, razina serumske glukoze u OGTT od 7,8 mmol/L do 11,0 mmol/L i glikozilirani hemoglobin (HbA1c) od 5,7 % do 6,4 %.

Liječenje inzulinske rezistencije

Liječenje inzulinske rezistencije treba biti individualizirano i prilagođeno svakom pojedincu, a osnovni cilj je smanjiti otpornost stanica na inzulin i poboljšati iskorištavanje glukoze. Temeljne odrednice liječenja inzulinske rezistencije su usmjerene na promjene životnog stila, uključujući prehranu i tjelovježbu. Preporučuje se uravnotežena prehrana koja pomaže u održavanju stabilne razine šećera u krvi uz izbjegavanje unosa jednostavnih ugljikohidrata, a povećanje unosa složenih ugljikohidrata, vlakana, proteina i zdravih masti. Redovita tjelesna aktivnost može značajno poboljšati osjetljivost na inzulin i pomoći u kontroli tjelesne težine. Temeljni lijek u liječenju inzulinske rezistencije je metformin. On povećava osjetljivost perifernih tkiva na inzulin i smanjuju proizvodnju glukoze u jetri. Brojna klinička istraživanja su potvrdila da metformin može spriječiti razvoj šećerne bolest u visokorizičnih osoba.