Emfizem pluća

Što je emfizem pluća?

Pluća su kompleksni organ, na mikroskopskoj razini sastavljen, među ostalim, od alveola, malih zračnih šupljina nalik saću, fino građene guste mreže stanica koje su usko priljubljene uz krvne kapilare te tvore alveokapilarnu membranu. Na tom spoju se događa izmjena plinova koji udišemo odnosno izdišemo, kisika i ugljičnog dioksida. Kroz život, pluća su stalno izložena okolišnim čimbenicima, zagađenju, alergenima, ponavljajućim infekcijama što rezultira ciklusima oštećenja, upale i popravka. Sve to, zajedno s prirodnim procesom starenja organizma, uzrokuje promjene strukture i funkcije dišnog sustava. Jedna vrsta takve promjene strukture je i emfizem, tj. abnormalno i trajno proširenje zračnih šupljina, tj. stvaranje "rupa" u plućima, kao posljedica uništenja alveolarnih stijenki. Pluća postaju kruta i dolazi do zarobljavanja zraka u njima koji bi inače izdahnuli te smanjenja dišne površine, uz moguće stvaranja sve većih šupljina, što predstavlja trajni i sve veći stres za cjelokupni dišni sustav i vodi do osjećaja nedostatka zraka. Većina ljudi koji boluju od emfizema ima i pridruženu upalnu bolest dišnih puteva, tzv. kroničnu opstruktivnu bolest pluća (KOPB).

Rizici za razvoj emfizema

Nekoliko je glavnih rizika za razvoj emfizema:

normalno starenje i smanjenje plućne funkcije koje u žena počinje s otprilike 25, a u muškaraca s 30 godina, te se u oba slučaja dodatno ubrza sa 65 godina. Nastaje kao normalni proces promjena u vanstaničnom i staničnom sastavu bjelančevina što je rezultat neizbježnog nakupljanja DNK oštećenja kroz život

pušenje, aktivno i pasivno, ujedno je i GLAVNI UZROK nastanka emfizema; rizik raste s godinama pušačkog staža i brojem popušenih cigareta (uključujući npr. cigare i lule), ubrzava propadanje plućne funkcije i povećava rizik od smrti 12 do 13 puta

zagađenje zraka, npr. plinovima i prašinama, u što je uključeno i često zanemareno zagađenje nastalo od otvorenog plamena, npr. prilikom kuhanja na kruta goriva

izloženost iritansima na radnom mjestu - npr. rudari ili građevinski radnici, a pušenje dodatno povećava štetni učinak radnog mjesta

rijetki naslijeđeni manjak proteina alfa 1-antitripsina - obično uzrokuje nastanak emfizema rano tijekom života (ranije od 45. godine života)

Simptomi emfizema pluća

Emfizem obično nastaje polagano tijekom godina te je često puta neprepoznat i ne uzrokuje simptome do trenutka kada već nastane znatna šteta na plućima. U početku su problemi najočitiji kod pojačane fizičke aktivnosti, a mogu biti vezani i uz određeno doba dana (primjerice jutarnje iskašljavanje sekreta).

Najčešći simptomi emfizema:

• zaduha; kratkoća daha se pogoršava s fizičkom aktivnošću
• kronični kašalj
• iskašljavanje sekreta
• zvižduci u prsima
• pritisak ili težina u prsima, osobito u naporu

Kako emfizem pluća utječe na organizam u cjelini od ostalih simptoma mogu se javiti: umor, anksioznost i depresija, problemi sa spavanjem, gubitak tjelesne mase ili dobivanje tjelesne mase (npr. u slučaju fizičke neaktivnosti), nesvjestica.

Tegobe se tijekom vremena pogoršavaju i sve više ograničavaju bolesnike u obavljanju svakodnevnih aktivnosti (npr. pojavljuje se strah od izlaska iz kuće zbog posljedičnog napora te prevlada sjedilački način života). Ovi simptomi se također često preklapaju sa simptomima drugih kroničnih bolesti, kao što je astma ili srčano popuštanje te je potrebna pažljiva obrada kako bi se razlučio stvarni uzrok tegoba. Neprepoznati i/ili neliječeni emfizem može dovesti do učestalih infekcija, razvoja bula, pneumotoraksa (s kolapsom pluća), razvoja srčanih komplikacija i u konačnici preuranjene smrti.

Postavljanje dijagnoze

Pregled i razgovor

Svaka obrada započinje pažljivim pregledom bolesnika i razgovorom (od bolesnika se traži da opiše glavne tegobe). U početnim stadijima emfizema, ne moraju biti prisutni fizički znaci bolesti. Kako bolest napreduje, može se pojaviti produljeni izdisaj uz zvižduke prilikom preslušavanja, oslabljen šum disanja ili oslabljeni srčani tonovi, prenapuhan („bačvast“) prsni koš, bolesnici nesvjesno zauzimaju položaj tijela koji im olakšava disanje (primjerice bolesnik sjedi nagnut prema naprijed oslonjen na laktove ili ispružene ruke), proširene su vratne vene, bolesnik koristi pomoćnu dišnu muskulaturu, diše kroz stisnute usnice, koža i sluznice postaju ljubičaste (cijanotične).

Laboratorijska obrada

Liječnik često traži i izradu laboratorijskih nalaza kako bi se isključilo postojanje anemije (koja može pogoršati kliničku sliku) ili dokazao manjak alfa 1-antitripsina. Također, neki parametri mogu ukazati na postojanje srčanog popuštanja (kao što je NT-proBNP), bubrežnog popuštanja (ureja, kreatinin), kroničnog manjka kisika (bikarbonati), postojanje upale (leukociti, CRP) ili nekog drugog pridruženog stanja (tumorski markeri). U slučaju sumnje na manjak kisika u krvi, može se izvaditi i krv iz arterije te odraditi udio kisika i ugljičnog dioksida. Ako je potrebno, zbog sumnje na infekciju ili koje drugo patološko zbivanje, od bolesnika se mogu tražiti iskašljaji koji se šalju na mikrobiološku i staničnu analizu radi istraživanja prisutnosti primjerice bakterijske ili gljivične infekcije ili malignih stanica.

Procjena plućne funkcije

Osnova za procjenu plućne funkcije je spirometrija. Kako bi se dokazalo postojanje KOPB-a (emfizem je često jedan od podtipova KOPB-a), spirometrija prije i poslije bronhodilatacijskog testa (test salbutamolom, tzv. Ventolin test) je glavna pretraga. Uz to obrada se može upotpuniti pletizmografijom i mjerenjem CO difuzije (difuzijskog kapaciteta pluća) kako bi se procijenili plućni volumeni, količina zarobljenog zraka u plućima, otpor dišnih puteva i sposobnost izmjene plinova na alveokapilarnoj membrani. Za kućnu upotrebu se može nabaviti i tzv. PEF-metar (engl. peak flow metar) koji služi bolesniku za svakodnevnu grubu procjenu plućne funkcije i samokontrolu.

Slikovna obrada pluća

Kompjuterizirana tomografija (CT) pluća služi za dokaz postojanja emfizema kao i za procjenu proširenosti i položaja emfizema. Najveću osjetljivost i specifičnost nudi HRCT pluća te uz snimke u udisaju i izdisaju, nudi mogućnost mjerenja količine zarobljenog zraka u plućima i utjecaja poremećaja malih dišnih puteva na kliničku sliku. Slikovnom obradom je emfizem podijeljen na centriacinarni (većinom zahvaća plućne vrške), panacinarni (obično se nalazi u plućnim bazama, u bolesnika s manjkom alfa 1-antitripsina je zastupljenija forma bolesti) i paraseptalni emfizem (smješten je periferno i često je preteča bula). Budući da je CT povezan s visokim dozama zračenja nije pogodan za rutinsku dijagnostiku. Alternativa mu je rendgenska (RTG) slika pluća kojom se ugrubo može prikazati postojanje opsežnijih emfizematoznih promjena ili koje druge promjene (npr. upala, tumorske promjene, pneumotoraks itd.).

Liječenje i prevencija emfizema

Najvažniji korak u prevenciji i liječenju emfizema je smanjiti utjecaj uzročnog čimbenika. Pod time se svakako podrazumijeva prestanak pušenja. Liječenja emfizema može predstavljati i socijalni izazov jer može uključivati promjenu radnog mjesta ili mjesta stanovanja, a ukoliko to nije moguće, bolesniku se svakako savjetuje nošenje zaštitne opreme (primjerice maske prilikom rada s prašinama i plinovima).

Plućna rehabilitacija je nezamjenjiva. Obuhvaća edukaciju bolesnika o tehnikama pravilnog disanja uz osposobljavanje i osnaživanje dišnih mišića i preostalih dijelova tijela. U sklopu rehabilitacije se često pruža i nutritivna potpora, bilo da je bolesnika potrebno educirati i potaknuti na gubitak tjelesne mase ili povrat izgubljene. U Hrvatskoj je u nekim institucijama moguće pohađanje i škole nepušenja, a rad s psiholozima i psihijatrima je jedan od važnih koraka u procesu odvikavanja te savladavanja teškoća koje se javljaju kao komplikacija ili komorbiditet emfizema i KOPB-a (kao što su anksioznost ili depresija).

Medikamentozna terapija, iako ne djeluje direktno na emfizem, olakšava simptome bolesti. Koristi se nekoliko glavnih skupina lijekova bilo da djeluju na proširenje dišnih puteva (kratkodjelujući ili dugodjelujući bronhodilatatori - antikolinergici, antagonisti beta 2 adrenergičkih receptora, ksantini) ili na smanjenje upale (kortikosteroidi - inhalacijski, peroralni, parenteralni). Većina tih lijekova koja je predviđena za svakodnevnu upotrebu se inhalira preko tzv. "pumpica" te je pri tome osobito bitna pravilna tehnika inhalacije koju bi bolesnik trebao izvježbati prilikom prvog susreta s lijekom, uz povremene kontrole i provjeru inhalatorne tehnike. Jedina dostupna ciljana medikamentozna terapija je predviđena za skupinu bolesnika s manjkom alfa 1-antitripsina, koji primaju pročišćeni humani α1–antitripsin čime se usporava propadanje plućnog tkiva. Genska terapija je još u fazi ispitivanja, a jedino trajno rješenje za bolesnike s teško narušenom arhitektonikom i funkcijom pluća je transplantacija. U posebno odabranih bolesnika, postoje i bronhoskopske tehnike - ugradnja endobronhalne zavojnice i valvule, termoplastika čiji je rezultat blokada pristupa oboljelog segmenta pluća zdravom dijelu dišnog sustava, redukcija plućnog volumena (bilo bronhoskopski ili operativno) te postavljanje posebnih stentova. Dio tih tehnika je još u fazama kliničkih ispitivanja, nisu dostupne u Hrvatskoj ili su povezane s ozbiljnim nuspojavama. U slučaju pogoršanja bolesti, u obzir dolazi primjena antibiotika (u slučaju infektivnog zbivanja), lijekova koji potpomažu iskašljavanje ili sprječavaju kašalj i oksigenoterapija.

Na kraju, nezaobilazan mehanizam prevencije komplikacija je i cijepljenje protiv najvažnijih infektivnih uzročnika komplikacija prema važećim preporukama Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.