Citomegalovirusna infekcija kod djece

Citomegalovirus virus specifičan za čovjeka

Citomegalovirus (CMV) je jedan od učestalih uzročnika infekcija kod ljudi, pa je tako u razvijenim zemljama čak 50% mlađih odraslih osoba zaraženo ovim virusom. Radi se o članu obitelji herpesvirusa s najvećim genomom koji se umnaža isključivo u stanicama čovjeka. Citomegalovirus ima sposobnost uspostavljanja latentne infekcije u mononuklearnim limfocitima, stromi koštane srži, ali i drugim stanicama ljudskog organizma. Posebno je važan kao oportunistički patogen u pacijenata s oslabjelim imunosnim sustavom.

Do prijenosa infekcije dolazi uslijed kontakta s inficiranim tjelesnim izlučevinama, a zaraza je u novorođenačkom periodu česta.Većina tih infekcija javlja se kod novorođenčadi imunih majki, stoga se kod poroda ne mogu zamijetiti nikakvi simptomi. Ipak, kasnije na vidjelo dolaze posljedice poput gluhoće i drugih mogućih kasnih manifestacija.Do kongenitalne infekcije dolazi preko posteljice, a perinatalno se dijete može zaraziti aspiracijom cervikovaginalnog sekreta te nerijetko preko dojenja.

Djeca koja se ne zaraze kongenitalnim putem ili perinatalno uglavnom se virusom zaraze u vrtiću. Neka istraživanja tako pokazuju da rasprostranjenost citomegalovirusne infekcije u djece mlađe od 2 godine koja odlaze u vrtić doseže čak 80%. Djeca se u tom okruženju mogu inficirati preko sline, urina ili ručnika, nakon čega isti taj infekt mogu prenijeti roditeljima (ako još nisu preboljeli infekciju) te tako zatvoriti začarani krug.

Klinička slika

Vjerojatnost prijenosa virusa i posljedična klinička slika ponajviše ovise o imunološkom statusu majke. Ako se majka prvi put zarazi tijekom trudnoće, u 40% slučajeva dolazi do prijenosa infekcije na plod, a 65% takve novorođenčadi ima simptome odmah po rođenju. U slučaju da je majka već preboljela infekciju,ali se ponovno zarazi tijekom trudnoće, rizik prijenosa na plod značajno je manji (oko 1%), a većina djece kod poroda izgleda potpuno normalno (premda kasnije može doći do razvoja gluhoće).

Kod kongenitalne infekcije (dakle u slučaju prethodno neimune majke) simptomi vidljivi odmah po rođenju mogu biti mikrocefalija, atrofija mozga, korioretinitis, senzoneurinalni gubitak sluha, povećanje jetre i slezene, hematološki poremećaji, osip i krvarenja, a u rijetkim slučajevima i smrt novorođenčeta. Kad se radi o reinfekciji majke, većina djece se po rođenju doima klinički zdravom, premda su pod povećanim rizikom od naknadne pojave određenih tegoba. Najčešće se radi o gubitku sluha kod 15% tako rođene djece (rutinskim testovima sluha takva se gluhoća uglavnom ne otkrije jer se može razvijati mjesecima, pa i godinama nakon rođenja) te zaostajanju u razvoju.

Za razliku od ova dva slučaja, primarna infekcija djece nakon poroda uglavnom je bez ikakvih simptoma, premda u rijetkim slučajevima može doći do limfadenopatije, hepatitisa i pneumonitisa. Citomegalovirusna mononukleoza nalik na infekcioznu mononukleozu uzrokovanu Epstein-Barrovim virusom (EBV) se u principu isključivo javlja kod tinejdžera i mlađih odraslih osoba. Bitno je napomenuti kako velika većina zaraženih osobna nema nikakvih simptoma, ali u njihovoj krvi ostaju protutijela kao serološki dokaz preboljele infekcije.

Dokaz infekcije i serologija

U postavljanju dijagnoze najvažnija nam je kultivacija virusa u staničnoj liniji diploidnih fibroblasta, što je metoda pogodna za sve uzorke. Izolacija virusa iz urina novorođenčeta tijekom prvog tjedna života najbolji je dokaz kongenitalne citomegalovirusne bolesti. Ipak, zbog dugog trajanja inkubacije koja u ovom modelu doseže čak 6 tjedana, sve se češće pribjegava imunološkom bojanju monoklonskim protutijelima, a za konačnu dijagnozu preporuča se dokazati uzročnika lančanom reakcijom polimeraze (PCR).

Određivanje IgM protutijela kako bi se postavila dijagnoza kongenitalne citomegalovirusne infekcije je nespecifično zbog učestalih lažno-pozitivnih ili lažno-negativnih nalaza. U slučaju pozitivnog titra IgM protutijela, za serološku potvrdu primarne citomegalovirusne infekcije koristi se anti-CMV IgG avidnost (avidnost označava jačinu kojom se IgG protutijela vežu za antigen, tj. virus). Interpretacija nalaza avidnosti je sljedeća: AI < 40% predstavlja nisku avidnost koja označava primarnu citomegalovirusnu infekciju, AI 40-60% znači umjerenu avidnost, dok AI > 60% predstavlja visoku avidnost koja označava preboljelu citomegalovirusnu infekciju.

Liječenje i prevencija

Liječenje se temelji na dobroj prehrani, suportivnoj njezi (primjerice, ako dođe do razvoja bolesti pluća ili jetre), a u određenim slučajevima i antiviralnoj terapiji. Od antivirusnih lijekova najčešće se koriste analozi nukleozida kao što su ganciklovir, valganciklovir i cidofovir. Kod virusa koji su razvili rezistenciju na navedene lijekove može se koristiti i derivat fosfonske kiseline - foskarnet. Imunoglobulini se koriste kao pasivna imunizacija za prevenciju simptomatske citomegalovirusne bolesti.

Pod najvećim rizikom od infekcije su seronegativne žene koje su redovito u bliskom kontaktu s velikim brojem djece, kao što su djelatnice u vrtiću. Ponašanja koja se dovode u vezu s prijenosom infekcije (poput ljubljenja i dijeljenja pribora za jelo) se moraju izbjegavati, a temeljito pranje ruku nakon mijenjanja pelena predstavlja ključni korak u prevenciji infekcije ovim virusom. Kontakt s urinom ili slinom posebno je rizičan zbog prisutnosti velike količine citomegalovirusa u tim sekretima.

Zaključak

Učinkovita kontrola citomegalovirusne infekcije, a posebice razornih učinaka kongenitalne bolesti, naposljetku najviše ovise o pronalasku cjepiva. Glavnu ciljnu skupinu za vakcinaciju predstavljaju mlade žene koje planiraju trudnoću, no do pronalaska istog temelj prevencije mora biti edukacija o načinu prijenosa i izbjegavanju ove infekcije. Citomegalovirusna bolest nerijetko zahtjeva multidisciplinarni pristup, a kod novorođenčadi i djece glavnu riječ bi trebali voditi ginekolozi porodničari, pedijatri i specijalisti infektolozi.