Astmatski napadaj u djece - simptomi i liječenje

Zbog čega se javlja astma?

U astmi dolazi do kronične upale u dišnim putovima zbog čega oni postaju pretjerano osjetljivi (ili hiperreaktivni). Dišni putovi takvih promijenjenih karakteristika se u kontaktu s okidačima suze (nastane bronhoopstrukcija) zbog kontrakcije glatkih mišića bronha, otoka sluznice bronha i pojačanog stvaranja sluzi, što sve dovodi do smanjenog protoka zraka i simptoma otežanog disanja.

Djeca koja boluju od astme imaju periode akutnog/subakutnog pogoršanja simptoma i opstrukcije dišnih putova koje nazivamo napadajima ili egzacerbacijama astme. Djeca koja boluju od astme i njihovi roditelji trebaju biti educirani u prepoznavanju simptoma akutnog pogoršanja te imati pisani plan (engl. asthma management plan) liječenja egzacerbacija (ili pogoršanja) astme kako bi što prije započeli adekvatno liječenje i na vrijeme se javili svom liječniku.

Simptomi akutnog napadaja astme

Prvi simptomi akutnog pogoršanja astme mogu biti noćni kašalj, osjećaj otežanog disanja i nedostatka zraka. Navedeno se posebno javlja nakon fizičkog napora te niže vrijednosti vršnog ekspiratornog protoka zraka (PEF, od engl. peak expiratory flow) mjerene peak flow metrom. U intenziviranju napadaja javlja se ubrzano i plitko disanje, sipnja (zviždanje) u izdisaju, perzistentni kašalj, bolesnik govori isprekidano ili ne može govoriti, osjeća se konfuzno ili agitirano te ima osjećaj lakšeg disanja u sjedećem položaju.

Klasifikacija napadaja astme

Napadaj astme može biti blag ali i životno ugrožavajući. Simptomi mogu biti potaknuti promjenama kvalitete zraka, virusnim respiratornim infekcijama, izlaganjem alergenu (grinje, peludi, dlaka životinja) ili iritansima (duhanski dim, intenzivni mirisi) te tjelesnim naporom. Povećani rizik za smrtni ishod u akutnom napadaju astme imaju bolesnici koji su unazad godinu dana zbog teškog napadaja astme bili hospitalizirani, tijekom bolničkog liječenja mehanički ventilirani, oni koji neredovito uzimaju protuupalnu terapiju ili uz astmu imaju dokazanu alergiju na hranu.

Prema smjernicama pulmoloških društava, napadaj astme se prema određenim parametrima (kao što su frekvencija disanja, puls, saturacija kisika, mentalni status, mogućnost normalnog govora i vršni ekspiratorni protok zraka) klasificira kao blagi, teški i životno ugrožavajući. Pogoršanje se može razviti u periodu od nekoliko dana, ali i nastupiti vrlo naglo, u roku od svega nekoliko sati. Teški napadaji astme mogu se javiti i u djece koja su inače dobro kontrolirana. 

Liječenje akutnog napadaja astme

Prema smjernicama, liječenje akutnog napadaja astme treba započeti primjenom bronhodilatatora salbutamola preko zračne komorice, u dozi 2-4 potiska (do 10 potisaka) svakih 20 minuta u prvom satu. Ukoliko nije uslijedilo poboljšanje, tada u terapiju treba uvesti peroralni (prednizon) ili parenteralni kortikosteroid (metilprednizolon) u dozi 2 mg/kg/dan. Maksimalna doza za djecu do dvije godine je 20mg/dan, djecu 3-5 godina 30 mg, djecu 6-11 godina 40mg/dan, dok se kod adolescenata preporučuje doza do 50 mg/dan.

U slučaju neadekvatnog odgovora na salbutamol može se uvesti i drugi bronhodilatator, iptratropijev bromid preko zračne komorice, a kod teže bronhoopstrukcije preporučuje se primjena oba bronhodilatatora (salbutamola i ipratropijev bromida) preko raspršivača (nebulizatora) uz primjenu kisika. Ukoliko je nakon prvog sata uslijedilo poboljšanje, nastavlja se s primjenom bronhodilatatora po potrebi, najčešće u dozi 2-4 potiska četiri puta dnevno. Ako se radi o teškoj bronhoopstrukciji, u prvom satu se može dati i viša doza salbutamol inhalera (4-6 potisaka svakih 20 minuta).

Važne napomene u terapijskom pristupu

Visoke doze salbutamola treba primjenjivati oprezno kod predškolske djece, a u bolesnika koji uzimaju vrlo visoke doze potrebno je kontrolirati kalij. Kod svakog bolesnika koji pokazuje znakove dispneje uz nižu saturaciju kisika potrebno je primijeniti kisik, u slučaju teške bronhoopstrukcije preko maske s rezervoarom u protoku barem 10 litara po minuti. Uz primjenu kisika potrebno je održavati saturaciju kisika između 94 i 98 posto.

U slučaju vrlo teške egzacerbacije koja neadekvatno reagira na primjenu bronhodilatatora i kortikosteroida, sljedeći korak je primjena aminofilina i magnezij sulfata parenteralno uz intenzivan nadzor bolesnika u jedinici intenzivnog liječenja. Aminofilin je lijek koji ima uski terapijski indeks zbog čega se daje polagano u infuziji kroz 20 minuta (u dozi 5 mg/kg) uz istovremeni nadzor EKG-a.  Magnezij sulfat se može dati djeci starijoj od 5 godina u dozi 40-50 mg/kg (maksimalna doza 2 grama) u sporoj infuziji (20-60 minuta).

Indikacije za prijem bolesnika u bolnicu

Indikacije za prijem bolesnika u bolnicu su potreba za kisikom, znakovi dehidracije ili loše opće stanje djeteta, neadekvatan odgovor na prethodno ambulantno liječenje i prethodne teške egzacerbacije astme. Bolesnika s težom egzacerbacijom astme potrebno je intenzivno monitorirati, pratiti saturaciju kisika pulsnim oksimetrom, frekvenciju disanja i puls, acidobazni status (ABS) te unos tekućine.