Arterijska hipertenzija

Epidemiologija

Procjenjuje se da je 2015. čak 1.13 milijardi stanovnika bolovalo od hipertenzije, a smatra se da će do 2025. trećina svjetskog stanovništva bolovati od arterijske hipertenzije, dijelom zbog starenja stanovništva, ali i značajnog porasta debljine u svjetskim razmjerima. Visoka učestalost bolesnika s arterijskom hipertenzijom proteže se diljem svijeta, neovisno o stupnju razvijenosti pojedinih zemalja.

Kardiovaskularni rizik i arterijska hipertenzija

Arterijska hipertenzija je glavni nezavisni čimbenik rizika za kardiovaskularni pobol i smrtnost. Pod pojmom kardiovaskularna bolest podrazumijevamo bolesti srca i krvnih žila, u većini uzrokovanih aterosklerozom, a obuhvaća: koronarnu bolest (npr. srčani udar), cerebrovaskularnu bolest (npr. moždani udar) i perifernu arterijsku boleste te je vodeći uzrok smrtnosti i invaliditeta u svijetu. Stalan pojačani pritisak na stijenke arterija u arterijskoj hipertenziji slabi stijenke i čini ih podložnima aterosklerotskom oštećenju. Arterijska hipertenzija se naziva i „tihom ubojicom“ jer, ako se ne dijagnosticira i ne liječi, dovodi do oštećenja ciljnih organa - krvnih žila, srca, mozga i bubrega. Unatoč dostupnosti terapije, kontrola liječenih hipertoničara je nezadovoljavajuća. Manje od 50% liječenih bolesnika ima reguliran tlak ispod 140/90 mmHg. Poznato je kako liječenje može dovesti do oporavka određenih oštećenja ciljnih organa ili se njihovo napredovanje može usporiti.

Mjerenje i klsifikacija arterijskog tlaka

Mjerenje arterijskoga tlaka temeljna je pretraga u postavljanju dijagnoze i stratifikaciji bolesnika s arterijskom hipertenzijom, a ključno je pri donošenju odluke o početku i načinu liječenja te praćenju bolesnika, stoga je bitno pravilno izmjeriti arterijski tlak.

S obzirom na izmjerene vrijednosti arterijskog tlaka u ordinaciji, arterijski tlak se klasificira kao optimalan (<120 mmHg sistolički i <80 mmHg dijastolički), normalan (120-129 mmHg sistolički i 80-84 mmHg dijastolički), visoko-normalan (130-139 mmHg sistolički i/ili 85-89 mmHg dijastolički), 1. stupanj hipertenzije (140-159 mmHg sistolički i/ili 90-99 mmHg dijastolički), 2. stupanj hipertenzije (160-179 mmHg sistolički i/ili 100-109 mmHg dijastolički), 3. stupanj hipertenzije (≥180 mmHg sistolički i/ili ≥110 mmHg dijastolički), te izolirana sistolička hipertenzija  (≥140 mmHg sistolički i <90 mmHg dijastolički).

Pravilno mjerenje tlaka obavlja se nakon 5 minuta sjedenja s poduprtim leđima i rukom koja je u razini srca. Početno mjerenje treba provesti na obje ruke te ako postoji značajna razlika u izmjerenim vrijednostima tlaka, preporučuje se naredna mjerenja provoditi na ruci na kojoj su izmjerene više vrijednosti. Značajna razlika tlaka je iznad 20 mmHg sistoličkog i 10 mmHg dijastoličkog tlaka te je tada potrebno bolesnika uputiti na daljnju obradu.

Najčešći uzroci pogrešno dobivenoga rezultata mjerenja arterijskoga tlaka jesu:

1. nepreciznosti prije mjerenja (neposredan obrok, konzumacija alkohola i kave, pun mokraćni mjehur, izlaganje hladnoći, umor nakon tjelesnog napora) 
2. neodgovarajući izbor tlakomjera (nevalidiran i nekalibriran uređaj)
3. položaj bolesnika (stojeći ili ležeći umjesto sjedeći položaj, prekrižene noge, nepoduprta leđa, nepoduprta ruka, ruka položena ispod razine srca)
4. položaj uređaja na bolesniku (paretična ruka, ruka s arterijskovenskom fistulom, premala ili prevelika orukvica, orukvica omotana preko odjeće)
5. tijekom mjerenja (učinak bijelog ogrtača, razgovor za vrijeme mjerenja, uporaba zvona, a ne dijafragme stetoskopa, pretjeran pritisak stetoskopom, brzo ispuštanje zraka iz orukvice, poremećaji sluha mjeritelja, kratko razdoblje između mjerenja)
6. tumačenje rezultata mjerenja (pouzdavanje u samo jedno mjerenje, varijabilnost između ruku, zaokruživanje vrijednosti).

Osim abulantnog mjerenja arterijskog tlaka, koriste se i kućno mjerenje arterijskog tlaka samomjeračima (MATS) i kontinuirano mjerenje arterijskog tlaka (KMAT).

Za kućno mjerenje arterijskog tlaka vrijede ista pravila kao i kod ordinacijskoga mjerenja te se ne podržava uporaba tlakomjera za zapešće ili mjerenje na prstu. Potrebno je mjeriti krvni tlak 6-7 dana zaredom s dva mjerenja ujutro i dva mjerenja na večer te treba izbjegavati cigarete i kofein 30 minuta prije mjerenja krvnog tlaka. Trebalo bi izračunati srednju vrijednost krvnog tlaka, a definicija hipertenzije za kućno mjerenje je ≥135/85 mmHg.

U upotrebi je i 24-satno mjerenje arterijskog tlaka (KMAT) uređajem koji mjeri arterijski tlak svakih 15–20 minuta tijekom dana i svakih 30 minuta tijekom noći.Tijekom 24-satnog snimanja bolesnik obavlja svoje uobičajene dnevne aktivnosti, no s obzirom na oscilometrijsku metodu, trebalo bi izbjegavati naporne aktivnosti i držanje teških predmeta u ruci na kojoj se mjeri arterijski tlak te opustiti i ispružiti ruku u trenutku mjerenja. Zbog oscilometrijske tehnike, mjerenja neće biti točna za vrijeme vožnje automobilom ili tramvajem,uslijed tremora, aritmija ili oslabljenoga pulsa. Radi što bolje interpretacije podataka, za vrijeme 24-satnog mjerenja potrebno je voditi dnevnik aktivnosti te navesti trajanje i kvalitetu sna. Granične vrijednosti za definiciju hipertenzije kod KMAT-a su iznad ≥130/80 mmHg tijekom 24 sata, ≥135/85 mmHg za prosjek tijekom dana i ≥120/70 mmHg za prosjek tijekom noći.

Maskirana hipertenzija i hiperenzija bijelog ogrtača -"sindrom bijele kute"

Maskirana hipertenzija predstavlja klinički entitet kod kojeg se kod pacijenata povišene vrijednosti arterijskog tlaka bilježe kod kuće, dok se u ordinaciji mjere normotenzivne vrijednosti. Maskirana se hipertenzija povezuje s povišenim rizikom za nastanak oštećenja ciljnih organa u hipertenziji te se svakako preporučuje promjene životnih navika i redovito praćenje, a samo farmakološko liječenje još nije u potpunosti definirano pa su potrebna daljnja istraživanja.

Hipertenzija bijelog ogrtača predstavlja klinički entitet kod kojega se povišene vrijednosti arterijskog tlaka bilježe u ordinaciji, a normotenzivne prilikom KMAT-a i MATS-a. Također je povezana s povišenim kardiovaskularnim rizikom. Kao terapijska mjera, preporučuje se promjena životnih navika, zatim češće praćenje, a farmakološko liječenje nije do kraja razjašnjeno.

Obrada bolesnika

U obradi bolesnika s arterijskom hipertenzijom potrebno je: uzeti detaljnu obiteljsku i osobnu anamnezu, učiniti fizikalni pregled, procijeniti sveukupni kardiovaskularni rizik i oštećenje ciljnih organa (srce, krvne žile, mozak, bubreg, oči), te prema potrebi, uraditi probir na sekundarnu hipertenziju.

U obradi hipertenzije svakako bi trebalo učiniti EKG i laboratorijske nalaze (KKS, glukoza, lipidogram, elektroliti, kreatinin, urea, jetrene enzime te urin). Daljnju obradu bi trebalo planirati ovisno o učinjenim nalazima, anamnezi te kliničkom statusu (UZV srca, ergometrija, UZV abdomena, itd.)

Liječenje arterijske hipertenzije

Liječenje arterijske hipertenzije može biti nefarmakološko (promjena životnih navika) i farmakološko. Terapijski cilj je sniženje arterijskog tlaka <140/90 mmHg, a kod onih koji dobro podnose terapiju, nastoji se arterijski tlak smanjiti i na < 130/80 mmHg, s time da vrijednosti sistoličkog tlaka <120 mmHg nisu poželjne. Kod pacijenata iznad 65 godina se preporučuje sistolički tlak održavati između 130 i 140 mmHg.

Promjena životnih navika podrazumijeva:

1. smanjenje unosa soli na manje od 5 g dnevno (prosječno u Hrvatskoj je dnevni unos soli 11.3 g)
2. ograničenje unosa alkoholnih pića, tjedna preporuka je manje od 14 jedinica za muškarce i 8 jedinica za žene (jedna jedinica je 125 ml vina, 250 ml piva), izbjegavanje pijančevanja
3. povećana konzumacija povrća, svježeg voća, ribe, orašastih plodova, nezasićenih masnih kiselina (maslinovo ulje) te smanjena konzumacija crvenog mesa i zasićenih masnih kiselina (po uzoru na mediteransku dijetu)
4. smanjenje tjelesne težine, izbjegavanje debljine i indeksa tjelesne mase (BMI) iznad 30 te opsega struka iznad 102 cm u muškaraca i 88 cm u žena; idealno bi bilo održavanje BMI-a 20 - 25 kg/m2, te smanjenje opsega struka <94 cm za muškarce i <80 cm za žene
5. redovita tjelesna aktivnost (30 minuta umjerene aerobne aktivnosti 5 - 7 puta tjedno)
6. prestanak pušenja.

U farmakološkom liječenju postoji 5 glavnih klasa antihipertenzivnih lijekova i to su: inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori), antagonisti angiotenzinskih receptora (ARB), diuretici, blokatori kalcijskih kanala i beta blokatori.

Prema najnovijim europskim smjernicama farmakološku terapiju treba započeti kod bolesnika s drugim i trećim stupnjem hipertenzije te kod onih s prvim stupnjem ukoliko postoji oštećenje ciljnih organa ili visoki kardiovaskularni rizik.

Preporučuje se započeti terapiju kombinacijom dvaju lijekova i to s jednom tabletom koja sadrži dva lijeka. Iznimku čine stariji bolesnici i oni s prvim stupnjem hipertenzije i niskim rizikom kod kojih se terapija započinje jednim lijekom. Najpoželjnije kombinacije jesu ACE inhibitori ili ARB-i u kombinaciji s blokatorima kalcijskih kanala ili diureticima.

Ako nije postignuta zadovoljavajuća kontrola arterijskog tlaka, preporuča se dodati i treći lijek (tipično kombinacija ACE inhibitora ili ARB-a, diuretika i blokatora kalcijskih kanala). Kod rezistentne hipertenzije se spomenutoj trojnoj terapiji dodaje i spironolakton ili ako ga se ne tolerira dodaje se beta ili alfa blokator.

Ukoliko postoji indikacija za uzimanjem beta blokatora (koronarna bolest, popuštanje srca, potreba za antiaritmijskom terapijom), preporuča se početna kombinacija beta blokatora s nekim drugim iz skupine glavnih antihipertenziva. Kombinacija ACE inhibitora i ARB-a nije preporučljiva.

Rezistentna i sekundarna hipertenzija

Rezistentna hipertenzija odnosi se na nemogućnost odgovarajuće kontrole arterijskog tlaka (snižavanje <140/90 mmHg) s najmanje tri klase antihipertenziva (tipično uključuje diuretik, ACE-inhibitor te blokator kalcijskih kanala), a neodgovarajuće vrijednosti arterijskog tlaka su dokumentirane MATS-om ili KMAT-om.

Sekundarna hipertenzija se odnosi na onu hipertenziju kod koje postoji specifičan uzrok koji se može liječiti, a probir na sekundarnu hipertenziju se vrši kod posebnih skupina bolesnika (npr. mlađi od 40 godina, akutna pogoršanja inače normotenzivnih bolesnika, 3. stupanj hipertenzije, sumnja na opstruktivnu apneju u spavanju, na feokromocitom ili endokrinološke uzroke, itd). Sekundarnu hipertenziju mogu uzrokovati i neki lijekovi, primjerice nesteroidni antireumatici ili kortikosteroidi.