Robotika u urološkoj kirurgiji – iskustva i budućnost

Uvod

Velika promjena u ranim ishodima kirurškog liječenja događa se primjenom minimalno invazivnih pristupa u odnosu na tradicionalnu otvorenu kirurgiju. Najveća prednost minimalno invazivne kirurgije (MIK) ogleda se u bržem oporavku, manjoj boli nakon operacije, manjem gubitku krvi tijekom zahvata i bržem povratku uobičajenim aktivnostima. Dodatna prednost ostvaruje se i u ishodima kirurškog liječenja zahvaljujući boljoj vidljivosti uz pomoć modernih kamera te većoj preciznosti operiranja.

Najveći doprinos razvoju MIK-a krenuo je krajem 1980-ih godina uvođenjem laparoskopije. Operacije kroz male rezove, pri kojima se trbušna šupljina privremeno napuhuje ugljikovim dioksidom kako bi se stvorio prostor za rad, omogućile su uvid u prednosti MIK-a, ali i u njezine nedostatke.

Nedostaci su se očitovali kroz fizički zamor operatera zbog neergonomskih položaja, izraženiji tremor ruku zbog korištenja dugih laparoskopskih instrumenata te nemogućnost postizanja adekvatnog kuta pri pristupanju tkivu zbog ravnih instrumenata.

Odgovor na te izazove stigao je krajem 1990-ih godina tehnološkim razvojem robotske kirurgije.

Što je robotska kirurgija

Naziv „robotska kirurgija“ pomalo je nespretno izabran jer kirurški robot nije samostalni stroj u klasičnom smislu te riječi. Danas se očekuje od robota da samostalno obavlja zadatke i poslove, dok je kirurški robot stroj, odnosno alat koji u potpunosti sluša i prenosi pokrete ruku operatera.

Robotski instrumenti vrlo su mali, obično promjera 10 mm ili manje, te se kroz otvore na koži pacijenta umeću u tijelo kako bi izvršavali funkcije poput rezanja, zaustavljanja krvarenja ili manipulacije tkivom. Sve te funkcije pod potpunom su kontrolom kirurga koji njima upravlja putem posebne kirurške upravljačke konzole.

Drugim riječima, svaki pokret robota zapravo je pokret kirurga, samo precizniji i stabilniji. Prilikom izvođenja operacije operater je smješten za konzolom koja može, a i ne mora biti u istoj prostoriji s pacijentom. Uz pacijenta se nalaze ostali članovi kirurškog i anesteziološkog tima te robotske ruke kojima upravlja operater putem konzole.

Razvoj robotike

Razvoj robotske kirurgije započeo je oko 2000. godine, s prvim operacijama u području urologije. Od tada tržištem dominira da Vinci robotska tehnologija s do sada razvijenih pet generacija sustava. Urologija je bila prirodan izbor za primjenu ove tehnologije jer je robotska kirurgija odgovorila na ključne izazove operacija prostate.

Naime, operacije prostate izvode se unutar skučenog prostora muške zdjelice, omeđenog kostima, što predstavlja izazov zbog ograničene vidljivosti i osvjetljenja kod otvorene kirurgije. Tu je robotika pokazala svoju prednost korištenjem vrlo malih instrumenata slično laparoskopiji, međutim i jednim velikim napretkom u odnosu na laparoskopiju, a to je razvojem zglobnih instrumenata.

Naime, robotski instrumenti omogućavaju pri svom vrhu podešavanje položaja radnog vrha instrumenta pod svim kutovima korištenjem zgloba slično kao što se ljudska šaka rotira u ručnom zglobu.

Dodatne prednosti uključuju stabilnost instrumenata i potpunu eliminaciju tremora ljudske ruke. Upotreba visokorezolucijskih 3D kamera, postavljenih na robotsku ruku, omogućuje kirurgu neposredan i uvećan prikaz operativnog polja s izuzetnim detaljima.

Zanimljiv primjer prednosti dolazi nam iz područja operacija uklanjanja prostate — liječnici su u jednoj važnoj skupini krvnih žila, poznatoj kao dorzalni venski kompleks, novim vizualizacijskim mogućnostima robotike osim vena otkrili i prisutnost arterija, pa se danas ova struktura naziva dorzalni vaskularni kompleks. To je izvrstan primjer koliko se percepcija tkiva i anatomski uvid mijenjaju povećanom kvalitetom slike.

Osim tehničkih prednosti, razvoj robotike donio je veliku korist kirurzima i kirurškom timu u vidu ergonomije. Operater sada sjedi i operira u znatno povoljnijem položaju, a i asistenti su manje fizički opterećeni. Smanjeni zamor i bolja ergonomija pružaju mogućnost većeg broja izvršenih zahvata kao i veći broj funkcionalnih godina operiranja za kirurga.

Za pacijente, koristi su brojne: osim svih prednosti minimalno invazivne kirurgije, robotska tehnologija značajno poboljšava funkcionalne ishode, posebno u operacijama prostate, npr. zadržavanje kontinencije i spolne funkcije nakon zahvata.

Primjena danas

Osim zahvata uklanjanja prostate, robotskom kirurgijom danas se mogu izvoditi gotovo svi urološki zahvati, uključujući transplantaciju bubrega i potpuno uklanjanje mokraćnog mjehura.

Jedan od zahvata u kojima robotika pomiče granice mogućeg jest djelomično uklanjanje bubrega, gdje se omogućuje precizno uklanjanje tumora uz maksimalnu poštedu zdravog bubrežnog tkiva, čak i u anatomskim situacijama koje su nekad bile gotovo neizvedive. U ovom kratkom razdoblju od 25 godina robotska kirurgija postala je okosnica moderne urologije i gotovo nema urološkog zahvata za koji se ne koristi.

Iako su urolozi među prvima prihvatili robotsku kirurgiju, ona se s vremenom proširila i na druge kirurške grane: ginekologiju, abdominalnu kirurgiju, torakalnu i kardijalnu kirurgiju, otorinolaringologiju te dječju kirurgiju. Tako nas u skorijoj budućnosti očekuje sve veća primjena robotske kirurgije, kao i razvoj novih, prilagođenijih robotskih platformi za pojedine specijalnosti i kirurške operacije.

Robotski sustavi

Prva iskustva i razvoj krenuli su s već spomenutim da Vinci robotskim sustavima. Od 2016. godine, s istekom dijela patenata, na tržištu su se počeli pojavljivati i drugi sustavi. Prvi koji je dobio CE i FDA odobrenje bio je Senhance sustav tvrtke Asensus. Kasnije su se pojavili i sustavi tvrtki CMR i Medtronic, a danas diljem svijeta postoji velik broj robotskih platformi.

Iako se međusobno razlikuju po konstrukciji i nekim funkcionalnostima, svi su teleoperativni sustavi, tj. sustavi koji su u potpunosti pasivni i potpuno ovisni o pokretima operatera.

Industrija aktivno radi na razvoju novih prilagođenih platformi za izvođenje različitih operativnih pristupa. Intenzivno se razvijaju roboti za izvođenje endoskopskih operacija poput zahvata kroz mokraćnu cijev (transuretralno) ili zahvata kolonoskopskim i bronhoskopskim pristupom.

Robotska kirurgija u Hrvatskoj

Prvi robotski sustav u Hrvatskoj uveden je 2019. godine u Klinici za urologiju KBC-a Zagreb, nabavkom sustava Senhance. Prvi da Vinci sustav nabavljen je 2024. godine. U trenutku pisanja ovog teksta, u Hrvatskoj je u funkciji pet robotskih sustava od toga dva u KBC-u Zagreb (Senhance i da Vinci Xi).

Od tada je u KBC Zagreb izvedeno više od 1600 robotskih zahvata, većinom u području urologije, ali sve češće i u abdominalnoj, torakalnoj i otorinolaringološkoj kirurgiji.

Time je Hrvatska ušla u skupinu europskih zemalja koje sustavno razvijaju robotiku u medicini.

Trening za robotsku kirurgiju

Kirurzima s iskustvom u laparoskopiji prijelaz na robotsku kirurgiju najčešće je intuitivan i lagan, osobito nakon spoznaje o većoj ergonomiji i slobodi pokreta robotskih instrumenata.

Značajan napredak u edukaciji robotika pruža kroz mogućnost treniranja korištenjem kirurških simulatora. Sada poput pilota zrakoplova u ranoj fazi krivulje učenja kirurg se priprema za korištenje robota i trenira operativne pokrete na simulatoru. Tijekom edukacije budući robotski kirurzi provode sate vježbajući upravljanje robotom i izvođenje simuliranih operacija, slično računalnim igrama. Ovisno o razini programa pripreme, obuka se može nadopuniti izvođenjem zahvata na kirurškim modelima ili životinjskim preparatima.

Budućnost robotske kirurgije

Daljnji razvoj robotske kirurgije izuzetno je dinamičan i obećavajući. U skoroj budućnosti očekuje se veći broj novih platformi, što će dovesti do snižavanja troškova i veće dostupnosti ove tehnologije.

Razvijaju se i specijalizirani robotski sustavi za druge medicinske discipline — ortopediju, endoskopsku i transuretralnu urologiju te kolonoskopsku kirurgiju.

Zanimljivo područje razvoja su operacije na daljinu: već su izvedeni interkontinentalni zahvati gdje je kirurg upravljao robotom s jednog kontinenta, dok je pacijent bio na drugom kontinentu. Kakve će mogućnosti primjene pružiti ovakav telekirurški pristup tek će budućnost pokazati, ali svakako možemo zamisliti kako u slučaju rijetkih i složenih kirurških zahvata za iste više neće biti potrebe niti da kirurg niti pacijent putuju na velike udaljenosti.

Uz to, integracija umjetne inteligencije donosi novo polje razvoja kirurgije. Već sad analiza video slike u stvarnom vremenu može pomoći kirurgu prepoznavanjem anatomskih detalja i intraoperativnih promjena. Danas imamo velike baze podataka video snimaka učinjenih operativnih zahvata. Korištenjem ovakvih baza podataka dugoročno možemo očekivati i razvoj poluautonomnih robotskih sustava.

Svakako su pred nama veliki izazovi, ali i veliko zadovoljstvo svjedočenja novim pomacima u razvoju kirurgije. Struka, industrija, udruge pacijenta, regulatori i zakonodavac će zasigurno imati puno posla u osiguravanju sigurne primjene robotike u kirurgiji. Važno je na kraju reći kako robotika ne udaljava liječnika od pacijenta nego ona omogućava veću preciznost, sigurnost i fokusiranost kirurga tijekom operacije.