Razlika između migrene i tenzijske glavobolje

Vrste glavobolja i rasprostranjenost bolesti

U svakodnevnom radu liječnici se učestalo susreću s pacijentima koji boluju od glavobolje. Na prvom mjestu je bitno prepoznati radi li se o primarnoj glavobolji, koja je poremećaj sam za sebe ili se radi o sekundarnoj glavobolji, koja se razvija kao posljedica nekog drugog poremećaja. Od primarnih glavobolja najučestalije su migrena i tenzijska glavobolja.

Migrena je glavobolja s visokom prevalencijom te značajnim socio-ekonomskim utjecajem. Od migrene boluje 15 posto odrasle populacije, a prevalencija je najveća između 25 i 55 godine života. Godišnji troškovi migrene iznose oko 27 milijardi dolara u SAD-u.

Tenzijska glavobolja je neurološki poremećaj s najvećom prevalencijom u svijetu. Iako tenzijska glavobolja ima veću prevalenciju u žena naspram muškaraca (1.2:1), to je značajno niže nego kod migrene (3:1). Troškovi liječenja tenzijske glavobolje, prema Eurolight studiji su godišnje iznosili 21 milijardu eura.

Patofiziologija migrene i tenzijske glavobolje

Patofiziološki mehanizma migrene je najverojatnije rezultat disfunkcije procesuiranja osjeta i disregulacije homeostatskih mehanizma, u kojem važnu ulogu ima CGRP (calcitonin gene related peptide). CGRP je u principu neuropeptid s multiplim fiziološkim funkcijama u središnjem živčanom sustavu. U migreni ima glavnu ulogu putem vazodilatacije, neurogene upale i aktivacije meningealnih nociceptora. Pojačava sinaptički prijenos putem glutamata te doprinosi perifernoj i centralnoj senzitizaciji. Migrena je često genetski određena, a dokaz tome je i povećana učestalost migrene u pojedinim obiteljima.

Patofiziološki mehanizmi tenzijske glavobolje uključuju genetske čimbenike, periferne mehanizme (miofascijalni mehanizmi) i centralne mehanizme (mehanizmi kronifikacije koji uključuju centralnu senzitizaciju i promijenjenu descendentnu modulaciju boli). Genetski čimbenici za tenzijsku glavobolju variraju ovisno je li konkomitantno prisutna i migrena. Pacijent s tenzijskom glavoboljom imaju nasljednost 19 posto ukoliko je prisutna i migrena. Uloga CGRP-a kod tenzijske glavobolje nije dovoljno jasna. Kod tenzijske glavobolje, studije su pokazale normalne razine CGRP-a plazmi i cerebrospinalnom likvoru.

Klinička slika migrene i tenzijske glavobolje

Migrena je ponavljajuća glavobolja, koja se javlja u napadajima trajanja od 4 do 72 sata. Tipične karakteristike su lokalizacija boli na jednoj strani glave, pulzirajući karakter, umjeren do jak intenzitet, pogoršanje boli rutinskom fizičkom aktivnošću te prisutnost mučnine i/ili fotofobije (osjetljivost na svjetlo) i fonofobije (osjetljivost na buku). Obično je epizodičnog karaktera. Manje često je migrena kroničnog karaktera, koja se definira kao pojava glavobolje 15 ili više dana u mjesecu, više od 3 mjeseca, od kojih barem 8 dana u mjesecu glavobolja ima karakteristike migrene.

Tenzijsku glavobolju karakterizira ponavljajući napadaji glavobolje koji su blagog do umjerenog intenziteta, najčešće obostrane lokalizacije i bez pogoršanja na fizičku aktivnost. Glavobolju ne prate dodatni simptomi poput fotofobije, fonofobije i mučnine. Trajanje bolesti je između 30 minuta i 24 sata. Kod kronične tenzijske glavobolje, bol je učestala, jača te oboljeli najčešće traže liječničku pomoć

Dijagnoza migrene i tenzijske glavobolje

Dijagnoza migrene i tenzijske glavobolje se postavlja na temelju kliničkih kriterija trećeg izdanja Međunarodne klasifikacije glavobolja (MKG-3).

Prema MKG-3 migrena se dijeli na dva osnovna tipa:

1. Migrena bez aure, koja predstavlja klinički sindrom karakteriziran glavoboljom sa specifičnim obilježjima i pridruženim simptomima.
2. Migrena s aurom, koja je karakterizirana prolaznim, žarišnim neurološkim simptomima, koji obično prethode, ali ponekad i prate glavobolju.

Prema MKG-3 tenzijska glavobolja se može podijeliti na tri podtipa, ovisno o učestalosti glavobolje:

1. Rijetka epizodična tenzijska glavobolja – glavobolja koja se javlja <1 dan/mj. ili <12dana/god.
2. Česta epizodična tenzijska glavobolja – glavobolja koja se javlja 1-14 d/mj. ili ≥12dana/god. i <180 dana/god.
3. Kronična tenzijska glavobolja – glavobolja koja se javlja ≥15 d/mj. ili ≥180 dana/god.

MKG-3 dodatno dijeli tenzijsku glavobolju ovisno je li udružena ili nije s perikranijalnom osjetljivošću. 

Dijagnoza obje vrste glavobolje se temelji na anamnezi i isključenju drugih poremećaja. Dijagnostički dnevnik glavobolje je najbolji dostupan alat za postavljanje dijagnoze i razlikovanje ove dvije glavobolje, ali i za razlikovanje od glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova.

Fizikalni pregled je potrebno učiniti kod svih pacijenata, a uključuje pregled fundusa oka, opći i neurološki pregled. Kod obje vrste glavobolje nalaz fizikalnog pregleda je uredan.

Dodatne pretrage, poput neuroslikovnih radioloških metoda (MSCT mozga, MR mozga i angiografija), laboratorijskih pretraga krvi, analize cerebrospinalnog likvora i polisomnografije, potrebne su ukoliko prema anamnezi i pregledu sumnjamo na sekundarni uzrok glavobolje.

Liječenje migrene i tenzijske glavobolje

Pravilno liječenje migrene počinje edukacijom pacijenta o samoj bolesti i svrsi liječenja. Dodatno je važno identificirati rizične čimbenike i izbjegavati ih ukoliko je moguće. Farmakoterapija migrene uključuje akutno i profilaktičko liječenje. Akutna terapija se uzima tijekom napadaja migrene s ciljem da brzo smanji trajanje i težinu simptoma. Preventivnu terapiju najčešće treba uzimati svakodnevno s ciljem redukcije učestalosti/trajanja/težine migrene. Obzirom da veliku većinu pacijenata s migrenom čine žene, izuzetno ih je bitno educirati o utjecaju hormona na migrenu i utjecaju hormonske terapije.

Liječenje tenzijske glavobolje valja promatrati kroz biopsihološki okvir. Rijetka tenzijska glavobolja se može liječiti samo akutnom terapijom i promjenom životnog stila, ali česta i kronična tenzijska glavobolja mogu zahtijevati profilaktičku farmakoterapiju i/ili bihevioralne intervencije. S obzirom da su preporuke liječenja za tenzijsku glavobolju, za razliku od migrene, manje temeljene na dokazima, iskustvo iz kliničke prakse liječnika ima veliku ulogu u donošenju odluke o načinu liječenja tenzijske glavobolje.

Akutno liječenje

U akutnoj terapiji migrene se koriste jednostavni analgetici, specifični analgetici za migrenu (triptani i ergoti) i dodatna terapija za pridružene simptome (antiemetici). Prvi korak u akutnom liječenju je liječenje neopioidnim analgeticima te dodavanje antiemetika kada je potrebno, uz izbjegavanje opioida i barbiturata. Drugi korak čini specifična terapija migrene triptanima koji mogu uzrokovati vazokonstrikciju te su kontraindicirani kod vaskularnih bolesti.

U liječenju akutnog napadaja tenzijske glavobolje koriste se jednostavni anlagetici i kombinacija analgetika. U kombiniranim analgeticima kofein povisuje antinociceptivni učinak analgetika povećavajući njihovu gastričnu apsorpciju. Među lijekove koje je potrebno izbjegavati i koji povećavaju rizik glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova kod tenzijske glavobolje spadaju opioidi. Nadalje, triptani nisu učinkoviti u liječenju tenzijske glavobolje.

Profilaktičko liječenje

U nespecifično profilaktičkom liječenje migrene koriste se lijekovi iz skupine beta blokatora, blokatora kalcijevih kanala, antidepresiva, antiepileptika i antihipertenziva. Nedostatak navedenih skupina lijekova je često nedostatna učinkovitost, odgoda djelovanja nakon početka uzimanja, loša tolerabilnost i nuspojave. U većine pacijenata, ako je migrena dobro kontrolirana kroz šest mjeseci, potrebno je postupno smanjiti i ukinuti prevenciju.

Monoklonska protutijela na peptid povezan s CGRP-om predstavljaju najnoviji oblik preventivnog liječenja migrene. U Hrvatskoj su odobreni za profilaktičko liječenje migrene u odraslih osoba koje imaju migrenu najmanje četiri dana mjesečno, po preporuci specijalista neurologa.

Profilaktičko liječenje se preporuča kod česte epizodične i kronične tenzijske glavobolje. Odluka trajanja profilaktičke terapije predstavlja izazov. U slučaju izvrsnog odgovora preporuča se trajanje liječenja 3-6 mjeseci. Lijekovi koji se koriste u profilaksi su iz skupine antidepresiva.

Zaključak

Migrena i tenzijska glavobolja su visoko prevalentne neurološke bolesti, učestalije u žena s velikim socio-ekonomskim utjecajem, od kojih migrena uzrokuje veću onesposobljenost te pacijenti češće traže liječničku pomoć. Zajednički patofiziološki mehanizmi uključuju perifernu i centralnu senzitizaciju, uz znatno veći utjecaj CGRP-a u nastanku migrene. Korištenjem MKG-3 razlikuju se kliničke karakteristike ove dvije glavobolje te uz uredan fizikalni pregled, ne zahtjevaju dodatnu dijagnostičku obradu. U zaključku, razlikovanje ove dvije vrste glavobolje izuzetno je bitno radi različitog pristupa akutnom i profilaktičkom liječenju.