Tromboze i poremećaji grušanja krvi u COVID-19

Tromboembolijski incidenti

Venske tromboembolije (duboke venske tromboze i plućne embolije) uočene su kao važne komplikacije bolesnika hospitaliziranih zbog bolesti COVID-19, pa i uz primanje profilaktičkih lijekova. Također, opisane su i arterijske tromboze (moždani udar, srčani udar, periferna arterijska bolest) kao komplikacije kod osoba oboljelih od bolesti COVID-19. 

Osim navedenoga, kod oboljelih mogu nastati sniženi broj trombocita i drugi poremećaji grušanja krvi, koji dovode i do povećanog rizika za krvarenje i koji su povezani s lošim ishodom bolesti.

Tromboze u bolesti COVID-19

Brojne publikacije u vrhunskim medicinskim časopisima ukazuju kako je COVID-19 vrlo protrombogena bolest i kako je tromboprofilaksa neophodna kod hospitaliziranih COVID-19 bolesnika kako bi se poboljšali ishodi liječenja.

Bolesnici s COVID-19 imaju često prisutne brojne čimbenike rizika za nastanak tromboze: otežanu pokretljivost ili nepokretljivost, akutna upalna zbivanja koja dovode do pojačane grušavosti krvi, te oštećenje endotela krvnih žila samim virusom SARS-CoV-2 i višestrukim upalnim procesima. Opisane su povišene aktivnosti više čimbenika zgrušavanja krvi (faktora VIII, von Willebrandovog faktora, fibrinogena i D-dimera) kod COVID-19 bolesnika.

Hospitalizirani COVID-19 bolesnici koji imaju teži oblik bolesti, pogotovo uz dodatne rizične čimbenike (nepokretni, stari, adipozni, muški spol, bolesnici koji su ranije preboljeli trombozu, koji boluju od raka, s drugim značajnim komorbiditetima, hospitalizirani u jedinici intenzivnog liječenja) imaju i veći rizik nastanka venskih tromboza nego oni s blagim ili asimptomatskim oblikom bolesti COVID-19.

Studije koje su analizirale obducirane bolesnike preminule od bolesti COVID-19 utvrdile su mikrovaskularne tromboze, koje mogu zahvatiti pluća i druge organe COVID-19 bolesnika. Slikovne studije utvrdile su različit radiološki izgled plućnih embolija (ugrušaka u plućnoj cirkulaciji) kod COVID-19 bolesnika za razliku od plućnih embolija kod bolesnika koji nemaju COVID-19, s više periferno lokaliziranih ugrušaka u plućnoj cirkulaciji kod bolesti COVID-19.

Sniženi broj trombocita u bolesti COVID-19

Trombociti u organizmu imaju primarnu ulogu u zaustavljanju krvarenja, no također su važni i u upalnim zbivanjima. Sniženi broj trombocita (trombocitopenija) prepoznat je kao nepovoljan prognostički čimbenik kod COVID-19 bolesnika. Prema analizama studija s velikim brojem bolesnika, trombocitopenija se javlja kod oko petine hospitaliziranih COVID-19 bolesnika. Iako je najčešće blažeg stupnja, trombocitopenija kod bolesti COVID-19 povezana je s povećanim rizikom teškog oblika bolesti i smrti.

Više je mogućih razloga zašto nastane trombocitopenija kod oboljelih od COVID-19: sistemski upalni odgovor može potisnuti stvaranje trombocita u koštanoj srži, moguća je i izravna interakcija matične stanice ili megakariocita u koštanoj srži s proteinom virusa, nastala antitijela i imuni kompleksi mogu pojačati uklanjanje trombocita u cirkulaciji, pretjerana aktivacija trombocita može uzrokovati njihovo povećano uklanjanje u slezeni i jetri, a kod nekih oboljelih nastane i potrošna trombocitopenija.

Koagulopatija u bolesti COVID-19

Razvoj potrošne koagulopatije (poremećaj grušanja krvi u kojemu se troše faktori koagulacije, a zatim i trombociti) jedan je od najznačajnijih pokazatelja lošeg ishoda u COVID-19. Analiza bolesnika s COVID-19 pneumonijom pokazala je da su abnormalni koagulacijski testovi prilikom prijema u bolnicu bili povezani s većim rizikom smrti.

U potrošnoj koagulopatiji ili diseminiranoj intravaskularnoj koagulaciji istovremeno je prisutan povećani rizik i za krvarenje i za trombozu, što je povezano s visokim rizikom smrtnog ishoda oboljelih.

Smjernice za tromboprofilaksu u bolesti COVID-19

Brojna međunarodna medicinska udruženja objavila su preporuke o tromboprofilaksi bolesnika s COVID-19. Tako Međunarodno udruženje za trombozu i hemostazu (engl. ISTH) navodi da svi hospitalizirani COVID-19 bolesnici trebaju primati medikamentoznu tromboprofilaksu tzv. niskomolekularnim heparinom, osim ako imaju kontraindikacije (na primjer, aktivno krvarenje ili niske vrijednosti trombocita - manje od 25x10⁹/L). Slično navode i smjernice Američkog društva za hematologiju (engl. ASH), CHEST i ACC (engl. American College of Cardiology).

Ako bolesnik već od ranije prima antikoagulantnu terapiju zbog nekog drugog razloga, može nastaviti s postojećom kroničnom terapijom osim ako ne postane kontraindicirana zbog promjene u kliničkom statusu (na primjer, nemogućnost oralne primjene lijekova, rizik krvarenja i slično); tada se preferira promjena na niskomolekularni heparin koji se primjenjuje kao potkožna injekcija. Potvrđeni tromboembolijski incident liječi se kao provocirana tromboza.

Tromboprofilaksa nakon otpusta iz bolnice

Nedostaju kvalitetni podaci i uniformni stav o tromboprofilaksi nakon otpusta COVID-19 bolesnika iz bolnice, u čemu se razlikuju pojedine međunarodne smjernice. Svakako je nužna klinička procjena rizika od nastanka tromboze, ali i krvarenja kod svakog pojedinog bolesnika.

Smjernice ACC-a navode da se može razmotriti produžena tromboprofilaksa (do 45 dana) niskomolekularnim heparinom ili direktnim oralnim antikoagulansom nakon otpusta iz bolnice kod COVID-19 bolesnika koji imaju povišen rizik za vensku trombozu (npr. otežanu pokretljivost, aktivni rak, povišene D-dimere više od dva puta iznad normale) i nizak rizik od krvarenja.

Talijansko udruženje za trombozu i hemostazu preporuča tromboprofilaksu tijekom hospitalizacije zbog COVID-19 i tijekom dodatnih 7-10 dana nakon otpusta iz bolnice. Smjernice ISTH-a navode da se treba razmotriti produžena tromboprofilaksa niskomolekularnim heparinom ili direktnim oralnim antikoagulansom 14-30 dana nakon otpusta iz bolnice za one bolesnike s visokim rizikom za nastanak venske tromboze, uvijek balansirajući s rizikom za nastanak krvarenja.

Postoje i drukčiji stavovi, poput smjernica ASH i CHEST, koje za sada ne preporučaju produženu tromboprofilaksu nakon otpusta iz bolnice ako nema drugih indikacija za tromboprofilaksu, jer još nisu jasne stope tromboza i krvarenja kod COVID-19 bolesnika nakon otpusta iz bolnice.

Još je nesigurnija potreba tromboprofilakse kod bolesnika u samoizolaciji zbog blažeg oblika COVID-19 koji ne zahtijevaju hospitalizaciju, a koji imaju druge značajne komorbiditete, ili kod osoba bez COVID-19 koji su slabije aktivni zbog propisane samoizolacije uz neke druge komorbiditete.

Međunarodne smjernice koje se osvrću na takve situacije navode da je takvim COVID-19 bolesnicima potrebno savjetovati da budu aktivni u kući, a da se medikamentna tromboprofilaksa treba razmotriti kod onih s najvišim rizikom za trombozu, poput osoba s ograničenom pokretljivošću, aktivnim rakom ili prethodno preboljelom venskom trombozom.

Zaključak

Današnje razumijevanje bolesti COVID-19 ukazuje da je riječ o vrlo protrombogenoj bolesti. Razvoj koagulopatije i trombocitopenije pokazatelji su lošeg ishoda oboljelih od COVID-19. Postoje brojne međunarodne smjernice najuglednijih stručnih društava za tromboprofilaksu i antikoagulantno liječenje u bolesti COVID-19, koje se redovito dopunjuju stjecanjem novih spoznaja o toj bolesti.